劉曉花,徐 霞,王亞潔,何 琴,孫圓圓,李亞欣

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州,730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州,730050;3.蘭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州,730030)

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們的生活方式發(fā)生了很大的變化。手機(jī)的普遍使用為人們的生活帶來(lái)了極大的便利但同時(shí)也增加了使用時(shí)間，電腦辦公使人們長(zhǎng)期久坐，不合理的睡姿、運(yùn)動(dòng)方式等都會(huì)對(duì)頸椎造成傷害，進(jìn)而引發(fā)頸椎病。據(jù)報(bào)道，頸椎病發(fā)病率為3.8%～17.6%，男女比約為6:1，30～40歲女性多見(jiàn)[1]。該病已被WHO列為世界第二大頑癥[2]，是中老年的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，但近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)[3-4]。頸椎病可分為神經(jīng)根型、頸型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、混合型6種，其中神經(jīng)根型發(fā)病率占50%～70%[5]。在中醫(yī)學(xué)方面，神經(jīng)根型頸椎病隸屬“項(xiàng)強(qiáng)”“痹證”“痿證”“眩暈”等范疇，可由患者體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)期勞損、外感風(fēng)寒濕邪、肝腎虧虛引起，而致機(jī)體氣血不調(diào)，經(jīng)絡(luò)不暢，“不通則痛”，隨之出現(xiàn)一系列的臨床癥狀[6]。神經(jīng)根型頸椎病病程遷延，治療效果不佳，復(fù)發(fā)率高，患者易出現(xiàn)焦慮、依賴性差等心理表現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有治療本病的有效護(hù)理方案。本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病保守治療患者康復(fù)護(hù)理的所有已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為神經(jīng)根型頸椎病護(hù)理方案的制定提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：全部符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲之間，均采取保守治療。②研究類(lèi)型：臨床隨機(jī)對(duì)照(RCTs)、語(yǔ)言為中英文、時(shí)間截止2019年9月。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取康復(fù)護(hù)理措施，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。④評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理療效及復(fù)發(fā)率。護(hù)理療效參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)頸椎病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。顯效：原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛明顯減輕，頸、肢體功能改善。有效：原有癥狀稍減輕，頸、肩背疼痛稍減輕，頸、肢體功能可。無(wú)效：癥狀無(wú)改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤神經(jīng)根型頸椎病保守治療患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③干預(yù)措施為非保守治療康復(fù)護(hù)理的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對(duì)照研究如案例報(bào)告、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；⑤文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)未公布或無(wú)依據(jù)；⑥非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WangFang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library、Web of Science，檢索時(shí)限均從建庫(kù)到2019年9月，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索所有已發(fā)表的神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)言為中英文。中文檢索詞包括：神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根性頸椎病、項(xiàng)痹病、項(xiàng)強(qiáng)、頸項(xiàng)痛、神經(jīng)根型 OR 頸椎病、神經(jīng)根型 OR 脊椎病、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理技術(shù)、康復(fù)護(hù)理干預(yù)、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)理。英文檢索詞包括：nerve root type cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical spondylopathy、nerve root cervical spondylosis、nervous cervical type cervical spondylosis、cervical spondylopathy of the nerve root type、cervical radiculopathy、cervical spondylotic radicular disease、nerve-root cervical spondylopathy、rehabilitation nursing、rehabilitation nurse、rehabilitation care、rehabilitated nursing care、recovery nursing。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，使檢索更為全面。以PubMed為例，其具體的檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇問(wèn)題或分歧，則由雙方討論或請(qǐng)教導(dǎo)師解決。本研究提取的信息包括題目、作者信息、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、發(fā)表國(guó)家、研究對(duì)象的來(lái)源、例數(shù)、年齡、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)及指標(biāo)來(lái)源、基線資料狀況、資料提取日期等。

1.4 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCTs偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]，它包括7個(gè)方面：選擇偏倚(隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏)、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、發(fā)表偏倚、其他潛在的偏倚來(lái)源。每個(gè)方面以“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”來(lái)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，意見(jiàn)不同時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類(lèi)變量采用比值比(OR)，連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)，95%可信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)量的指標(biāo)。用χ2和P值分析研究間的異質(zhì)性及I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小。當(dāng)(P>0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型；若(P≤0.1，I2>50%)，則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，未能分析出原因則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性過(guò)大(I2≥75%)時(shí)，可進(jìn)行亞組分析、敏感性分析或只進(jìn)行描述性分析。對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得439篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入17個(gè)RCTs[9-25]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

*所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：CNKI(n=31)、VIP(n=162)、WangFang Data(n=79)、CBM(n=130)、PubMed (n=0)、EMbase(n=14)、Medline(n=6)、The Cochrane Library(n=3)、Web of Science(n=14)。

2.2 納入研究的基本特征

納入的17個(gè)研究中所選患者共1 418 例。試驗(yàn)組的護(hù)理措施種類(lèi)較多，包括心理護(hù)理、日常保健護(hù)理(如坐姿、枕頭高度)、按摩、牽引、功能鍛煉、中藥療法等，對(duì)照組的干預(yù)措施均為常規(guī)治療護(hù)理，包括藥物治療、飲食護(hù)理、健康教育等。其基本特征見(jiàn)表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 17個(gè)研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理有效率分析共納入16個(gè)研究[9-24]，包括1 328例患者，納入研究間的異質(zhì)性(I2=0%，P=0.65)；復(fù)發(fā)率分析共納入4個(gè)研究[10,14,17,25]，包括406例患者，納入研究間的異質(zhì)性(I2=0%，P=0.96)；故均采用固定效應(yīng)模式。Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)根型頸椎病試驗(yàn)組的護(hù)理總有效率為對(duì)照組的5.15倍[OR=5.15，95%CI(3.58，7.39) ，P<0.01]，試驗(yàn)組有效例數(shù)顯著多于對(duì)照組；試驗(yàn)組總復(fù)發(fā)率是對(duì)照組的0.18倍[OR=0.18，95%CI(0.10，0.34)，P<0.01]，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)例數(shù)少于對(duì)照組。見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理有效率的Meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚檢測(cè)

根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理有效率Meta分析所納入的16個(gè)研究繪制漏斗圖，可見(jiàn)圖形左右不對(duì)稱，顯示存在潛在的發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖4)。復(fù)發(fā)率由于納入研究的數(shù)量過(guò)少(n<5)，因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖3 神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理復(fù)發(fā)率的Meta分析結(jié)果

圖4 神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)護(hù)理的倒漏斗圖

3 討論

本研究共納入17個(gè)研究，包括1 418例患者，Meta分析結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理可以提高神經(jīng)根型頸椎病保守治療患者的護(hù)理有效率[OR=5.15，95%CI(3.58，7.39) ，P<0.01]，降低復(fù)發(fā)率[OR=0.18，95%CI(0.10，0.34)，P<0.01]。

本研究的局限性：①本研究?jī)H選取護(hù)理有效率和復(fù)發(fā)率作為結(jié)局指標(biāo)，相關(guān)的人員應(yīng)該擴(kuò)大對(duì)結(jié)局指標(biāo)的選取，如疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[26]、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[27]等；②納入研究的發(fā)病年齡及病程存在很大的差異，導(dǎo)致患者治療依存性、敏感性不同而造成證據(jù)的可用性不強(qiáng)；③雖然檢索了中、英文庫(kù)所有的神經(jīng)根型頸椎病保守治療康復(fù)護(hù)理的文獻(xiàn)，但沒(méi)有英文文獻(xiàn)符合本研究要求，顯示目前國(guó)內(nèi)雖然進(jìn)行了相當(dāng)數(shù)量的神經(jīng)根型頸椎病保守治療康復(fù)護(hù)理的臨床試驗(yàn)，但文獻(xiàn)質(zhì)量不高。

神經(jīng)根型頸椎病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，椎間盤(pán)退變、內(nèi)外因素共同作用、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、椎體失穩(wěn)學(xué)說(shuō)和血液循環(huán)學(xué)說(shuō)是目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制[28]。神經(jīng)根型頸椎病不能根治，病程頑固，極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者肩頸部活動(dòng)受到限制，患者日常工作生活、精神心理狀態(tài)受到巨大影響。目前，臨床上以保守治療為主，手術(shù)治療為輔，多數(shù)患者經(jīng)保守治療能夠緩解癥狀。只有部分老年患者、急性期或持續(xù)性疼痛者選擇手術(shù)治療?？祻?fù)護(hù)理作為神經(jīng)根型頸椎病保守治療的有效護(hù)理措施之一，包括心理護(hù)理、日常保健護(hù)理、按摩推拿護(hù)理、功能鍛煉、藥物護(hù)理等，其臨床療效顯著，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的功能鍛煉、改變不良生活方式可以降低神經(jīng)根型頸椎病的復(fù)發(fā)率。在選擇保守治療同時(shí)，不妨注重臨床防治，即應(yīng)用“預(yù)防勝于治療”的思想[29]，指導(dǎo)患者平時(shí)養(yǎng)成良好坐姿、站姿，避免久坐、久站，給予患者頸椎自我保護(hù)健康知識(shí)宣教，使得該病防患于未然。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理方法對(duì)神經(jīng)根型頸椎病保守治療患者有效。但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的影響，結(jié)果論證性欠佳，這可能和護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)有關(guān)，今后應(yīng)加強(qiáng)臨床方案設(shè)計(jì)的科學(xué)化，推廣學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，使用正確的隨機(jī)序列分配方法、分配方案的隱藏、盲法、退出/脫落情況等，從而提高國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)業(yè)臨床試驗(yàn)研究質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。