楊 萍,熊 杰,鄒燈秀,鄧 娟,黃素芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢,430000)

新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。新型冠狀病毒肺炎重癥患者除了有呼吸道及肺部病理改變，還會(huì)有其他系統(tǒng)的病變及一些原發(fā)疾病[2]。比如感染新型冠狀病毒肺炎的維持性血液透析的患者，不進(jìn)行透析會(huì)導(dǎo)致毒素積累，容量負(fù)荷增加，臟器受損甚至導(dǎo)致死亡。連續(xù)性血液凈化治療目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭綜合征以及全身炎癥反應(yīng)等危重癥疾病[3]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》指出新型冠狀病毒肺炎治療策略在于器官功能支持，特別是具有腎臟代替和清除炎性作用的血液凈化技術(shù)[4]。血液凈化治療進(jìn)行過程中需要持續(xù)對(duì)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)，容量管理、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)、酸堿平衡、抗凝指標(biāo)及肺部影像的監(jiān)測(cè)。進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，定時(shí)抽取外周動(dòng)脈血?dú)夂蜑V器后靜脈血?dú)饪梢员O(jiān)測(cè)抗凝效果及電解質(zhì)情況來及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量，保證患者的安全。

然而由于患者病情、多層防護(hù)設(shè)備等各種因素影響，增加了動(dòng)脈采血難度，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大提升。另外血液凈化治療過程中還會(huì)產(chǎn)生大量廢液，需更換和處理廢液袋，在此可能產(chǎn)生大量懸浮在空氣中的固態(tài)及液態(tài)顆粒即氣溶膠?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播可能”[5]。嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)范能有效提升醫(yī)療質(zhì)量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?？剖彝ㄟ^魚骨圖分析法剖析在進(jìn)行血液凈化治療過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)制定了相應(yīng)管理和控制措施，在臨床應(yīng)用一段時(shí)間，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將工作經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 血液凈化治療的一般情況

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指一組體外血液凈化治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，治療時(shí)間為每天24 h或接近24 h。每天CRRT的治療液體量常常高達(dá)40～50 L，也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)量的廢液。上機(jī)0小時(shí)查外周血?dú)?外周動(dòng)脈血?dú)庾罴?，2 h、4 h、6 h，之后每隔6 h查外周血?dú)猓绻l(fā)生病情變化電解質(zhì)酸堿度失衡等情況需要縮短查血?dú)鈺r(shí)間；如果抗凝模式選擇枸櫞酸抗凝需要在查外周血?dú)獾那闆r下加查濾器后血?dú)狻?020年2月8日—3月17日科室共收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者68人，進(jìn)行血液凈化治療的有15人，共進(jìn)行血液凈化治療63次，累計(jì)1369 h。

2 基于魚骨圖分析法的血液凈化治療安全管理風(fēng)險(xiǎn)分析

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單實(shí)用、深入直觀[8]，可以透過現(xiàn)象看本質(zhì)，通過臨床工作中出現(xiàn)的問題，分析導(dǎo)致這些問題出現(xiàn)的原因，找到原因就能精準(zhǔn)地找到問題的根源，從根源上解決問題。我科通過成立血液凈化質(zhì)量改進(jìn)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各個(gè)護(hù)理組的小組長(zhǎng)為質(zhì)控員，質(zhì)控員通過臨床實(shí)踐和觀察來收集護(hù)士在臨床工作中遇到的問題或可能發(fā)生的問題，再把問題集中起來歸納、討論、分析。質(zhì)量改進(jìn)組長(zhǎng)根據(jù)問題分析報(bào)告制定出目前管理中存在的問題和改進(jìn)目標(biāo)，各個(gè)小組長(zhǎng)組織組員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，經(jīng)過互相交流討論制定出解決方案，該方案經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，再來看看改進(jìn)效果，如果還存在問題再次進(jìn)行分析整改。以下為新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療安全管理風(fēng)險(xiǎn)分析魚骨圖，通過魚骨圖分析法，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前血液凈化治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，同時(shí)進(jìn)行問題的原因分析如下。

圖1 重癥監(jiān)護(hù)病房血液凈化治療安全風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 動(dòng)脈采血查血?dú)饧坝袆?chuàng)動(dòng)脈置管難度大

在隔離病房中，醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、至少二級(jí)防護(hù)，有些高風(fēng)險(xiǎn)操作要進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)存在很多影響因素：①環(huán)境因素，隔離病房?jī)?nèi)醫(yī)護(hù)人員都需佩戴護(hù)目鏡加面屏甚至全面型防護(hù)面罩，護(hù)目鏡可能會(huì)起霧或者凝集水凝珠，在視線受限的情況下還會(huì)阻擋視線，視物模糊的情況下進(jìn)行穿刺操作不僅操作難以完成還可能會(huì)發(fā)生針刺傷；醫(yī)護(hù)人員手部防護(hù)要戴多層手套(三層外科手套，兩層薄膜手套)，這些導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以用手指探測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺難度較大。②重癥患者病情復(fù)雜血管條件差，一些患者因?yàn)榧膊≡蛏裰静磺迳踔猎陝?dòng)不安，進(jìn)行穿刺容易扎不到血管甚至扎到醫(yī)護(hù)人員的手；水腫、四肢濕冷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血壓低、病情危重的患者動(dòng)脈穿刺難度會(huì)更大甚至難以穿刺成功。③血液凈化治療的患者需要頻繁查動(dòng)脈血?dú)?，反?fù)、高頻率動(dòng)脈穿刺采血使得患者血管條件變差，按壓不夠甚至?xí)霈F(xiàn)青紫腫脹，使得后續(xù)穿刺更加困難。對(duì)于不同病情患者有不同影響因素，有些患者的影響因素可能會(huì)有多重疊加，難度持續(xù)升級(jí)。

2.2 廢液處理與感染控制要求高

持續(xù)血液凈化治療過程中會(huì)持續(xù)產(chǎn)生廢液，血液凈化治療中每臺(tái)透析機(jī)24 h會(huì)產(chǎn)生約40～50 L的廢液，接觸患者的所有廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療的廢液應(yīng)按照傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水進(jìn)行管理，禁止將廢液直接排放或處理未達(dá)標(biāo)排放。血液凈化治療廢棄的管路、濾器等醫(yī)用耗材的處置按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[9]應(yīng)置入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層鵝頸式封扎，有效封口，包外標(biāo)簽應(yīng)注明“新冠”警示標(biāo)識(shí)。離開污染區(qū)前，應(yīng)對(duì)包裝袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒(注意噴灑均勻)或在其外加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。

2.3 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高

自科室開始收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者至3月17日，共進(jìn)行63次血液凈化治療，共需要采集外周血354次，濾器后血108次，做血?dú)夥治?62次，更換及處理廢液袋684袋。如此反復(fù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺查血?dú)?，更換置換液、廢液袋，處理廢液袋及其他醫(yī)療廢物，使得醫(yī)護(hù)人員處于超高的暴露風(fēng)險(xiǎn)中。血液凈化治療過程中患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，在患者翻身或者改變體位時(shí)有脫管和導(dǎo)管打折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管打折時(shí)需要調(diào)整導(dǎo)管，導(dǎo)管脫出需進(jìn)行穿刺點(diǎn)止血及緊急下機(jī)，上述操作過程中均潛在巨大職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱隔離病房主要用來收治新型冠狀病毒肺炎患者，在病房?jī)?nèi)工作的醫(yī)護(hù)人員每4 h換崗，14 d輪休1周，還有外來人員如放射科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生進(jìn)病房進(jìn)行緊急操作，人員流動(dòng)過程中也存在著疾病交叉?zhèn)魅镜娘L(fēng)險(xiǎn)。

3 新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療安全管理策略的制定與落實(shí)

質(zhì)量改進(jìn)小組通過魚骨圖分析法收集相關(guān)資料，提出目前管理的問題和改進(jìn)的目標(biāo)：降低CRRT操作中職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高CRRT患者安全質(zhì)量。小組成員根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)方案的探討，制定出相關(guān)操作規(guī)程和工作指引。每小組固定成員專人專管血液凈化患者，以“小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”即年資高的老師為小組質(zhì)控員統(tǒng)籌所有血液凈化治療的規(guī)范操作及安全有效運(yùn)行，低年資老師分管每個(gè)血液凈化患者。小組成員在臨床工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)工作方法并進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，優(yōu)化工作，提高護(hù)理質(zhì)量及治療效果，以下是詳細(xì)安全管理策略。

3.1 加強(qiáng)重難點(diǎn)技術(shù)操作與培訓(xùn)，夯實(shí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)能力

加強(qiáng)動(dòng)脈穿刺及動(dòng)脈采血操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核，考核合格后方能上崗，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作可避免針刺傷的發(fā)生；需要反復(fù)采集外周動(dòng)脈血?dú)獾目紤]留置有創(chuàng)動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的同時(shí)也可抽取動(dòng)脈血，避免針刺傷的發(fā)生，減少患者的痛苦，保護(hù)血管；若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血管條件差不易穿刺的，可使用B超引導(dǎo)穿刺；留置動(dòng)脈置管的患者需定時(shí)檢查動(dòng)脈置管的通暢性并持續(xù)肝素鹽水加壓袋加壓，每班檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚、血運(yùn)及固定情況并填寫隔離ICU病區(qū)床邊工作指引，見表1。

表1 隔離ICU病區(qū)床邊工作指引

3.2 血液凈化治療運(yùn)行期間的管理與維護(hù)要點(diǎn)

詳細(xì)記錄和監(jiān)測(cè)血液凈化治療期間患者各項(xiàng)治療指標(biāo)的變化能夠提高工作效率，有效保障患者血液凈化治療連續(xù)性和護(hù)理安全性。主要管理與維護(hù)要點(diǎn)如下：①血液凈化治療開始時(shí)，責(zé)任護(hù)士需要填寫ICU床邊CRRT記錄單，該表上詳細(xì)記錄了患者基本信息、濾器型號(hào)、血管通路、血流速等信息；責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄患者生命體征，患者生命體征有變化需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理；責(zé)任護(hù)士需每小時(shí)記錄靜脈壓及跨膜壓，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液凈化治療的病情穩(wěn)定性，保證血液凈化治療的順利進(jìn)行。②血液凈化治療過程中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的血液凈化醫(yī)囑和治療方案、ICU床邊CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測(cè)單進(jìn)行操作治療，該表詳細(xì)記錄了患者基本信息、治療方式、CRRT抗凝方式劑量、CRRT前血鉀及每次查血?dú)庋浀淖兓?、置換液需加鉀的量、尿量、超濾量、碳酸氫鈉速度、每次查血?dú)饨Y(jié)果等數(shù)值，可以直觀的監(jiān)測(cè)患者抗凝效果、參數(shù)的調(diào)整、電解質(zhì)的情況、超濾、治療劑量的情況，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)此表來監(jiān)測(cè)患者血?dú)?，通過血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整最佳治療方案，保障了患者的安全和治療效果。治療過程中注意觀察患者透析管的通暢性和固定情況，每班填寫《隔離ICU病區(qū)床邊工作指引》。③血液凈化治療結(jié)束后，需做好患者透析管道維護(hù)及固定，按要求處理醫(yī)療廢物，儀器設(shè)備進(jìn)行表面清潔消毒，并檢查儀器性能，處于備用狀態(tài)放置于指定位置。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)隔離病房的感染控制策略

感染防控對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化安全治療至關(guān)重要，通過加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核、嚴(yán)格落實(shí)廢液終末處理措施、加強(qiáng)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案管理，促進(jìn)隔離病房感染防控有效落實(shí)。

3.3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)及考核：加強(qiáng)所有醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)的培訓(xùn)及考核，讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)充分意識(shí)到操作不當(dāng)和防護(hù)不夠存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高個(gè)人安全意識(shí)及水平。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)著相應(yīng)的防護(hù)級(jí)別用品，初步根據(jù)與患者接觸情況安排各崗位實(shí)施分級(jí)防護(hù)[12]每個(gè)區(qū)域安排感控人員，指導(dǎo)穿脫防護(hù)服并檢查每名工作人三級(jí)防護(hù)是否符合要求，防止因防護(hù)不當(dāng)引起的職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.3.2 加強(qiáng)廢液的終末處理及感染控制：加強(qiáng)廢液的終末處理及感染控制，質(zhì)控小組根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定出以下處理方法：處理廢液袋和衛(wèi)生間消毒時(shí)應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，透析廢液集中在一個(gè)衛(wèi)生間處理，透析廢液袋懸掛于馬桶旁邊，出液口置于馬桶內(nèi)，廢液袋及馬桶口用黃色垃圾袋覆蓋，避免濺灑。透析廢液排液結(jié)束后，排液完成沖水，垃圾袋由外向內(nèi)折疊連同廢液袋一起扔進(jìn)醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，馬桶內(nèi)倒入84消毒液原液約20 mL。正確處置醫(yī)療廢物，透析血路管，透析液袋，輸液袋等醫(yī)療廢物放入雙層黃色垃圾袋，均按醫(yī)療廢物處理，集中放置在污物通道的垃圾暫存處。按消毒隔離原則對(duì)環(huán)境、物體表面、機(jī)器表面進(jìn)行清潔消毒，機(jī)器置于指定位置。加強(qiáng)空氣消毒，在無人的情況下，患者衛(wèi)生間使用紫外線燈照射1 h。

3.3.3 嚴(yán)格落實(shí)職業(yè)暴露的處理與預(yù)案：皮膚被污物污染時(shí)，應(yīng)立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘伏或3%過氧化氫消毒劑擦拭消毒3 min以上，使用清水沖洗干凈。眼睛等黏膜被污染物污染時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒。呼吸道暴露后，用大量的生理鹽水或雙氧水漱口，并根據(jù)暴露情況評(píng)估是否需要醫(yī)學(xué)觀察，居家隔離14 d，觀察期間若出現(xiàn)呼吸道癥狀，立即至發(fā)熱門診就診。針刺傷等銳氣暴露按常規(guī)進(jìn)行處理。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，安全防護(hù)對(duì)每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都至關(guān)重要。在新型冠狀病毒肺炎重癥病房?jī)?nèi)，血液凈化治療的安全管理至關(guān)重要。本文通過魚骨圖分析法作為工具，分析血液凈化治療中存在的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)問題所在，通過加強(qiáng)重難點(diǎn)技術(shù)操作，夯實(shí)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)能力，梳理了血液凈化治療運(yùn)行期間的管理與維護(hù)要點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)了隔離理病房感染防控策略等有效措施，科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前安全培訓(xùn)均達(dá)標(biāo)，人人掌握應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員全員操作考核合格。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。