陳亞南, 郭秋紅, 馮雁△, 秦雷

開封市中心醫(yī)院 1心內(nèi)科, 2超聲室(河南開封 475000)

急性心肌梗死(AMI)是威脅人類健康的頭號(hào)殺手，高發(fā)病率、高病死率及發(fā)病逐漸年輕化趨勢(shì)使其在心血管領(lǐng)域一直備受關(guān)注。近年來隨著全國胸痛中心雨后春筍般的涌現(xiàn)，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管使得冠脈血流恢復(fù)成為標(biāo)配，可是即便如此仍有少數(shù)患者心肌細(xì)胞未得到有效的再灌注，這就是所謂的“無復(fù)流”或者“慢血流”現(xiàn)象，所以冠脈血流并不能準(zhǔn)確反映心肌水平灌注?！盁o復(fù)流”或者“慢血流”可能導(dǎo)致左心功能受損，引發(fā)各種并發(fā)癥甚至危及患者生命。這就急切需要新的、方便、快捷的檢查技術(shù)來評(píng)估患者心肌灌注水平，此時(shí)心肌聲學(xué)造影(MCE)應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于應(yīng)用MCE評(píng)估AMI急診介入術(shù)后心肌灌注水平以及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的報(bào)道幾乎沒有，而此文就是通過新技術(shù)MCE來評(píng)估AMI患者急診介入術(shù)后微循環(huán)灌注水平并且其對(duì)AMI術(shù)后不良心血管事件(MACE)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年3月經(jīng)我院胸痛中心診斷為AMI，并且行急診冠脈介入手術(shù)患者108例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2018 年AMI第四次通用定義[1]。急診介入手術(shù)包括以下方面：冠脈支架植入，球囊擴(kuò)張以及冠脈痙攣，術(shù)后梗死相關(guān)血管血流均為TIMI 3級(jí)。多支血管病變定義：除了罪犯血管之外，至少1支冠脈血管狹窄程度>50%。梗死相關(guān)血管判斷依據(jù)心電圖及冠脈造影結(jié)果。應(yīng)用TIMI分級(jí)(0～3級(jí))來判斷梗死相關(guān)血管介入前、后冠脈血流情況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、心力衰竭、心臟瓣膜病、妊娠、哺乳期婦女、惡性腫瘤、血液疾病、經(jīng)胸聲窗模糊的患者。

108例AMI患者中植入支架95例(87.9%)，13例未植入支架，住院期間均接受AMI標(biāo)準(zhǔn)化治療[2]。標(biāo)準(zhǔn)化治療包括：阿斯匹林腸溶片(300 mg嚼服后100 mg 1次/d；拜耳醫(yī)藥)、P2Y12受體拮抗劑[氯吡格雷(600 mg負(fù)荷量，后75 mg 1次/d；賽諾菲藥業(yè))/替格瑞洛片(180 mg負(fù)荷量后90 mg 2次/d；阿斯利康)]、美托洛爾緩釋片(無禁忌證情況下：23.75～95 mg 1次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量使心率維持在60～80次/min左右；阿斯利康)、他汀[瑞舒伐他汀10～20 mg 1次/d(阿斯利康)，阿托伐他汀 20～40 mg 1次/d(輝瑞制藥)使低密度脂蛋白(LDL)<1.8 mmol/L，或者至少使LDL降低基線50%左右]，所有患者術(shù)后均給予替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥)0.15 μg/(kg·min)至24 h停用。

1.2 患者資料收集 (1)收集研究對(duì)象一般資料：年齡、性別、是否吸煙、既往是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死病史，≥3個(gè)電話號(hào)碼。(2)記錄患者心電圖ST段是否抬高、CK-MB峰值、發(fā)病至再灌注時(shí)間、梗死部位(前壁、非前壁)、是否為多支血管病變、PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)。(3)隨訪服藥情況：出院后1年隨訪患者是否規(guī)律服用拜阿司匹林、替格瑞洛或者氯吡格雷、他汀等藥物。

1.3 超聲儀器及參數(shù)調(diào)整 應(yīng)用荷蘭PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀，選擇S 5-1超聲探頭，頻率1.0～3.0 MHZ，設(shè)置深度為15～17 cm，幀頻調(diào)整至70～80幀/s。

1.4 心臟超聲圖像收集 108例AMI患者入院后3～5 d行心臟超聲檢查。檢查時(shí)取左側(cè)臥位并連接同步心電監(jiān)護(hù)。首先采集常規(guī)超聲切面圖像存儲(chǔ)，后囑其屏住呼吸，依次采集左室長(zhǎng)軸四腔、三腔、兩腔心動(dòng)態(tài)圖像儲(chǔ)存。一定保證采集圖像清晰。

傳統(tǒng)超聲圖像收集完畢后進(jìn)行心肌聲學(xué)造影。造影劑選用上海博萊六氟化硫微泡粉針，使其溶于5 mL生理鹽水，通過外周靜脈彈丸式注射2～3 mL后靜推5 mL生理鹽水。發(fā)放高能量脈沖[機(jī)械指數(shù)(MI=0.57)]破壞微泡，隨之超聲儀器自動(dòng)轉(zhuǎn)為極低機(jī)械指數(shù)(MI=0.07)造影狀態(tài)，此時(shí)觀察各個(gè)節(jié)段心肌造影劑充盈情況，心肌細(xì)胞造影劑再充盈的整個(gè)過程以原始動(dòng)態(tài)圖像形式儲(chǔ)存[3-4]。圖像采集完畢，上傳至Xcelera 圖像處理系統(tǒng)(內(nèi)置QLAB 6.0系統(tǒng))進(jìn)行脫機(jī)數(shù)據(jù)處理。

1.5 超聲指標(biāo)處理和分析 應(yīng)用Q-Lab 6.0軟件脫機(jī)分析圖像，測(cè)量以下指標(biāo)：左室舒張期內(nèi)徑(LVIDd)、左室收縮末期容量(LVESV)、左室舒張末期容量(LVEDV)、二尖瓣E峰速度(MVE)、二尖瓣A峰速度(MVA)、左室質(zhì)量指數(shù)(Lvmassi)、室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)(WMSI)。應(yīng)用Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)規(guī)定[5]，把左室長(zhǎng)軸四腔，三腔，二腔心切面圖像共分為16段心肌。根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)情況對(duì)每個(gè)節(jié)段心肌進(jìn)行評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)如下：1分：正常室壁運(yùn)動(dòng)；2分：室壁運(yùn)動(dòng)減弱；3分：室壁運(yùn)動(dòng)消失；4分：出現(xiàn)室壁矛盾運(yùn)動(dòng)，WMSI=各節(jié)段分?jǐn)?shù)之和/總段數(shù)[4-5]。造影后依據(jù)每段心肌造影劑充盈程度進(jìn)行評(píng)分：1分：心肌組織均勻、明顯灌注；2分：心肌組織輕度或者不均勻灌注；3分心肌組織灌注缺損。造影劑評(píng)分指數(shù)(CSI)=每段分?jǐn)?shù)之和/總段數(shù)[6]。

1.6 出院隨訪 所有患者出院后1年電話隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果判斷是否發(fā)生MACE。MACE主要包括：全因性死亡，心肌再梗死，心力衰竭，惡性心律失常，反復(fù)心絞痛或者因心臟癥狀而住院。根據(jù)隨訪結(jié)果分為MACE組和非MACE組。

2 結(jié)果

對(duì)108例患者1年后電話隨訪，26例患者發(fā)生MACE(1例院內(nèi)死亡，3例院外死亡，4例再梗死，5例心力衰竭，3例心律失常，10例反復(fù)心絞痛)，82例未發(fā)生MACE。108例患者共1 728個(gè)心肌節(jié)段，其中可利用心肌節(jié)段為1 690個(gè)(97.8%)。具體結(jié)果如下。

2.1 患者基本情況 兩組患者在性別、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死史)、是否吸煙、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、疼痛至球囊開通時(shí)間、術(shù)前TIMI分級(jí)以及隨訪藥物應(yīng)用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在年齡、是否存在多支血管病變、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、是否為前壁心肌梗死等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料 例(%)

2.2 心臟超聲指標(biāo)結(jié)果 兩組患者各指標(biāo)比較：LVESV(P=0.021)、LVEF (P=0.034)、WMSI(P=0.018)、CSI (P=0.010)等均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在LVEDV、LVIDd、MVE、MVA、Lvmassi等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者超聲學(xué)指標(biāo)

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果 對(duì)年齡、CK-MB峰值、是否前壁心肌梗死、多支血管病變、LVEF、LVESV、WMSI、CSI等變量行多因素logistic回歸，結(jié)果顯示CSI是AMI急診介入術(shù)后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HR:2.5(1.33～2.7),P=0.021。見表3。

表3 Logistic回歸分析各個(gè)變量和終點(diǎn)事件的關(guān)系

2.4 對(duì)AMI急診介入術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示CSI、WMSI對(duì)AMI急診介入術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC分別為0.841、0.705(P=0.041)。對(duì)CSI的ROC曲線分析顯示：cutoff值為1.58，此cutoff值敏感度為88%，特異度為74%。見圖1。

注：CSI、WMSI曲線下面積(AUC)分別為：0.841、0.705(P=0.041)圖1 ROC曲線

2.5 對(duì)CSI≥1.58及<1.58的兩組患者行Kaplan-Meier分析 結(jié)果顯示CSI≥1.58的患者1年后MACE發(fā)生率為45%，而CSI<1.58的患者1年后MACE事件發(fā)生率為9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見圖2。

圖2 cutoff值對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值比較Kaplan-Meier分析

2.6 CSI和梗死部位的關(guān)系 前壁心肌梗死患者患者更容易出現(xiàn)MACE:2.7(0.54～4.90)P=0.034，相關(guān)研究顯示前壁心肌梗死CSI較非前壁高[(1.61±0.28)vs. (1.12±0.14),P=0.024]。

2.7 兩組患者CSI值 STEMI和NSTEMI兩組患者CSI值分別為1.67±0.29, 1.60±0.23，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)。見圖3。

圖3 STEMI、NSTEMI患者CSI比較

2.8 安全性評(píng)估 108例患者應(yīng)用六氟化硫微泡粉針靜脈注射，在檢查過程中無一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止檢查。

3 討論

再灌注治療雖然及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，盡管TIMI血流達(dá)到3級(jí)，但是心肌水平灌注異常，這種無復(fù)流現(xiàn)象可歸因于心肌微循環(huán)異常所致，無復(fù)流導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損，并且和左心功能低下、高病死率有直接關(guān)系。所以在臨床上迫切需要一個(gè)可以用來評(píng)估心肌水平灌注的標(biāo)志物。當(dāng)前臨床上常用TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)、心肌灌注呈色分級(jí)(MBG)、校正的TIMI幀頻計(jì)數(shù)(CTFC)心臟PET-CT等指標(biāo)反映心肌灌注水平[7-9]，但是上述檢查大部分為侵入性檢查，亦或價(jià)格異常昂貴，不能普遍應(yīng)用于所有患者。本研究采用MCE評(píng)估心肌微循環(huán)灌注，該方法簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格適中，非侵入性、床旁即可操作。

2015年Abdelmoneim等[10]報(bào)道了37例STEMI患者在急診術(shù)后24 h內(nèi)行MCE檢查，結(jié)果提出定性、定量指標(biāo)能預(yù)測(cè)STEMI不良的心血管事件，但是研究入組患者偏少，且在急診術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患者行MCE檢查，研究表明24 h內(nèi)心肌充血、血流動(dòng)力學(xué)因素如冠脈痙攣、心肌細(xì)胞水腫及頓抑等因素均影響心肌灌注的結(jié)果，進(jìn)一步會(huì)低估研究結(jié)果的準(zhǔn)確性， 故Ito[11]建議AMI 48 h后行MCE檢查，而我們研究MCE檢查時(shí)間一般為入院后3～5 d。

早期應(yīng)用MCE檢查評(píng)估心肌灌注對(duì)象多為STEMI，對(duì)NSTEMI研究偏少，原因有二：首先，初期急診PCI對(duì)象多為STEMI，NSTEMI早期極少行急診PCI治療。其次，考慮到NSTEMI患者僅少部分為單支閉塞病變，而大部分患者為多支血管病變(非閉塞病變)。綜上所述，故對(duì)NSTEMI患者關(guān)于心肌灌注研究偏少。然而隨著2014、2015年ESC/ACC/AHA等指南的不斷更新[12-13]，NSTEMI“缺血指導(dǎo)介入治療策略”實(shí)施，中國胸痛中心NSTEMI急診PCI術(shù)不斷開展，研究對(duì)象日漸增多。Korosoglou等[14]的研究表明：MCE檢查下NSTEMI患者微血管完整性破壞，同樣導(dǎo)致PCI術(shù)后心肌灌注明顯受損。本研究結(jié)果顯示：STEMI和NSTEMI兩組患者CSI值分別為1.67±0.29、1.60±0.23，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)，故納入NSTEMI患者并不影響研究結(jié)果，本研究對(duì)象并未區(qū)分STEMI或是NSTEMI，為所有AMI介入后患者，研究人群進(jìn)一步擴(kuò)大。

Tomaszuk-Kazberuk 等[15]2010年報(bào)道初次ST段抬高型心?；颊?00例行MCE檢查，根據(jù)MCE結(jié)果分為兩組，灌注良好組以及灌注缺失組，隨訪6個(gè)月后觀察兩組患者的預(yù)后情況,研究結(jié)果同樣指出灌注良好組不良事件較灌注缺失組發(fā)生率低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是關(guān)于心肌灌注指標(biāo)處理較為寬泛，不能很準(zhǔn)確反映患者M(jìn)CE結(jié)果。而本研究對(duì)所有AMI患者而非初次ST段抬高型心梗患者，同時(shí)采用較為準(zhǔn)確的定性評(píng)分法，隨訪時(shí)間較之延長(zhǎng)，研究結(jié)果有更高的準(zhǔn)確性。

該研究發(fā)現(xiàn)WMSI對(duì)MACE同樣有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，心肌灌注結(jié)果和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)對(duì)MACE發(fā)生有較高一致性，但是極少數(shù)結(jié)果顯示不一致性(WMSI高卻有正常心肌灌注)，究其原因可能是正常心肌灌注節(jié)段由于臨近異常收縮節(jié)段所致的牽拉作用導(dǎo)致WMSI受影響，另外一種解釋就是壞死心肌細(xì)胞非均質(zhì)性分布，殘存心肌細(xì)胞灌注可能性[10]。

ROC曲線顯示CSI較WMSI對(duì)AMI急診介入術(shù)后MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值高，P=0.041。并且對(duì)CSI ROC曲線分析顯示cutoff值為1.58，此cutoff值有較高的敏感度(88%)和特異度(74%)；利用該cutoff行Kaplan-Meier 曲線分析，發(fā)現(xiàn)CSI≥1.58較CSI<1.58的AMI患者1年隨訪MACE發(fā)生率高(45%vs. 9%，P=0.001)，從而得出CSI可以對(duì)AMI急診介入術(shù)后患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，及早識(shí)別高危患者，然而國內(nèi)并無此方面的報(bào)道。

研究顯示前壁心肌梗死患者患者更容易出現(xiàn)MACE，同時(shí)較非前壁心肌梗死CSI高[(1.61±0.28)vs. (1.12±0.14)(P=0.024)]，提示前壁心肌梗死有較高的心肌灌注缺損，和臨床事件發(fā)生更吻合，由于前壁心肌梗死往往伴有較大面積的心肌壞死以及壞死延展，故更容易出現(xiàn)心臟室壁瘤、附壁血栓、惡性心律失常、心臟破裂、心力衰竭等并發(fā)癥。

近年來國內(nèi)關(guān)于MCE研究較少，大多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16-17]，樣本量偏小，且多數(shù)為定性評(píng)價(jià)；當(dāng)然國內(nèi)亦有少量臨床研究如：MCE對(duì)X綜合征的定量評(píng)價(jià)[18]；MCE對(duì)冠心病心肌缺血的定性評(píng)價(jià)、對(duì)NSTEMI患者PCI患者術(shù)后心功能的評(píng)估[19-20]。但是截止目前國內(nèi)并未報(bào)道MCE對(duì)AMI患者微循環(huán)以及預(yù)后價(jià)值的研究。

本研究表明，(1)MCE可以評(píng)估AMI急診介入術(shù)后心肌灌注水平；(2)前壁心肌梗死不良的MACE事件和更多的心肌灌注缺損有關(guān)系；(3)CSI可以做為AMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(4)CSI≥1.58的AMI患者隨訪1年后發(fā)生MACE事件概率更高。

本研究存在的局限性：(1)本研究樣本量偏小，單中心研究，對(duì)患者隨訪時(shí)間較短。(2)本研究MCE結(jié)果為定性研究，未開展精確的定量研究。(3)患者出院前及1年隨訪未行MCE動(dòng)態(tài)評(píng)估。(4)本研究對(duì)象僅為AMI急診介入術(shù)后，最終研究結(jié)果能否擴(kuò)展到AMI所有患者甚至整個(gè)冠心病群體，有待于進(jìn)一步研究。(5)本研究未聯(lián)合血液學(xué)指標(biāo)，如B型鈉尿肽等；且未納入新的超聲技術(shù)指標(biāo)：如二維超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)：應(yīng)變以及應(yīng)變率等，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合可能對(duì)AMI的預(yù)后價(jià)值更高。

綜上所述，MCE能評(píng)估AMI急診介入術(shù)后患者微循環(huán)灌注水平； CSI可以預(yù)測(cè)AMI患者急診介入術(shù)后MACE，并對(duì)該類人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層，盡早識(shí)別高危患者，指導(dǎo)臨床，規(guī)避不良事件出現(xiàn)。