張立俠, 趙伍忠, 潘廣芹

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科(天津 301700)

癌癥疼痛是中晚期惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，可因放、化療等治療手段而加重，25%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癌性疼痛，晚期患者疼痛的發(fā)作率更高達(dá)70%～80%[1]。由癌痛所引發(fā)的失眠、食欲減退以及焦慮、抑郁等心理問(wèn)題嚴(yán)重影響著患者及其家屬的生活質(zhì)量。但目前癌癥患者疼痛控制不足的現(xiàn)象仍較為普遍，常規(guī)的三級(jí)階梯藥物止痛法由于患者認(rèn)識(shí)不足等原因，而導(dǎo)致實(shí)際的療效并不理想，因此控制癌痛已成為惡性腫瘤患者延續(xù)性護(hù)理的重要問(wèn)題。有效地控制癌痛是保證癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，可以提高患者治療的依從性[2]。本研究前瞻性采用循證式思維，以大量可靠的研究結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)患者個(gè)性化特點(diǎn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，利用規(guī)范化無(wú)痛隨訪方案對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行定期隨訪，通過(guò)比較隨訪前后患者疼痛評(píng)分、心理健康及生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)價(jià)該方案對(duì)于癌性疼痛的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年8月我院收治的晚期癌癥患者198例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將198例納入患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，其中對(duì)照組100例，觀察組98例，對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床或病理確診為晚期惡性腫瘤；(2)根據(jù)《癌痛診療規(guī)范(2018版)》[3]的診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度癌痛患者，即數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)分≥4分；(3)年齡≥18歲，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)，能夠配合完成量表評(píng)估，接受電話隨訪等干預(yù)方式；(4)患者意識(shí)清醒，能夠完成基本交流；(5)各項(xiàng)臨床基本資料均完整，且依從性較好。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)生存期≤4周；(2)存在認(rèn)知功能障礙或意識(shí)不清；(3)心臟、肝臟、腎臟等重要器官存在功能障礙；(4)對(duì)相關(guān)治療藥物存在禁忌證；(5)辦理麻卡4周后未能復(fù)查的失訪病例。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

本研究納入198例病例，對(duì)照組100例，其中男57例，女43例，平均年齡(55.2±13.4)歲，胃癌34例，肝癌20例，乳腺癌18例，結(jié)直腸癌12例，肺癌8例，胰腺癌7例，牙源性透明細(xì)胞癌1例。觀察組98例，其中男52例，女46例，平均年齡(58.5±12.7)歲，乳腺癌23例，胃癌19例，肝癌16例，結(jié)直腸癌14例，肺癌9例，胰腺癌7例，卵巢癌6例，食管癌2例，前列腺癌2例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)癌痛管理，患者辦理麻卡后進(jìn)行常規(guī)健康宣教及指導(dǎo)，囑患者及家屬定期復(fù)查，并遵照醫(yī)囑進(jìn)行三階梯用藥。

觀察組在常規(guī)癌痛管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合循證式無(wú)痛隨訪干預(yù)。建立由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、2名具有10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并掌握癌痛護(hù)理知識(shí)的主管護(hù)師以及2名臨床護(hù)士組成的循證式隨訪小組，對(duì)癌痛隨訪中存在的問(wèn)題進(jìn)行收集、整理和分析，結(jié)合文獻(xiàn)資料與臨床實(shí)踐，結(jié)合患者意愿制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：(1)患者辦理麻卡后第1周每天進(jìn)行電話隨訪，第2～4周隔天進(jìn)行電話隨訪。(2)隨訪內(nèi)容包括癌痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者用藥的個(gè)性化動(dòng)態(tài)指導(dǎo)(如藥物服用方法、時(shí)間、劑量、不良反應(yīng)觀察等注意事項(xiàng))，對(duì)癌痛患者及家屬的精神心理進(jìn)行干預(yù)(如抗焦慮、抗抑郁用藥指導(dǎo))，針對(duì)患者個(gè)體病情及心理狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的個(gè)性化健康教育，強(qiáng)調(diào)宣傳患者治療依從性的必要性，輔助患者進(jìn)行心理放松療法(注意力轉(zhuǎn)移療法、音樂(lè)療法等)。(3)建立癌痛患者隨訪檔案，并根據(jù)臨床效果進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，檔案內(nèi)容包括：①患者一般情況，如疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、評(píng)分及藥物的不良反應(yīng)；②患者服藥情況(如用藥方案、服藥劑量及時(shí)間)；③患者及家屬心理健康及生活質(zhì)量評(píng)估等。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 觀察組及對(duì)照組患者均在辦理麻卡后及4周隨訪后復(fù)查時(shí)進(jìn)行疼痛程度、抑郁焦慮及生活質(zhì)量的評(píng)估。(1)采用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)對(duì)兩組癌癥患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并采用10級(jí)評(píng)分法評(píng)定[4]：①無(wú)痛：0分；②輕度疼痛：1～3分；③中度疼痛：4～6分；④重度疼痛：7～10分。(2)采用患者健康調(diào)查問(wèn)卷(patient health questionnaire，PHQ-9)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)和Piper疲乏量表(Piper fatigue scale，PFS)對(duì)兩組癌癥患者的心理健康進(jìn)行評(píng)估。PHQ-9量表包含9個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分值范圍0～27分[5]，①無(wú)：0～4分；②輕度抑郁：5～9分；③中度抑郁：10～14分；④中重度抑郁：15～19分；⑤重度抑郁：20～27分。SDS量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，將20個(gè)項(xiàng)目得分相加，乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分[6]，①正常：<50分；②輕度抑郁：50～59分；③中度抑郁：60～69分；④重度抑郁：≥70分。GAD-7量表包含7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分值范圍0～21分[7]，①無(wú)：0～4分；②輕度焦慮：5～9分；③中度焦慮：10～14分；④重度焦慮：15～21分。PFS量表包含22個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，各項(xiàng)目分值相加除以22即為平均分值[8]，①無(wú)疲乏：0分；②輕度疲乏：1～3分；③中度疲乏：4～6分；④重度疲乏：7～10分。(3)采用世界衛(wèi)生生活質(zhì)量量表(world quality of life scale，WHO-QOL-100)對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，WHO-QOL-100從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及精神支柱/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)領(lǐng)域給出評(píng)估，滿分100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分比較 兩組患者在經(jīng)過(guò)4周隨訪后，與辦理麻卡后相比較疼痛評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后疼痛評(píng)分顯著低于隨訪前。隨訪前兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪前后NRS評(píng)分比較 分

2.2 心理健康評(píng)分比較 觀察組患者在經(jīng)過(guò)4周隨訪后，與辦理麻卡后相比較PHQ-9、SDS、GAD-7及PFS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后評(píng)分顯著低于隨訪前，而對(duì)照組患者隨訪前與隨訪后的各量表評(píng)分相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪前兩組患者各量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表2～5。

表2 兩組患者隨訪前后PHQ-9評(píng)分比較 分

表3 兩組患者隨訪前后SDS評(píng)分比較 分

表4 兩組患者隨訪前后GAD-7評(píng)分比較 分

表5 兩組患者隨訪前后PFS評(píng)分比較 分

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者在經(jīng)過(guò)4周隨訪后，與辦理麻卡前相比較WHO-QOL-100評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后評(píng)分顯著高于隨訪前。隨訪前兩組患者WHO-QOL-100評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者WHO-QOL-100評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者隨訪前后WHO-QOL-100評(píng)分比較 分

3 討論

癌痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性疾病及抗腫瘤治療所致的疼痛，是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀[10]。重度疼痛如果不給予積極的止痛治療，對(duì)于患者及家屬會(huì)造成極其嚴(yán)重的影響，癌痛所導(dǎo)致的抑郁、焦慮等情況也會(huì)嚴(yán)重干擾抗腫瘤治療的效果，因此提高對(duì)于癌痛的重視程度及治療控制效果對(duì)于癌痛患者及家屬具有重要的意義。1986年WHO出版了《癌癥疼痛治療》[11]，提出了癌痛的三階梯止痛方案，但該止痛方案對(duì)癌痛患者的疼痛控制效果并不理想。

本研究在常規(guī)癌痛管理的基礎(chǔ)上，采用循證式思維，搜集資料并結(jié)合以往臨床及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出問(wèn)題，從現(xiàn)有研究成果中尋找原因及相關(guān)解決方案證據(jù)支持：傳統(tǒng)三階梯止痛方案效果不佳的原因有患者及家屬對(duì)止痛藥物的不正確認(rèn)知、缺乏規(guī)范化護(hù)理的知識(shí)、家屬監(jiān)督指導(dǎo)不當(dāng)?shù)萚12]；除此之外，不同癌癥患者均伴有心理痛苦的現(xiàn)狀，與患者年齡、性別、家庭收入、身體活動(dòng)受限等因素呈相關(guān)性，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者服藥的依從性差[13]。將有效的信息資源整合，并在原有隨訪模式中完善，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，聯(lián)合電話隨訪的形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及宣教，以達(dá)到及時(shí)滿足患者鎮(zhèn)痛需要的目的。結(jié)果顯示，在醫(yī)護(hù)人員的循證式無(wú)痛隨訪干預(yù)下，患者及家屬對(duì)于癌痛的重視程度有效提高，患者能夠積極配合治療，服藥依從性好，精神狀態(tài)及生活質(zhì)量顯著提高。與以往針對(duì)于癌痛患者的延續(xù)性護(hù)理方案相比，該方案將循證式思維應(yīng)用于隨訪護(hù)理中，有效糾正患者的服藥觀念誤區(qū)，及時(shí)督促患者服藥，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)癌痛治療，根據(jù)不同患者的病情給出個(gè)性化針對(duì)性的隨訪方案，采取有效、持續(xù)的止痛手段，減緩疼痛，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。

本研究采用常規(guī)NRS量表對(duì)癌痛患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合PHQ-9、SDS、GAD-7、PFS及WHO-QOL-100量表的評(píng)估結(jié)果顯示無(wú)痛隨訪制度對(duì)于癌痛患者的心理健康及生活質(zhì)量起到了積極的作用。需要注意的是在隨訪過(guò)程中，耐心引導(dǎo)患者積極主動(dòng)參與評(píng)分并提出主觀訴求，更好地感知身體疼痛的耐受程度是護(hù)理的關(guān)鍵，以達(dá)到及時(shí)給與醫(yī)護(hù)人員快速有效的反饋的目的。循證式無(wú)痛隨訪的推行是有效且必要的，不僅提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，而且極大地緩解了醫(yī)患關(guān)系，提升了護(hù)理人員的價(jià)值；從另一方面也使得醫(yī)療資源的分配更加合理，節(jié)約了就醫(yī)成本，在今后的工作中應(yīng)積極推廣，探索可持續(xù)性、可行性更強(qiáng)的隨訪方案。