黃佳誠, 巫春蘭, 常珍, 呂倩書, 陳秋月, 陳煒
中山市人民醫(yī)院口腔科(廣東中山 528400)
牙列缺失是一種由于齲病、牙周病等引起的全口牙齒缺失的口腔疾病,隨著牙齒的喪失,牙槽骨進(jìn)行性吸收,牙槽嵴低平,尤其是下頜,修復(fù)治療難度較大[1]。目前常見的治療方法包括全口種植義齒和傳統(tǒng)的總義齒。種植義齒的固位和穩(wěn)定良好,即使是種植體支持的覆蓋義齒,其長期生活質(zhì)量及滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)的全口義齒[2]。但是對于不能耐受種植手術(shù)或無法承受治療費用[3]的部分患者而言,傳統(tǒng)的總義齒仍然是最佳的選擇[4]。近年來,學(xué)者提出“吸附性義齒”的概念:通過移動性的黏膜有效地封閉義齒基托的整個邊緣,以便在吞咽和咀嚼時建立臨時性的負(fù)壓,阻止義齒在說話時上浮,增強義齒在功能運動時的固位和穩(wěn)定[5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn),即使制作精良的全口義齒,其固位和穩(wěn)定都有所欠缺。然而通過戴牙時的義齒基托邊緣修正,修整義齒邊緣的失封閉點后,患者可以啃食完整的蘋果。因此,我們設(shè)計本實驗來驗證這樣的假設(shè):義齒基托邊緣修正能提高全口義齒的固位和穩(wěn)定。
1.1 一般資料 選取2018—2019年在我院口腔修復(fù)科就診的無牙頜患者19例,年齡 57~84歲,平均(69.95±9.09)歲。男11例、女8例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)因為經(jīng)濟(jì)或者害怕手術(shù)拒絕行種植義齒修復(fù),自愿選擇傳統(tǒng)的全口義齒或半口義齒修復(fù);(2)年齡>55歲;(3)體格檢查和輔助檢查無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、唾液和黏膜疾病。其中有12例診斷為上下頜牙列缺失(63.16%),4例診斷為上頜牙列缺失、下頜牙列缺損(21.05%),3例診斷為下頜牙列缺失、上頜牙列缺損(15.79%)。牙槽嵴分類參考Wical-Swoope分類[6]?;厩闆r見表1。
表1 病例基本情況
1.2 研究方法 所有患者的臨床操作由同一位具有10年口腔科工作經(jīng)驗的醫(yī)生完成;義齒固位穩(wěn)定評定由一位具有5年口腔科工作經(jīng)驗的醫(yī)生施行;加工中心[洋紫荊牙科器材(深圳)有限公司]操作按固定的工藝流程,由加工中心隨機分配技師完成,具體步驟見表2。初印模使用紅色打樣膏(上海醫(yī)藥 滬械注準(zhǔn)20172630332)整塑后的鋁合金無孔托盤制取,印模材為藻酸鹽(KROMOPAN LASCOD S.P.A 國械注進(jìn)20172630379)。使用光固化義齒基托樹脂(滬鴿 中國)制作暫基托,要求暫基托邊緣距離黏膜轉(zhuǎn)折處約2 mm,避讓系帶,完全覆蓋下頜磨牙后墊,上頜邊緣位于腭小凹后2 mm,下頜舌骨嵴下2 mm的倒凹內(nèi)。頜位關(guān)系的確定采用面部外形觀察法結(jié)合發(fā)音法確定垂直距離,咬后牙法確定水平關(guān)系,以發(fā)“s”音和雙側(cè)顳肌的收縮程度來驗證。閉口式終印模采用硅橡膠(DMG 德國)中、輕體的二次取模法,采取發(fā)音和吞咽進(jìn)行肌功能整塑,取模前使用托盤黏接劑(3M ESPE 美國)涂布于暫基托組織面。由加工中心圍模灌注后制作金屬網(wǎng)和樹脂邊緣的恒基托并排牙,送回臨床進(jìn)行試戴,最后充膠完成。
表2 臨床和加工中心操作流程
戴牙時,常規(guī)調(diào)整后,對全口義齒的固位和穩(wěn)定進(jìn)行評定,經(jīng)義齒基托邊緣修正后,再次對義齒固位和穩(wěn)定行評定。記錄修正前后固位和穩(wěn)定性的分級。義齒基托修正的方法:義齒就位于口內(nèi),輕輕按壓(以拇指按壓上頜義齒的腭穹窿,以雙側(cè)拇指按壓下頜義齒的前磨牙牙合面),觀察邊緣漏氣點(圖1-A)。如果無法辨認(rèn),采用硅橡膠輕體(DMG 德國)涂布于義齒邊緣,凝固后取出,觀察輕體分布情況(圖1-B)。確定漏氣點后,使用義齒基托樹脂(Ⅱ型 上海新世紀(jì)齒科材料有限公司)進(jìn)行局部修正(圖2)。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 義齒的固位和穩(wěn)定評定標(biāo)準(zhǔn)見表3。評定前戴入上下頜義齒,囑患者大張口[5]3次,觀察上頜或下頜義齒是否有脫落或者上浮。若張口義齒脫落或者浮起次數(shù)≥1次,則評定為1級。如果3次大張口時義齒穩(wěn)定,取一個完整的蘋果(紅富士,中國山東,直徑75~80 mm,未切開未去皮),囑患者使用前牙啃切蘋果,觀察義齒的穩(wěn)定情況同時詢問患者是否發(fā)現(xiàn)義齒松脫。若無松脫,則囑患者將啃切的蘋果塊置于左右側(cè)后牙區(qū)咀嚼,詢問患者是否發(fā)現(xiàn)后牙咀嚼時義齒松脫。若啃咬或咀嚼時義齒松脫次數(shù)≥1次,則評定為2級。若3次啃咬和咀嚼均不松脫,評定為3級。
表3 義齒固位和穩(wěn)定分級
注:A: 上頜義齒后堤區(qū)有小氣泡; B:下頜唇系帶區(qū)的輕體匯集提示失封閉點圖1 查找失封閉點
注:A: 組織正面觀;B:側(cè)面觀;箭頭指示漏氣點添加樹脂后的外觀圖2 義齒基托樹脂局部修正
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,義齒基托邊緣修正前(對照組)和修正后(實驗組)固位和穩(wěn)定分級結(jié)果采用配對秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有患者戴牙時未經(jīng)修正的義齒固位和穩(wěn)定等級為1級12例(63.16%)、2級7例(36.84%)、3級0例(0%),經(jīng)過義齒基托修正后等級為1級0例(0%)、2級1例(5.26%)、3級18例(94.74%)。修正后義齒固位和穩(wěn)定顯著高于修正前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.946,P=0.000 079)。主要修正點位于下頜舌骨嵴后窩區(qū)邊緣(12例)、上頜后堤區(qū)(8例)、舌側(cè)翼緣區(qū)-舌下肉埠(5例)、下頜磨牙后墊區(qū)(4例)、下頜系帶區(qū)(3例)、上頜系帶區(qū)(1例)。
義齒的固位和穩(wěn)定,是全口義齒修復(fù)的難點。決定全口義齒的固位和穩(wěn)定的關(guān)鍵因素包括表面張力、唾液的黏性和流速、基托組織面的適合性、邊緣封閉、戴入義齒時的下壓力以及肌肉的控制[7]。其首要因素是義齒與軟組織的適合性[8],包括義齒與組織面的適合性與邊緣封閉。
評價全口義齒的固位和穩(wěn)定的方法包括以下兩種:使用專業(yè)評估標(biāo)準(zhǔn)[9-12]和專用設(shè)備進(jìn)行測量[1,13]。專業(yè)設(shè)備能精確測量出固位和穩(wěn)定的具體力值[13-15],但是這些設(shè)備還沒有在世界范圍內(nèi)普及,且只能測量上頜義齒(需要在義齒上放置鉤子來連接拉力計),臨床上很難獲得這些設(shè)備(并未產(chǎn)品化),也很難在患者身上操作(需要修改義齒的結(jié)構(gòu))。專業(yè)評估標(biāo)準(zhǔn)以Kapur評估標(biāo)準(zhǔn)和方法[11]最為經(jīng)典,它將義齒的固位性分為4個等級(No retention,Minimun retention,Moderate retention,Good retention),穩(wěn)定性分為3個等級(No stability,Some stablity,Sufficient stablity)。分級依據(jù)評判者的主觀判斷,不同評判者之間差異性較大。其他基于該標(biāo)準(zhǔn)的修改版本[10-13,16],皆試圖量化這個評判等級。如Limpuangthip 等[16]提出改良版的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法(CU-Modified Kapur),以拇指和食指在義齒上施加10.0 N、5.0 N、2.5 N的垂直或者水平向的力來評估義齒的固位和穩(wěn)定。但在實際臨床工作中,操作者難以準(zhǔn)確地施加這些數(shù)值的力,再者拇指和食指按壓或推拉時會破壞頰側(cè)黏膜的封閉。
AlHelal 等[13]報道上頜全口義齒的固位力為(54.23±27.36) N。Shekhar 等[15]測量不同牙弓類型的上頜全口義齒,發(fā)現(xiàn)固位力在1 019.9~1 985.1 g之間;Bogucki[17]指出,如果不使用義齒黏接劑,上頜全口義齒的固位力在1 070~1 150 g之間。這些使用傳統(tǒng)方法制作的全口義齒難以實現(xiàn)啃食整個新鮮的蘋果[18]。
蘋果是一種常見的用于全口義齒研究的食物之一[18-22],它無需經(jīng)過特殊加工(如烹飪等),臨床上簡單易得。帶皮的完整蘋果屬于質(zhì)硬且韌的食物。Mengatto 等[18]研究指出,即使患者在義齒使用6個月以后,都無法啃食完整的新鮮蘋果?;颊吲宕髁x齒后所能達(dá)到的實際效果(生活質(zhì)量、飲食滿意度、咀嚼效率等),與義齒固位和穩(wěn)定緊密相關(guān)[16]。在前期的臨床工作中,我們嘗試通過義齒基托修正后來提高全口義齒的固位和穩(wěn)定,有些患者復(fù)診時自訴能啃食蘋果。因此在本研究中,根據(jù)Kapur標(biāo)準(zhǔn)[11]的分級思想,結(jié)合近年來學(xué)者的研究[5,18],我們提出一種基于患者佩戴義齒后所能做出的動作的難易程度(張口、啃咬和咀嚼)來對義齒的固位和穩(wěn)定進(jìn)行綜合判斷。選用啃食蘋果作為區(qū)分固位和穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。將義齒的固位和穩(wěn)定分成3級:第一級以大張口時義齒的固位穩(wěn)定情況作為判斷依據(jù)[5]。從閉口狀態(tài)逐漸過渡到大張口時,下頜磨牙后墊區(qū)的頰舌封閉逐漸消失,伴隨著張口過程中舌后縮,下頜舌側(cè)翼緣區(qū)的封閉也消失。加之口輪匝肌的受牽張,對義齒頰側(cè)緣形成向后向牙合方的推力,此時義齒容易脫位。第二、三級以是否能啃咬并咀嚼蘋果來區(qū)分。當(dāng)上下前牙接觸蘋果并試圖切碎時,則義齒形成以前牙牙槽嵴頂為支點,前牙為受力力臂的杠桿,使義齒后部翹起。如果在這個過程的任一階段義齒失封閉,則無法完成切碎食物的功能。當(dāng)食物被前牙切碎成食物塊并由舌體送入后牙區(qū)進(jìn)行咀嚼時,則工作側(cè)在未切碎食物時,也形成類似前牙咬合的杠桿現(xiàn)象。
從實驗數(shù)據(jù)來看,使用傳統(tǒng)方法制作的全口義齒其固位和穩(wěn)定有所欠缺(評價等級:1級占63.16%,2級占36.84%,3級占0%),都不能啃食新鮮蘋果。這與Mengatto等[18]的研究結(jié)果相同。推測出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能如上文所述——邊緣失封閉。實驗中發(fā)現(xiàn)按壓義齒會在義齒邊緣出現(xiàn)小氣泡或者發(fā)現(xiàn)輕體在義齒邊緣的某些區(qū)段匯集,可能很好地佐證了這個觀點。臨床操作即便再仔細(xì),邊緣封閉性有時難以控制。加工過程中是否采用圍模灌注;脫膜時是否因為軟組織倒凹而致模型受損;制作蠟型時是否關(guān)注蠟基托的邊緣長度和寬度;充膠后義齒是否發(fā)生收縮變形;基托拋光時是否過度打磨等因素,均會使義齒的邊緣與終印模有所差異。即使是微小的失封閉點,都有可能使空氣進(jìn)入義齒與軟組織之間的間隙[19],導(dǎo)致固位與穩(wěn)定的下降。
通過使用義齒基托樹脂針對性地修正義齒漏氣的位點,形成良好的封閉,可能有助于減少義齒在下頜功能運動中空氣進(jìn)入義齒與軟組織之間的間隙導(dǎo)致的固位力下降的概率,從而提高了義齒的固位與穩(wěn)定。實驗結(jié)果中,在修正了上頜后堤區(qū)、下頜舌側(cè)翼緣區(qū)和(或)下頜舌骨嵴后窩區(qū)邊緣等位置的失封閉點后,除1例評定為2級外(原因是患者屬于首次佩戴全口義齒,在啃下蘋果后感到惡心反胃而無法繼續(xù)咀嚼),其余均能到達(dá)3級的效果(能啃食新鮮的蘋果)。配對秩和檢驗提示修正后固位與穩(wěn)定等級顯著高于修正前(P<0.001)。
義齒基托邊緣修正時,需要準(zhǔn)確地判斷失封閉點。垂直向按壓義齒,留意義齒邊緣形成的唾液膜中的小氣泡,它提示失封閉點之所在。如果患者唾液分泌較少,無法發(fā)現(xiàn)小氣泡,則可做如下嘗試:(1)用食指和中指輕壓前牙切緣,如義齒后部翹起,則提示義齒后部邊緣(下頜舌骨嵴后窩、磨牙后墊等)漏氣;(2)用食指和中指輕推前牙唇側(cè)面,如義齒前部翹起,則提示義齒前部邊緣(前弓區(qū)、唇舌系帶、舌下腺區(qū)等)漏氣。最后使用少量硅橡膠(輕體)涂布于這些可疑區(qū)域,材料匯集區(qū)則可能是失封閉點。修正時注意聚丙烯酰胺樹脂有聚合收縮特性[23],不盲目大面積重襯(可能會導(dǎo)致整個基托的變形,封閉性更差)。
下一步研究的重要任務(wù)有以下3個方面:(1)研發(fā)一種測量全口義齒的固位力值的裝置,便于臨床使用;(2)研究一種更加簡單便捷的義齒邊緣漏氣查找方法;(3)研發(fā)性能更佳的基托樹脂材料用于義齒基托邊緣修正。
綜上所述,義齒基托邊緣修正能顯著提高全口義齒的固位和穩(wěn)定。此法效果顯著且可重復(fù)性較高,成本低廉。提高了患者的戴牙滿意度,值得臨床推廣。