王紅梅,周 慧,Bosomtwe Samuel,鄒曉月,潘永良

(1.湖州師范學(xué)院,浙江 湖州,313000;2.湖州市第一人民醫(yī)院 門診部,浙江 湖州,313000)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的患者通常需要一系列侵入性操作，包含供給性、排除性、監(jiān)測(cè)性、診療性的各種治療和護(hù)理措施。研究[1]表明80%的重癥監(jiān)護(hù)室患者會(huì)不同程度的經(jīng)歷躁動(dòng)和意識(shí)模糊，期間若沒有及時(shí)得到醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)，可能會(huì)造成非計(jì)劃性拔管等事件的發(fā)生，甚至威脅患者生命。近年來，是否對(duì)意識(shí)障礙或其他特殊疾病的患者進(jìn)行身體約束備受國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議，雖然身體約束能降低患者意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，但身體約束也會(huì)使其發(fā)生意識(shí)障礙進(jìn)而導(dǎo)致拔管，且還涉及患者的自主權(quán)、尊嚴(yán)權(quán)等倫理和法律問題。有學(xué)者提出，縮減化的保護(hù)性約束能一定程度的降低對(duì)患者的傷害[2]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者制定了許多關(guān)于身體約束的準(zhǔn)則和規(guī)定，以達(dá)到縮減化的身體約束策略。本文主要總結(jié)了成人ICU患者身體約束的評(píng)估工具，展望了未來身體約束的評(píng)估工具的發(fā)展，為今后臨床ICU患者身體約束的評(píng)估提供借鑒和參考意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 成人ICU患者身體約束的概念和使用現(xiàn)狀

1.1 身體約束的概念

身體約束(PR)，廣義的身體約束包括化學(xué)約束和物理約束，俠義的身體約束指物理約束，物理約束是通過在患者身上使用物理或機(jī)械設(shè)備，干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為，而化學(xué)約束指在特定的醫(yī)療環(huán)境中使用精神類藥物對(duì)患者的精神狀態(tài)、行為等的控制[3-4]。國(guó)內(nèi)的身體約束多指物理約束，當(dāng)前，身體約束的工具包括床檔、約束帶、約束手套、約束背心、約束衣褲、連指手套等[5]。

1.2 身體約束的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于ICU患者病情復(fù)雜常出現(xiàn)意識(shí)障礙、疼痛等反應(yīng)，一定程度的身體約束可預(yù)防非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，避免患者自傷和傷害醫(yī)務(wù)人員，有益于患者的疾病恢復(fù)，因此身體約束被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加拿大的身體約束率是76%[6]，我國(guó)為61.2%[7]，美國(guó)是44%[8]，土耳其的一項(xiàng)研究中有96.1%的護(hù)士使用過身體約束[9]，荷蘭的身體約束率在0～56%[10]，北歐國(guó)家對(duì)患者身體約束的使用有嚴(yán)格限制[11]。相關(guān)研究[12-20]表明，對(duì)于認(rèn)知受損的患者，身體約束的減少可顯著降低患者的平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，且身體約束也有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，可造成患者的皮膚、血管或神經(jīng)損傷，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂，使用更多的精神藥物，進(jìn)而出現(xiàn)較高的非計(jì)劃性拔管率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，在一定程度上也影響了患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)，從而降低了醫(yī)療質(zhì)量。

我國(guó)身體約束現(xiàn)已明確指出需得到ICU患者或(和)家屬的知情同意和醫(yī)生的醫(yī)囑，但并沒有統(tǒng)一的ICU患者身體約束評(píng)估工具或法律政策。研究[21]表明是否使用身體約束，與患者治療特征、鎮(zhèn)靜類藥物的使用、精神意識(shí)狀態(tài)、患者的人口學(xué)特征、家屬的探視、護(hù)士對(duì)身體約束的認(rèn)知和態(tài)度、護(hù)士的一般特征、人力資源因素、管理因素、物理環(huán)境資源等密切相關(guān)。因此有針對(duì)性的制定身體約束的策略并大范圍應(yīng)用于臨床對(duì)實(shí)施合理約束至關(guān)重要。

2 國(guó)內(nèi)外成人ICU患者身體約束的評(píng)估工具

2.1 治療干預(yù)計(jì)劃

治療干預(yù)計(jì)劃(TIP)[22]是一種循序漸進(jìn)的決策算法，由Vance廣泛回顧了有關(guān)在重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境中使用物理約束、約束替代方案和治療干預(yù)措施后制定，主要用于指導(dǎo)ICU護(hù)士對(duì)患者使用身體約束，評(píng)估的內(nèi)容包括患者的肌力、意識(shí)及定向力狀況、是否有護(hù)士或家屬的持續(xù)監(jiān)護(hù)、是否正在使用危及生命的設(shè)備或治療，見圖1。若患者符合一級(jí)評(píng)估內(nèi)容，則不應(yīng)該采取身體約束；若符合二級(jí)評(píng)估項(xiàng)目，應(yīng)該采取了替代方法或因替代方法效果不佳而使用身體約束；若患者符合三級(jí)評(píng)估條目，則使用身體約束是合理的，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)通過正確使用TIP而實(shí)施身體約束，能降低36%的身體約束使用率，但還是存在43%不必要的使用身體約束，由于該研究是一項(xiàng)試點(diǎn)研究，樣本量和規(guī)模不足，因此，TIP治療干預(yù)計(jì)劃對(duì)于身體約束的合理性還需要進(jìn)一步研究。我國(guó)學(xué)者郝巍巍等[23]將中文版TIP用于ICU患者的身體約束，發(fā)現(xiàn)能有效降低ICU成人患者身體約束率和約束時(shí)間，減少身體約束的并發(fā)癥。但由于TIP具有自身的局限性且身體約束受患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境等多方面影響，所以研制適合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的身體約束評(píng)估工具刻不容緩。

圖1 Treatment Interference Protocol

2.2 約束決策輪(RDW)

2001年，加拿大安大略省頒布了新的立法，即《患者約束最小化法》，以盡量減少約束的使用；2006年加拿大某醫(yī)院的ICU制訂了“Knot-So-Fast”的學(xué)習(xí)計(jì)劃和“Restraint Decision Wheel”的工具，即RDW[24]。此決策輪從內(nèi)向外評(píng)估，由4個(gè)同心圓組成，分別代表行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)和約束等級(jí)，當(dāng)行為、設(shè)施、獨(dú)立等級(jí)都對(duì)應(yīng)身體約束選項(xiàng)時(shí)才使用身體約束，否則不約束或使用其他替代約束方法，見圖2[25-26]。研究[2]表明，RDW能幫助醫(yī)務(wù)人員快速做出約束的決定，護(hù)士在使用RDW一年之后，患者身體約束的使用率下降了32%，沒有實(shí)施身體約束的患者也未發(fā)生非計(jì)劃性拔管及相關(guān)治療中斷的不良事件。宋秀禪等[27]臨床研究表明，RDW有助于降低與身體約束相關(guān)的皮膚異常情況發(fā)生率。RDW給人呈現(xiàn)的形式新穎，評(píng)估條目齊全、重要，能動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)時(shí)調(diào)整約束決策，是科學(xué)的決策依據(jù)，因此現(xiàn)已被譯成多個(gè)版本，廣泛應(yīng)用于臨床。

圖2 身體約束決策輪

2.3 國(guó)內(nèi)學(xué)者自制量表

楊晶等[28]研制的約束評(píng)估量表包含兩部分，包括ICU住院患者身體約束評(píng)估量表和ICU住院患者身體約束評(píng)估結(jié)果及約束實(shí)施表。評(píng)估量表從MASS評(píng)分、肌力分級(jí)評(píng)分、導(dǎo)管危險(xiǎn)等級(jí)三方面進(jìn)行評(píng)估。此量表能夠根據(jù)患者的客觀指標(biāo)，通過連續(xù)的記錄能動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者是否需要身體約束，實(shí)施個(gè)性化的身體約束，但導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)內(nèi)容可以更詳盡。該量表臨床應(yīng)用結(jié)果表明，患者身體約束的使用率降低、焦躁程度下降、非計(jì)劃拔管率顯著下降，患者和家屬的滿意度也有所提高。

崔念奇等[29]運(yùn)用德爾菲法研制了ICU 患者身體約束評(píng)估量表，包含行為等級(jí)、治療等級(jí)、肌力等級(jí)3個(gè)維度8個(gè)條目，Cronbach’sα系數(shù)為0.704，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.9583，信效度檢測(cè)結(jié)果良好，量表評(píng)估操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，臨床適用性良好。但該量表有一定的局限性，僅適用于無精神疾患的成年ICU患者。

余明迪等[30]運(yùn)用德爾菲法研制了危重癥患者的規(guī)范性身體約束評(píng)分量表，由3個(gè)維度8個(gè)評(píng)估條目組成，包括攻擊風(fēng)險(xiǎn)(鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)(活動(dòng)能力、藥物數(shù)量)及管道危險(xiǎn)度(管道高危程度、管道數(shù)目)。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，評(píng)定者間信度為0.946，信效度檢驗(yàn)結(jié)果良好，可靠性高，但本量表包含的評(píng)估量表太多，從患者的多角度出發(fā)，未考慮護(hù)士的內(nèi)在因素和醫(yī)療環(huán)境的影響，臨床可操作性欠佳，還需要進(jìn)一步全面、綜合的研究。

吳俠等[31]基于德爾菲法構(gòu)建了住院患者身體約束評(píng)估量表，包括意識(shí)狀態(tài)、肌力分級(jí)、管道種類、固定方式、舒適度、健康宣教理解力六方面評(píng)價(jià)內(nèi)容。此量表評(píng)估內(nèi)容較國(guó)內(nèi)其他量表更全面，不僅適用于ICU患者并且對(duì)普通病房也適用，經(jīng)臨床應(yīng)用，身體約束率與非計(jì)劃拔管率均降低，患者和家屬的滿意度較前提高，符合住院患者身體約束縮減行動(dòng)意見，但未提及評(píng)估所需時(shí)長(zhǎng)，可能在普通病房臨床可操作性更好。

于思淼等[32]研制的ICU患者身體約束決策量表(成人版)，包括2個(gè)維度(自身能力和外顯行為)7個(gè)條目(意識(shí)、軀體活動(dòng)能力、配合能力、非計(jì)劃性拔管行為或傾向、躁動(dòng)、譫妄、不安全行為)。本量表的總體Cronbach'sα系數(shù)為0.841，內(nèi)容效度為0.939，信效度良好，可用來科學(xué)評(píng)估和決策ICU患者的身體約束。

3 各評(píng)估工具的比較

縱觀ICU患者身體約束評(píng)估工具的發(fā)展，各評(píng)估工具既有相同之處，即國(guó)內(nèi)外學(xué)者的約束評(píng)估量表均對(duì)患者的意識(shí)、管道、肌力(活動(dòng))相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)估，信效度均較好，在臨床有一定的應(yīng)用。也有去粗取精的時(shí)代特征，如隨著時(shí)代的變化，人們自我意識(shí)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，評(píng)估量表也隨之增加了患者和家屬滿意度相關(guān)的條目?jī)?nèi)容，更體現(xiàn)護(hù)理過程中的人文關(guān)懷。可見各評(píng)估工具的發(fā)展緊貼臨床患者的特征、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，其臨床適用性將會(huì)更好。

4 小結(jié)

身體約束作為一種臨床常用的護(hù)理措施，在保護(hù)患者的過程中起著重要的作用，同時(shí)也一定程度地給患者造成負(fù)面影響，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換、法律觀念和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)是否進(jìn)行身體約束的爭(zhēng)議也越大。在《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(cè)》[33]中，身體約束率作為護(hù)理敏感質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，全國(guó)范圍統(tǒng)一收集數(shù)據(jù)，可就此通過根因分析找到過度使用約束具的因素和有效的替代措施。盡管目前國(guó)內(nèi)外有很多身體約束的評(píng)估工具，但臨床中ICU患者身體約束主要還是依靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估，各身體約束評(píng)估量表臨床普及范圍不廣且信效度檢測(cè)方面還需要臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

從ICU成人患者規(guī)范化約束的最佳證據(jù)來看，身體約束的決策層面、實(shí)施層面、教育層面、管理層面能幫助醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別需要身體約束的高風(fēng)險(xiǎn)患者[34]，因此為盡可能的縮減患者身體約束，不僅需要量表指導(dǎo)實(shí)施者進(jìn)行身體約束，還需要管理者的政策支持，身體約束實(shí)施者知識(shí)的掌握，患者或家屬的理解支持。同時(shí)我們也需要吸取國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，按照循證護(hù)理、最佳證據(jù)總結(jié)的原則增加對(duì)身體約束評(píng)估方面的研究，明確身體約束的使用指征，做到ICU患者身體約束的精準(zhǔn)化實(shí)施、集束化護(hù)理，包括最佳約束時(shí)長(zhǎng)、最優(yōu)約束部位、最宜活動(dòng)范圍、可能約束的患者疾病種類，盡量做到在降低約束使用率的基礎(chǔ)上，減少身體約束帶來的不良后果，同時(shí)有效維護(hù)患者的安全，保證醫(yī)療護(hù)理操作的正常進(jìn)行，改善患者的就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。