隨著醫(yī)療水平的提高，外科治療心臟腫瘤有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其心臟良性腫瘤的外科治療取得了滿意的近期及遠(yuǎn)期效果。早在1559 年Columbus 等[1]首次報(bào)告了心臟腫瘤，1762 年Morgagni 描述了心臟腫瘤情況，1931 年Yates[2]對(duì)心臟腫瘤進(jìn)行了分類，1954 年Crafoord[3]在體外循環(huán)下切除了左心房黏液瘤，1959 年Kay 等[4]第一次切除了左心室黏液瘤[5]。目前對(duì)于心臟腫瘤的外科診治都有大量報(bào)道，但對(duì)于左心室腫瘤的外科治療僅有個(gè)案報(bào)道。本研究對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院近11 年外科治療左心室腫瘤34 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)左心室心臟腫瘤的手術(shù)指征、診斷方法和治療方法的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析2008 年1 月至2019 年1 月間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科共完成左心室腫瘤手術(shù)的患者34 例,其中33 例為良性腫瘤，1 例為類惡性腫瘤；男性19 例，女性15 例；年齡5 個(gè)月～65 歲，中位年齡33 歲；體重7.1～93.0 kg，平均62.7 kg。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者一般情況、臨床表現(xiàn)、心功能情況、心臟影像學(xué)檢查、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、二次手術(shù)、感染、復(fù)發(fā)率和死亡率等。

1.3 診斷方法

心臟腫瘤診斷方法主要為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、CT、MRI 檢查。（1）典型的良性腫瘤病例經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查就可以確診；（2）對(duì)于多發(fā)腫瘤、巨大腫瘤、腫瘤與周圍組織界限不明確的患者需要進(jìn)行CT 檢查，必要時(shí)行MRI 檢查；（3）對(duì)于50 歲以上患者，常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

1.4 隨訪

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)患者返院復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以后通過電話進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料（表1）

34 例左心室腫瘤患者的基本臨床資料，包括患者術(shù)前基本資料，術(shù)中、術(shù)后一般情況及出院復(fù)查情況，詳見表1。

2.2 術(shù)前情況

34 例患者中有癥狀者19 例，其中16 例患者活動(dòng)后胸悶、氣短，3 例患者有暈厥癥狀；無癥狀患者15 例。原發(fā)為左心室腫瘤手術(shù)患者32 例；因需要心臟手術(shù)而發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤的患者2 例（1 例為二尖瓣手術(shù)發(fā)現(xiàn)乳頭狀纖維彈力瘤，1 例為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前發(fā)現(xiàn)左心室囊腫）。

2.3 手術(shù)情況

34 例患者中，急診手術(shù)1 例，為黏液瘤堵塞二尖瓣口，擇期手術(shù)33 例。心臟腫瘤首次手術(shù)31例；心臟腫瘤復(fù)發(fā)，二次左心室腫瘤切除3 例（黏液瘤2 例，脂肪瘤1 例）。全麻、心臟不停跳手術(shù)2 例，為左心室心外膜下脂肪瘤，其余32 例在全麻、低溫、體外循環(huán)心肌冷停跳液灌注下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切口均為正中切口。手術(shù)過程中上下腔靜脈直接插管，切開右心房及房間隔，探查左心情況，根據(jù)左心室腫瘤位于左心室心腔的具體情況決定是否行主動(dòng)脈切口或心尖切口。本組病例中，心臟主動(dòng)脈切口3 例，左心室切口10 例。術(shù)后，所有切除腫瘤送病理檢查。34 例患者中左心室良性腫瘤33 例，惡性腫瘤1 例。左心室良性腫瘤包括黏液瘤10 例，脂肪瘤7 例，纖維瘤3 例，血管瘤3 例，混合血栓3 例，橫紋肌瘤2 例，囊腫2 例，神經(jīng)鞘瘤1 例，乳頭狀纖維彈力瘤1 例，瓣葉淋巴管海綿狀瘤樣增生1 例；左心室惡性腫瘤為類癌1 例。左心室腫瘤單發(fā)30 例，多發(fā)4 例，分別為橫紋肌瘤、左心室心尖部毛細(xì)血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀纖維彈力瘤各1 例。

表1 34 例患者一般臨床資料（例）

2.4 手術(shù)結(jié)果

34 例患者中，腫瘤完全切除25 例，部分切除9 例。9 例左心室腫瘤部分切除，分別為左心室脂肪瘤6 例，橫紋肌瘤2 例，神經(jīng)鞘瘤1 例。25 例左心室腫瘤完整切除，其中1 例因腫瘤與主動(dòng)脈瓣粘連而行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，1 例因腫瘤附著于二尖瓣腱索上而行二尖瓣置換術(shù)，1 例行二尖瓣置換時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭狀纖維彈力瘤，1 例術(shù)前診斷冠心病合并左心囊腫而行冠狀動(dòng)脈旁路移植+左心囊腫切除術(shù)。術(shù)后無住院死亡，手術(shù)成功率100%，未見出血、二次開胸、術(shù)后低心排出量綜合征、腎功能衰竭、術(shù)后栓塞等手術(shù)并發(fā)癥。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間30～248 min，平均（78.03±52.22）min；轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間40～293 min，平均（107.25±58.91）min。術(shù)后住院天數(shù)6～19 d，平均8 d。近期療效良好?；颊叱鲈呵俺曅膭?dòng)圖復(fù)查心功能全部正常。

2.5 隨訪結(jié)果

（1）術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，33 例患者返院復(fù)查超聲心動(dòng)圖正常，1 例患者未返院復(fù)查。（2）34 例患者中29 例通過電話進(jìn)行了隨訪，失訪5 例，隨訪率為85.29%。隨訪時(shí)間為2～120 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（57±37）個(gè)月。（3）25 例完整切除左心室腫瘤的患者均未復(fù)發(fā)；9 例手術(shù)無法完整切除左心室腫瘤的患者中，2 例患者復(fù)發(fā)（其中1 例為神經(jīng)鞘瘤患者，26 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；另外1 例為脂肪瘤患者，在外院行左心室腔內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，本次在我院行二次脂肪瘤切除術(shù)，15 個(gè)月后腫瘤再次增大，導(dǎo)致二尖瓣大量反流）。其余患者最長(zhǎng)隨訪至術(shù)后120個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

心臟腫瘤屬少見腫瘤，隨機(jī)尸檢結(jié)果表明，原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)生率為 0.17%～0.19% ；大約 80%的心臟腫瘤是良性的，20% 為惡性；心室腫瘤約占心臟腫瘤的 3%～5%[6-9]，右心室腫瘤約占心臟腫瘤的2.5%[10-11]。由于左心室是心臟最重要的泵血結(jié)構(gòu)，在4 個(gè)心腔中手術(shù)，左心室腫瘤手術(shù)最具挑戰(zhàn)性。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于左心室腫瘤的研究多見于個(gè)案報(bào)道，對(duì)左心室腫瘤的分型和手術(shù)方式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

左心室腫瘤的手術(shù)指征[12]以往相對(duì)保守，包括：（1）腫瘤造成左心功能不全或左心室流出道梗阻或二尖瓣功能受損；（2）惡性心律失常；（3）腫瘤竊血造成心肌缺血；（4）活動(dòng)度大，有可能造成梗阻或栓塞；（5）腫瘤生長(zhǎng)迅速；（6）進(jìn)行其他心臟手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)并可切除。符合上述1、2、3 條手術(shù)指征的患者，左心室腫瘤的體積已經(jīng)發(fā)展得足夠大，通常已有臨床癥狀[13]。

原發(fā)性左心室良性腫瘤與一般良性及局部化腫瘤的外科手術(shù)原則不同。后者需要完整切除腫瘤組織及足夠的邊緣組織（側(cè)邊及深度上），對(duì)周圍組織有廣泛侵入的原發(fā)及繼發(fā)腫瘤，應(yīng)盡可能切除。而左心室是心臟最重要的泵血結(jié)構(gòu)，心室腔小及有冠狀動(dòng)脈限制，左心室腫瘤的手術(shù)并不強(qiáng)調(diào)完整切除良性腫瘤。腫瘤體積增大會(huì)進(jìn)一步增加外科手術(shù)挑戰(zhàn)性，從而導(dǎo)致不少左心室腫瘤無法完整切除，或者為了完整切除左心室腫瘤，被迫切除二尖瓣、主動(dòng)脈瓣。但有蒂的腫瘤一般都要爭(zhēng)取完整切除，必要時(shí)可以用牙科鏡或者內(nèi)窺鏡來協(xié)助進(jìn)行手術(shù)切除。侵犯瓣膜及腱索組織的腫瘤，在切除腫瘤的同時(shí)，可以采取各種方法修復(fù)瓣膜。如果切除范圍廣，則需要進(jìn)行人工瓣膜置換。在決定置換瓣膜時(shí)，要權(quán)衡腫瘤復(fù)發(fā)與瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的利弊。

新中國(guó)成立以來,我國(guó)心血管外科經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的努力，終于在新千年趕上了國(guó)際學(xué)科發(fā)展步伐，成就非凡[14]，多數(shù)心臟腫瘤患者可以被早期發(fā)現(xiàn)。即使對(duì)于未滿足上述手術(shù)指征的左心室腫瘤患者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。本組患者術(shù)后均無死亡和手術(shù)并發(fā)癥，一次手術(shù)和二次手術(shù)成功率高，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥，近期療效良好。從遠(yuǎn)期效果看，25 例完整切除左心室腫瘤的患者均未復(fù)發(fā)；9 例手術(shù)無法完整切除左心室腫瘤的患者中2 例復(fù)發(fā)，其余患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

左心室腫瘤中有三類腫瘤需要注意：第一種是心臟橫紋肌瘤。心臟橫紋肌瘤是兒童中最常見的心臟腫瘤[15]，嬰幼兒期有自發(fā)消除的可能，其治療與其他腫瘤有明顯的區(qū)別，一般不需外科手術(shù)[16-17]。如果必須手術(shù)，手術(shù)原則是在保留周圍組織前提下切除腫瘤。第二種是纖維瘤。心室纖維瘤進(jìn)展很快，需要完整切除。第三種乳頭狀纖維彈力瘤。其瘤體由自瓣膜的內(nèi)膜發(fā)生，有導(dǎo)致栓塞的傾向[18-19]，少數(shù)患者可致死[20]，推測(cè)與栓塞有關(guān)。因此，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙趽衿谑中g(shù)切除。

左心室惡性腫瘤極為罕見。肉瘤占心臟惡性腫瘤的大部分，其次是淋巴瘤。肉瘤好發(fā)于右心，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜、無特異性，一般與心臟的侵蝕和阻塞有關(guān)，而且病程短、進(jìn)展快。手術(shù)目的主要是解除腫瘤相關(guān)的臨床癥狀[21]。由于手術(shù)很難完整切除，同時(shí)腫瘤位于高速血流中，心臟肉瘤的血行轉(zhuǎn)移也高于其他部位的肉瘤，預(yù)后不良[22]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肉瘤的平均生存時(shí)間在3 個(gè)月至1 年。心臟肉瘤術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及判預(yù)后。對(duì)于低惡性腫瘤、腫瘤與周圍組織分界尚清晰的患者，預(yù)計(jì)外科手術(shù)能夠完整或部分切除腫瘤，從而可以減輕患者癥狀，可以考慮手術(shù)。對(duì)于心臟淋巴瘤，如果積極治療，患者可以生存5 年，否則生存期不足1年[23]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突