左 霞,韋瑩瑩

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 急診室,江蘇 揚(yáng)州,225001)

護(hù)理記錄是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施醫(yī)療護(hù)理以及對(duì)病情變化動(dòng)態(tài)觀察的記錄,在醫(yī)療事故與糾紛處理中有重要法律意義[1]?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施以后，規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印其就診病歷中的內(nèi)容。隨著社會(huì)不斷發(fā)展，患者的維權(quán)意識(shí)愈來(lái)愈強(qiáng)，加上舉證倒置的實(shí)施，護(hù)理記錄成為有效的法律證據(jù)之一。急診科是急危重癥患者救治的重要場(chǎng)所，同時(shí)也是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要部門(mén)，急診醫(yī)療護(hù)理行為面對(duì)的是病情危重、復(fù)雜多變的各種疾病的人群[2]，從接診患者到離開(kāi)搶救室的整個(gè)救治過(guò)程，每個(gè)環(huán)節(jié)都不容忽視，可能涉及到各種法律問(wèn)題，是引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛的高危科室。真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的急診搶救過(guò)程記錄是醫(yī)護(hù)人員客觀行為的重要證據(jù)，也是體現(xiàn)急診醫(yī)護(hù)人員搶救技能和水平的有力說(shuō)明[3]。因此，在搶救過(guò)程中，規(guī)范記錄治療護(hù)理內(nèi)容，是急診護(hù)士必須具備的一項(xiàng)技能。

品管圈是指在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們主動(dòng)組成幾人(通常約7～13人)一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及方法，集思廣益、群策群力來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問(wèn)題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[4]。本科于2019年7月成立“心+術(shù)”圈，開(kāi)展了“降低急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷率”為主題的品管圈活動(dòng),取得了較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇品管圈活動(dòng)開(kāi)展前2019年5月—6月的急診搶救患者的護(hù)理記錄和活動(dòng)開(kāi)展后2019年11月-12月的急診搶救護(hù)理記錄各200份進(jìn)行調(diào)查，其中Ⅰ級(jí)患者搶救護(hù)理記錄20份、Ⅱ級(jí)患者180份。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

成立“心+術(shù)”圈，人員組成由1名圈長(zhǎng)、1名輔導(dǎo)員和10名圈員組成，選舉N3級(jí)總責(zé)任護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。10 名成員中N0 級(jí)2 人、N1 級(jí)3 人、N2 級(jí)3 人、N3 級(jí)2 人。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，圈員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的執(zhí)行，包括搶救室患者的搶救、治療和護(hù)理記錄。

1.2.2 確定主題

召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，圈員根據(jù)科室實(shí)際情況以及日常工作中遇到的問(wèn)題共提出6個(gè)待選主題。對(duì)于6個(gè)待選主題分別從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈員能力選題四個(gè)要素進(jìn)行評(píng)分，確定“降低急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷率”為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 制訂計(jì)劃

制定甘特圖，2019 年7月成立品管圈、主題選定、計(jì)劃擬定,8月為現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定，9月為問(wèn)題解析、對(duì)策擬定，10月、11月對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)，2019年12月為標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)階段[5]。每個(gè)階段具體實(shí)施責(zé)任到人。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

1.2.4.1 現(xiàn)狀分析：根據(jù)目前急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范設(shè)計(jì)查檢表，內(nèi)容包括護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性五大版塊。對(duì)2019年5月至6月活動(dòng)前的急診室搶救患者的護(hù)理記錄隨機(jī)選取200份(Ⅰ級(jí)患者搶救護(hù)理記錄20份、Ⅱ級(jí)患者180份)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果有69份有缺陷，缺陷率為34.50%，存在的主要問(wèn)題為：①漏記、補(bǔ)記項(xiàng)目；②字跡不清晰；③書(shū)寫(xiě)時(shí)涂改、粘貼；④時(shí)間、病情觀察記錄不符合實(shí)際；⑤錯(cuò)記；⑥缺醫(yī)生簽名；⑦書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤。其中漏記、補(bǔ)記項(xiàng)目、字跡不清晰、書(shū)寫(xiě)時(shí)涂改、粘貼累計(jì)百分比為84%，作為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4.2 原因分析：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴針對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)討論，從“人”、“機(jī)”、“料”、“法”“環(huán)”五個(gè)維度用魚(yú)骨圖說(shuō)明護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的原因，見(jiàn)圖1。

圖1 魚(yú)骨圖分析

1.2.5 制定目標(biāo)

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查所發(fā)現(xiàn)實(shí)務(wù)問(wèn)題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，用柏拉圖列出主次項(xiàng)目，根據(jù)“二八原則”選定改善重點(diǎn)，設(shè)定品管圈活動(dòng)預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=34.50%-[34.50%×84.00%×(38/55)]=14.48%。

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施

根據(jù)5W1H原則[6]找出迫切需要解決的問(wèn)題：護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)、培訓(xùn)和督查不到位、欠缺護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)模板，再設(shè)定PDCA計(jì)劃(計(jì)劃Plan，即確定方針、目標(biāo)及計(jì)劃；執(zhí)行Do，即實(shí)地操作、落實(shí)計(jì)劃中的內(nèi)容；檢查Check，即總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；行動(dòng)Action，即對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，肯定成果并推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，失敗總結(jié)教訓(xùn)，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán))進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。

1.2.6.1 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)護(hù)理工作中存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件及預(yù)防方法的識(shí)別、評(píng)價(jià)、并尋求處置對(duì)策和科學(xué)管理,是確保護(hù)理質(zhì)量的核心決策[7]。護(hù)理文件作為患者治療、病情觀察等內(nèi)容的客觀記錄,是處理醫(yī)療護(hù)理糾紛的重要法律依據(jù)，護(hù)理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)是造成護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的原因之一。管理人員應(yīng)建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，進(jìn)一步完善護(hù)理文件管理制度和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，向護(hù)理人員宣傳護(hù)理文件在處理護(hù)患糾紛中的自我保護(hù)作用,提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的重視程度。

1.2.6.2 制定急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范和急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)流程圖：將護(hù)理文書(shū)的規(guī)范要求及查檢要點(diǎn)進(jìn)行匯總制定急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)流程圖。并于晨會(huì)、科會(huì)統(tǒng)一組織培訓(xùn),電子版材料發(fā)至科室微信群和QQ群并存放在護(hù)士站電腦部門(mén)文檔,方便查詢、打印、學(xué)習(xí)。

1.2.6.3 制定?？茦?biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)模板：模板包括新入室患者記錄模板、危重患者記錄模板、搶救病例記錄模板等。針對(duì)新入科和輪轉(zhuǎn)護(hù)士，嚴(yán)格帶教與培訓(xùn),在晨會(huì)、科會(huì)、質(zhì)控分析會(huì)時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查與考核,分享科內(nèi)優(yōu)秀記錄模板。

1.2.6.4 高年資護(hù)士輔導(dǎo)低年資護(hù)士：隨時(shí)解答低年資護(hù)士在護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)過(guò)程中提出的問(wèn)題，及時(shí)反饋，整改。培養(yǎng)年輕護(hù)士病情觀察能力、文字表達(dá)及書(shū)寫(xiě)能力；采取高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士一對(duì)一的針對(duì)性指導(dǎo)方式，把握好護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

1.2.6.5 重新制定各班次工作職責(zé)并建立每日自查表：明確規(guī)定責(zé)任護(hù)士在下班前進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)自查，護(hù)理組長(zhǎng)復(fù)查，查找護(hù)理文件記錄中不規(guī)范的條目并完善。護(hù)士長(zhǎng)每周2次以上不定期對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行抽查,建立自查-組長(zhǎng)復(fù)查-護(hù)士長(zhǎng)抽查的三級(jí)質(zhì)控體系。

1.2.6.6 強(qiáng)化法律意識(shí)：組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等內(nèi)容，邀請(qǐng)醫(yī)患溝通中心負(fù)責(zé)人講授臨床相關(guān)案例，增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，解決部分人員法律觀念不強(qiáng),缺乏自我保護(hù)意識(shí)的情況,同時(shí)注重培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

1.2.6.7 獎(jiǎng)懲制度：嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)理人員自覺(jué)性，對(duì)自查與復(fù)查后仍反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題者與其月度績(jī)效考核掛鉤,績(jī)效考核扣分中，自查者占70%，復(fù)查者占30%；月底由質(zhì)控護(hù)士將個(gè)人護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范檢查結(jié)果進(jìn)行匯總并通知到個(gè)人，以不記名的方式歸納重點(diǎn)問(wèn)題、突出問(wèn)題，既保護(hù)個(gè)人隱私又引起護(hù)理人員的重視。

1.2.6.8 鞏固措施及標(biāo)準(zhǔn)化：將急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)流程圖、風(fēng)險(xiǎn)管理等列入新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的入科培訓(xùn)內(nèi)容；將護(hù)理文書(shū)績(jī)效考核方案列入科室績(jī)效考核方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

品管圈活動(dòng)有效規(guī)范了急診護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，提高了急診搶救護(hù)理記錄的質(zhì)量。2019年10月—11月查檢200例急診護(hù)理文件，需改善的急診護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)缺陷率由原來(lái)的34.50%下降至11.50%，降幅66.67%，目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100.00%=109.89%。品管圈活動(dòng)前后護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)情況比較見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)情況比較

2.2 無(wú)形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，圈員品管圈手法、專業(yè)知識(shí)、解決問(wèn)題能力、責(zé)任性、團(tuán)隊(duì)凝聚力和護(hù)理品質(zhì)意識(shí)得到加強(qiáng)。見(jiàn)圖2。將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)納入績(jī)效考核、責(zé)任到人并進(jìn)行追蹤，能夠端正護(hù)士的責(zé)任心和工作態(tài)度，降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使護(hù)理質(zhì)量得到不斷的改進(jìn)和提高。

圖2 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

品管圈活動(dòng)目前被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，效果顯著[8-10]。本研究結(jié)果表明，將品管圈應(yīng)用于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，可以得到明顯的改進(jìn)效果，急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷率由原來(lái)的34.50%下降至11.50%，降幅66.67%，有效提高了急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

隨著社會(huì)的進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，但是部分護(hù)理人員相關(guān)法律知識(shí)認(rèn)知不足，可能因平日工作繁忙而忽略了對(duì)相關(guān)法律文件的學(xué)習(xí)，常不經(jīng)意間就侵犯了患者的權(quán)益[11]。嚴(yán)防護(hù)理差錯(cuò)事故，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，確保護(hù)理安全已成為現(xiàn)代管理工作的重點(diǎn)[12]，護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容[13]。針對(duì)本院急診室搶救患者護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，找出最根本的問(wèn)題，并擬定對(duì)策、落實(shí)對(duì)策，通過(guò)效果確認(rèn)、評(píng)價(jià)，取得了良好的成效，也使得護(hù)理安全成為科室護(hù)理人員心中的一條“紅線”，不可跨越。

品管圈改變了傳統(tǒng)的管理模式，實(shí)行由下到上的新模式，強(qiáng)調(diào)全員參與理念，不批評(píng)，不否定任何一個(gè)人的創(chuàng)意，共同表決圈名，確定主題[14]，增強(qiáng)了圈員的自信心和主人翁意識(shí)，提高了工作主觀能動(dòng)性。在活動(dòng)的過(guò)程中，使成員的自身價(jià)值得到了最佳體現(xiàn)，提高了工作責(zé)任心，同時(shí)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神，以“老”幫“新”的結(jié)對(duì)模式，提升了工作效率[15-16]。本次活動(dòng)共有12名護(hù)理人員參加，全員通過(guò)頭腦風(fēng)暴、制定圖表、出謀劃策等方式制定了急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范和急診護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)流程圖，進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)體系。通過(guò)參與品管圈活動(dòng)使參加人員的管理能力得到了提高。

綜上所述，品管圈活動(dòng)有效提高了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，可鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與科室管理，提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，全面提升護(hù)理人員的工作積極性、協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)精神，有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。