沈珊夢， 張依妮， 王丹妮

浙江省舟山醫(yī)院急診科(浙江舟山 316100)

急性胰腺炎目前已經(jīng)成為臨床工作中較為高發(fā)的急腹癥之一，特別在近些年以來，人群的飲食方式變化較大，醫(yī)院接診的急性胰腺炎患者數(shù)量逐漸增加[1-2]。急性胰腺炎的起病迅速，病情進(jìn)展很快，病理變化異常復(fù)雜，一般在急診被認(rèn)為是需要緊急處理的疾病之一[3]。相當(dāng)比例的患者在出現(xiàn)急性胰腺炎的早期就能夠引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，若沒有對急性胰腺炎患者進(jìn)行及時救助，也容易導(dǎo)致多種局部的并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至具有全身臟器功能衰竭的風(fēng)險。臨床研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎的病死率較高，可以達(dá)到20%～30%[4-5]。罹患急性胰腺炎的患者除了需要忍受痛苦的生理損傷之外，其強烈的腹部疼痛感和漫長的康復(fù)過程也會讓患者出現(xiàn)心理方面的障礙，相當(dāng)比例的患者會在治療過程中出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，這種不良的情緒又反過來對患者的治療效果構(gòu)成了影響[6-7]。因此，目前認(rèn)為在針對急性胰腺炎患者的治療過程中，除了需給予其必要的藥物治療與對癥支持之外，積極有效的全面護(hù)理干預(yù)和心情的改善，對于患者的療效以及預(yù)后的影響也非常重要。有鑒于此，本研究選擇在我院進(jìn)行治療的急性胰腺炎患者80例的資料進(jìn)行分析。對全程護(hù)理聯(lián)合家屬陪伴對急性胰腺炎患者臨床觀察和預(yù)后的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年12月之間在我院進(jìn)行治療的急性胰腺炎患者80例的資料進(jìn)行分析，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者與家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因急性胰腺炎至我院住院治療；(2)接受我院提供的干預(yù)方案，并未中途轉(zhuǎn)變，治療依從性良好；(3)身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對結(jié)果造成影響的疾?。?4)精神正常，可以進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或者家屬拒絕接受本研究的干預(yù)；(2)各項指標(biāo)記錄不完整，無法進(jìn)行分析；(3)患者因病情嚴(yán)重，無法參加本研究；(4)具有精神障礙，無法交流。依據(jù)隨機數(shù)字的方法將患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組患者的一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料對比

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予全程護(hù)理，具體如下：在患者的治療期間常規(guī)給予禁食、補液、消化道減壓、抑酸、抗炎、改善局部循環(huán)，給予營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)和酸堿的平衡等。絕大多數(shù)急性胰腺炎的患者在疾病初期內(nèi)均需要絕對臥床，活動大幅度受限，患者在此期間內(nèi)大小便次數(shù)及嘔吐較多，患者的床單經(jīng)常出現(xiàn)污染。護(hù)理人員要指導(dǎo)家屬及時為患者清理嘔吐物和排泄物，保持病床的干凈與整潔。在患者每次排便后利用清水對肛門周圍皮膚清洗，防止肛周潰瘍的出現(xiàn)。在患者的血尿淀粉酶均正常之后，可以給予患者少量的溫水，以患者未感到不適為準(zhǔn)。如患者可以接受則繼續(xù)在第2天給予流質(zhì)飲食，力求少食多餐，每天的進(jìn)食次數(shù)由6次開始，逐漸增加進(jìn)食量和食用次數(shù)。注意給予患者的飲食要營養(yǎng)均衡，口味清淡，容易消化。力求在1個月左右的時間逐漸過渡到普通飲食。在患者的治療過程中需要對患者的生命體征進(jìn)行全程監(jiān)測，如果出現(xiàn)異常立刻報告主管醫(yī)生，為搶救爭取時間。在治療的過程中要對每天的液體出入量嚴(yán)格記錄，特別注意觀察患者的意識與心電圖變化，對血壓進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。根據(jù)患者的監(jiān)測結(jié)果對輸液的成分和速度調(diào)控，保證身體的循環(huán)情況良好。在患者用藥的時候，應(yīng)用抗生素、酶抑制劑等，盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)確控制劑量。在用藥期間，注意對患者血紅蛋白、血小板數(shù)值進(jìn)行監(jiān)測。每天對患者灌腸，利用中藥合成制劑灌腸，所使用中藥為柴芍承氣湯，保證每天上下午均灌腸1次。對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，防止胃潴留的出現(xiàn)，提升患者的耐受力。鼻內(nèi)插管成功后，給予患者300 mL濃度為50 g/L的葡萄糖溶液，如果患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則適度增加濃度和用量，注意對患者的腹瀉、腹痛情況觀察。急性胰腺炎患者在治療期間容易發(fā)生多種并發(fā)癥，如呼吸窘迫、氣促、胸悶等，如果患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)則給予面罩給氧支持，并遵照醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素或者血管擴張藥物。對于出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者，需監(jiān)控患者的腹部壓痛以及胃液成分的變化情況，保證消化道內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)。在治療過程中的體液丟失可能導(dǎo)致循環(huán)障礙或休克，如果患者出現(xiàn)血壓降低或肢體溫度下降，則及時給患者擴容，維持血壓和電解質(zhì)平衡。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予以家屬陪伴為主的護(hù)理。具體如下：患者入院之后，護(hù)理人員要對患者及家屬進(jìn)行必要的健康知識宣教，耐心聽患者及家屬對發(fā)病的過程描述，并要與患者和家屬進(jìn)行全面的溝通，不僅掌握患者的心理變化情況，也需要對其家屬的心理情況進(jìn)行摸底。要求患者家屬在治療期間必須每天陪伴患者，至少日間在患者的周圍保證有1名家屬存在。注意護(hù)理人員在與患者和家屬的交流過程中，要保持態(tài)度的熱情，語氣平和，所使用詞語要符合患者及家屬可以理解的水平。為了消除患者或家屬因為對病情一無所知而出現(xiàn)的恐懼與焦慮的感覺，要向患者和家屬同時講述急性胰腺炎的病變過程、治療方法和目的。在對患者進(jìn)行任何一項護(hù)理操作時，均以最為簡潔的語言向患者和家屬同時講述操作的方法、目的和意義等，鼓勵患者家屬協(xié)助操作。對于配合工作做得較好的患者家屬給予積極的表揚，如果患者家屬的動作或配合度不甚理想，則鼓勵其在下次繼續(xù)加油，樹立患者家屬與患者同時戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者狀態(tài)允許的情況下，與患者和家屬進(jìn)行深入交談，發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)的變化，以醫(yī)學(xué)的觀點協(xié)助患者和家屬改變不適當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)和行為，教會患者和家屬如何能夠緩解緊張的情緒，宣泄異常的情感，減少負(fù)性情緒對治療的影響。護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)家屬在治療期間加強對患者的關(guān)愛，鼓勵家屬多使用親吻、撫摸等親昵動作給予患者心理方面的安慰與滿足。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 本研究將治療效果分為痊愈、顯效和無效3個級別。痊愈為患者臨床癥狀消失，血尿淀粉酶恢復(fù)到正常水平，體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。顯效為臨床癥狀出現(xiàn)改善，生命體征趨向于穩(wěn)定，但尚存在一定的并發(fā)癥。不符合以上為無效。

1.3.2 治療前后的急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)、抑郁與焦慮程度 其中APACHE Ⅱ評分在0～71分之間，分?jǐn)?shù)越低代表患者的生理狀態(tài)越好[8]。使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]對患者的焦慮情況進(jìn)行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[10]對患者的抑郁情況進(jìn)行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.3 腹痛持續(xù)時間、高溫持續(xù)時間、住院時間、病死率和治療依從性評分 使用Morisky治療依從性量表[11]進(jìn)行測評。該量表共4個問題，總分在0～10分之間，分?jǐn)?shù)越高代表治療依從性越好。

1.3.4 滿意度 利用醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共10個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～50分之間，分為非常滿意(得分≥45)，滿意(45>得分≥34)，一般(34>得分≥25)和不滿意(得分<25)4個級別，由調(diào)查人員在患者出院后，通過電話或者復(fù)診的方式對患者或者家屬詢問填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療效果對比 觀察組的治療效果優(yōu)于對照組(Z=1.921，P<0.05)，見表2。

表2 兩組的治療效果比較 例(%)

2.2 兩組治療前后的APACHE Ⅱ、HAMA、HAMD評分比較 經(jīng)過治療后，兩組的APACHE Ⅱ、HAMA、HAMD評分均降低，觀察組的降低幅度大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的APACHE Ⅱ、HAMA、HAMD評分比較 分

2.3 兩組的腹痛持續(xù)時間、高溫持續(xù)時間、住院時間、死亡比例和治療依從性評分比較 觀察組的腹痛持續(xù)時間、高溫持續(xù)時間、住院時間、死亡比例均低于對照組，治療依從性評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組的腹痛持續(xù)時間、高溫持續(xù)時間、住院時間、死亡比例和治療依從性評分比較

2.4 兩組的滿意度對比 觀察組的滿意度優(yōu)于對照組(Z=2.022，P<0.05)，見表5。

表5 兩組的滿意度比較 例(%)

3 討論

重癥急性胰腺炎目前已經(jīng)成為各個級別醫(yī)院腹部外科急診較為常見的急腹癥之一。該種疾病的病情進(jìn)展迅速，患者的痛苦程度高，而且目前尚缺乏有效的治療方法[12-14]。研究結(jié)果顯示該種疾病的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較高，一旦發(fā)病后必須及時給予救治[15-16]。盡管目前針對急性胰腺炎的救治藥物與方法較多，而且隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，各類新式技術(shù)也不斷地被開發(fā)與應(yīng)用到該種疾病的救治過程中，但患者在治療過程中仍需要承受較大的痛苦。這種痛苦不僅來自生理方面，也來自于心理方面。在對急性胰腺炎患者的救治過程中，需要患者在飲食、行為等方面與護(hù)理人員積極配合，才能夠使治療效果提升[17]。而在以往的工作中，往往片面強調(diào)了藥物或者器材在救治過程中的作用，對于護(hù)理工作的重要性往往較為輕視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中對于患者“人”的屬性重視程度不斷提升，以患者為核心的護(hù)理理念已經(jīng)逐漸深入到醫(yī)務(wù)人員的意識與工作中。從若干研究的結(jié)果報道可見，合理、高效、人性化的護(hù)理策略，對于提升任何一種疾病患者的康復(fù)效果，均有著不可輕視的重要性。

本研究的核心為針對急性胰腺炎患者的護(hù)理工作，其中對照組所采用的護(hù)理方式已經(jīng)是超越了簡單意義上的常規(guī)護(hù)理，在本研究中將其命名為全程護(hù)理操作。護(hù)理工作的成功與否受到眾多因素的影響，其中高素質(zhì)的護(hù)理人員占據(jù)極大的比重。對急性胰腺炎患者的護(hù)理，要求工作者多觀察、能觀察、會觀察。罹患急性胰腺炎的患者病情處理困難，簡而言之具有快、多、難3個特征。“快”是指患者的病情進(jìn)展速度快，可能在極短的時間內(nèi)就出現(xiàn)較大幅度的惡化?！岸唷彼傅氖窃摲N疾病可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)甚至全身多個臟器功能受損而且在臟器受損后，所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)多種多樣?！半y”是指在患者的病情嚴(yán)重程度判定方面，難度很大[18-20]。因此，對于該種疾病患者的處理過程中，準(zhǔn)確及時地收集患者的信息就顯得特別重要。這不僅要求護(hù)理人員所掌握的專業(yè)知識足夠豐富，也需要具有靈活的判斷能力。在近些年以來，可以治療急性胰腺炎的藥物種類逐漸增多，而且還有各種不同的藥物以及方法被研發(fā)出來，比如近些年所出現(xiàn)的促生長激素、胸腺肽等[21]，這些均給臨床的工作人員提出了新的挑戰(zhàn)，不僅要對各類藥物的作用、劑量使用方式、不良反應(yīng)等熟練記憶，還需要對藥物之間的交叉反應(yīng)等了解。從本研究對于全程護(hù)理的描述中可見，護(hù)理人員從飲食、生命體征、并發(fā)癥、用藥治療、腸內(nèi)營養(yǎng)等多個方面給予患者全程的護(hù)理，這需要護(hù)理人員具有扎實的基本功和全面專業(yè)的工作能力。如此才能夠保證患者較為順利地接受治療，使疾病的康復(fù)速度加快。

對于重癥急性胰腺炎患者而言，治療過程中的心理變化也是一個決定治療效果的主要影響因素。罹患該種疾病之后，患者會出現(xiàn)對死亡的恐懼，忍受治療過程中所帶來的痛苦，由于較長時間的飲食與活動受限而導(dǎo)致的心情煩躁、抑郁和焦慮等[22-23]。這些微妙的心理變化不僅會使患者在配合治療方面有所欠缺，更會直接對療效產(chǎn)生影響。在觀察組的護(hù)理方法中，強調(diào)了以家屬陪伴為主的心理護(hù)理，正是希望在心理方面對患者進(jìn)行支持。在罹患嚴(yán)重疾病的情況下，親人的陪伴能夠給患者產(chǎn)生心理上的溫暖和依偎，這種感覺會對患者的心情產(chǎn)生積極的影響[24]，并且有可能對體內(nèi)各類激素水平產(chǎn)生影響，進(jìn)而加速疾病的康復(fù)過程。在該種模式下，要求護(hù)理人員的一切干預(yù)措施，包括談話和護(hù)理操作等，均需要在患者和患者家屬前完成，使患者的安全感增加，對于治療方法以及醫(yī)務(wù)人員的信任也可以加深。而且在該種模式下還要求家屬多以親吻、撫摸等親昵動作給予患者心理方面的安慰與滿足，這種原始的表達(dá)感情的方式，往往可以給予患者一種不可思議的歸屬感、被關(guān)心感，對于病情恢復(fù)非常有利。

從研究結(jié)果可見，觀察組的療效要優(yōu)于對照組(P<0.05)，在生理狀況、焦慮和抑郁的變化比較中，也均是觀察組的變化結(jié)果更優(yōu)(P<0.05)，提示全程護(hù)理的措施對患者的康復(fù)具有積極的促進(jìn)效果，而且加入家屬陪伴下的心理方面的護(hù)理策略，將會使患者的恢復(fù)情況更加提升。在患者的各類癥狀、死亡比例和治療依從性的比較中可見，依然是觀察組更好(P<0.05)。造成這種結(jié)果的核心很可能是治療的依從性所決定的。在患者接受同等措施干預(yù)的情況下，良好的情緒和心態(tài)就更加有利于患者配合治療和護(hù)理，提升康復(fù)的積極性與主動性，可能在積極心態(tài)的引導(dǎo)下，患者對于熱量、營養(yǎng)的攝取更多，恢復(fù)鍛煉做得更好，求生的意志力更強，所以恢復(fù)得也就更好。在滿意度方面也是觀察組更好，該組患者得到更好的康復(fù)結(jié)果，再加上與護(hù)理人員更加充分交流，自然給出更好滿意度的結(jié)果。

綜上所述，使用全程護(hù)理聯(lián)合家屬陪伴干預(yù)急性胰腺炎患者，可以提升患者的療效，改善臨床癥狀和預(yù)后。