心肌收縮后縮短（postsystolic shortening，PSS）是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后于左心室舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)的心肌縮短，雖然在一部分正常人中也能夠觀察到，但PSS的發(fā)生仍然被認(rèn)為是心肌功能障礙的標(biāo)志，在普通人群中，PSS 的發(fā)生可能是心血管事件及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。有研究表明，肥厚型心肌病（HCM）患者中PSS 的發(fā)生率和程度均較正常人群高，提示PSS 可能與HCM 患者的左心室整體舒張功能有一定的相關(guān)性[2]。擴(kuò)大室間隔切除術(shù)作為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者的首選治療方案，能夠有效解除左心室流出道梗阻及緩解二尖瓣反流[3-4]，改善左心室整體舒張功能。本文旨在應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估HOCM 患者左心室舒張?jiān)缙赑SS 的發(fā)生規(guī)律以及術(shù)后PSS 的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究入選 2012 年至2017 年在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受擴(kuò)大室間隔切除術(shù)的39 例HOCM患者，其中男性25 例，平均年齡（49.3±11.2）歲（26～69 歲）。術(shù)后平均隨訪（7.7±8.0）個(gè)月（1～36 個(gè)月）。所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及心臟MRI 檢查明確HOCM 診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：左心室舒張末期最大室壁厚度≥ 15 mm，排除可能導(dǎo)致左心室室壁增厚的繼發(fā)因素，左心室流出道最大峰值壓差（LVOTPG）≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)適應(yīng)證[5]：對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的左心室流出道梗阻，靜息或激發(fā)狀態(tài)下LVOTPG≥ 50 mmHg，排除合并二尖瓣器質(zhì)性病變的患者。所有患者既往無心臟外科手術(shù)史。

1.2 儀器與方法

采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭。受試者取左側(cè)臥位，連接心電圖，平靜呼吸。于左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、室間隔厚度（IVSD）及左心室舒張末期后壁厚度（LVPWD）。二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)彩色多普勒判斷二尖瓣反流程度，并將反流量分級(jí)：0 級(jí)（無）、1級(jí)（輕度）、2 級(jí)（中度）、3 級(jí)（重度）[6]。頻譜多普勒測(cè)量LVOTPG、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯担‥）、舒張晚期二尖瓣血流速度峰值（A）、二尖瓣舒張期血流E 峰減速時(shí)間（DT），組織多普勒測(cè)量二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)舒張期早期組織運(yùn)動(dòng)速度峰值（e’）和舒張期晚期組織運(yùn)動(dòng)速度峰值（a’），并計(jì)算E/A、E/e’。

應(yīng)變值的獲取和分析：分別于心尖四腔心、三腔心及二腔心切面采集3 個(gè)心動(dòng)周期二維動(dòng)態(tài)圖像。使用QLAB 9.0 軟件，分別分析左心室壁18 個(gè)節(jié)段（前壁、下壁、前室間隔、后壁、后室間隔、側(cè)壁的基底段、中間段、心尖段）的應(yīng)變曲線。如果某節(jié)段心肌收縮最短值出現(xiàn)在收縮期，那么判定為未發(fā)生PSS，收縮后應(yīng)變指數(shù)（PSI）設(shè)定為 0%；如果某節(jié)段心肌舒張期出現(xiàn)進(jìn)一步縮短，則判定為發(fā)生PSS，并按照下列公式計(jì)算PSI（單一節(jié)段）：PSI=（全心動(dòng)周期負(fù)向峰值應(yīng)變－收縮期負(fù)向峰值應(yīng)變）/全心動(dòng)周期的負(fù)向峰值應(yīng)變×100%。以PSI≥20%判定為該節(jié)段PSS 陽性（病理性PSS）[2,7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以表示。術(shù)前、術(shù)后連續(xù)變量比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。頻數(shù)比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)比較（表1）

HOCM 患者擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，LAD、IVSD、LVPWD、LVEF、LVOTPG 以及二尖瓣反流均較術(shù)前明顯縮小，LVEDD、LVESD 均較術(shù)前增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后左心室舒張功能參數(shù)比較（表2）

HOCM 患者擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，二尖瓣舒張期血流E/A、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e’以及E/e’與術(shù)前相比均未見明顯改變（P均＞0.05）；二尖瓣舒張期血流DT 縮短，a’較術(shù)前增高（P均＜0.05）。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)比較（）

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)比較（）

注：LAD：左心房?jī)?nèi)徑；IVSD：室間隔厚度；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVPWD：左心室舒張末期后壁厚度；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVOTPG：左心室流出道最大峰值壓差。1 mmHg=0.133 kPa

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前、術(shù)后左心室舒張功能參數(shù)比較（）

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前、術(shù)后左心室舒張功能參數(shù)比較（）

注：E：舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?；A：舒張晚期二尖瓣血流速度峰值；DT：二尖瓣舒張期E 峰減速時(shí)間；e’：二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)舒張期早期組織運(yùn)動(dòng)速度峰值；a’：舒張期晚期組織運(yùn)動(dòng)速度峰值

2.3 患者術(shù)前左心室壁各節(jié)段PSS 的分布情況

39 例患者共702 個(gè)左心室壁節(jié)段，其中44 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（總發(fā)生率為6.27%）。室間隔基底段的234 個(gè)節(jié)段中，有31 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（發(fā)生率為13.24%）。39 例患者中，12 例患者前室間隔基底段發(fā)生了PSS（發(fā)生率為30.76%），4 例患者后室間隔基底段發(fā)生了PSS（發(fā)生率為10.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中間段的234 個(gè)節(jié)段中，有10 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（中間段發(fā)生率為4.27%）；心尖段的234 個(gè)節(jié)段中，有3 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（發(fā)生率為1.28%）。室間隔基底段PSS 發(fā)生率高于中間段（P=0.001）和心尖段（P=0.000），中間段PSS 發(fā)生率高于心尖段（P=0.049）。

基底段、中間段、心尖段之間PSI 比較：39 例患者中，基底段平均PSI 為（7.25±6.80）%，中間段平均PSI 為（2.77±3.43）%，心尖段平均PSI 為（1.04±1.88）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 患者術(shù)后左心室壁各節(jié)段PSS 的變化情況

擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，702 個(gè)左心室壁節(jié)段中，19 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（總發(fā)生率為2.71%），較術(shù)前顯著降低（P=0.001）。室間隔基底段234 個(gè)節(jié)段中，10 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS，發(fā)生率為4.27%，較術(shù)前顯著降低（P=0.001）；中間段234 個(gè)節(jié)段中，6 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（發(fā)生率為2.56%），心尖段234 個(gè)節(jié)段中，3 個(gè)節(jié)段發(fā)生了PSS（發(fā)生率1.28%），這兩個(gè)節(jié)段的PSS 發(fā)生率與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。HOCM 患者術(shù)前與術(shù)后左心室壁后室間隔及側(cè)壁應(yīng)變曲線比較見圖1。

圖1 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前及術(shù)后左心室壁后室間隔及側(cè)壁應(yīng)變曲線

患者術(shù)前、術(shù)后左心室壁平均PSI 的比較（表3）：與術(shù)前相比，HOCM 患者術(shù)后平均PSI[（3.68±2.79）% vs.（2.34±2.33）%]顯著減?。≒=0.027），其中以基底段減低最為顯著（P＜0.01）。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后左心室壁平均PSI 比較（）

表3 患者術(shù)前、術(shù)后左心室壁平均PSI 比較（）

注：PSI：收縮后應(yīng)變指數(shù)

3 討論

PSS 是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后于左心室舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)的心肌縮短。由于PSS 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，是心肌無效收縮，在舒張期限制心肌舒張，從而影響心室充盈，導(dǎo)致心臟的收縮和舒張功能均不同程度受損[8]。多項(xiàng)研究表明，PSS 的發(fā)生能夠敏感反映心肌缺血[7,9]，并與冠心病、心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。HCM患者的PSS 發(fā)生率明顯增高，可能與心肌纖維化有關(guān)，并與患者的癥狀及其預(yù)后密切相關(guān)[12-13]。有研究得出，HCM 患者PSS 發(fā)生的節(jié)段數(shù)，與等容舒張時(shí)間密切相關(guān)，提示PSS 可能參與了HCM 患者的左心室舒張功能受損[14]。也有研究得出，HCM 患者的PSS 的發(fā)生率和程度均較正常對(duì)照組高，并與代表左心室整體舒張功能的E/e’值有一定的相關(guān)性，提示HCM 患者的左心室整體舒張功能減低，且PSS能夠在一定程度上敏感地反映HCM 患者的左心室舒張功能受損[4]。

本文分析研究了HOCM 患者左心室壁各節(jié)段PSS 發(fā)生率的分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)基底段PSS 的發(fā)生率最高，中間段次之，心尖段發(fā)生率最低，并且PSI平均值也符合這個(gè)分布特點(diǎn)?；锥沃?，以室間隔，尤其是前室間隔PSS 發(fā)生率最為顯著。對(duì)于符合擴(kuò)大室間隔切除術(shù)適應(yīng)證的HOCM 患者，室壁的增厚多以前室間隔基底段增厚為著。而從分析本組患者PSS 的發(fā)生規(guī)律中可見，PSS 的發(fā)生率也是以室間隔基底段最高。因此我們推測(cè)，室壁增厚越明顯的節(jié)段，局部心肌的順應(yīng)性越差，并且越容易出現(xiàn)局部心肌的相對(duì)缺血，從而導(dǎo)致局部心肌的主動(dòng)舒張功能受損越明顯，從而使得該節(jié)段的PSS 發(fā)生率越高，越容易表現(xiàn)出心肌收縮后收縮這樣的無效收縮。

擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，PSS 發(fā)生率較術(shù)前明顯減低，減低尤以基底段為著，PSI 同樣如此?？紤]隨著增厚室壁得以削薄之后，局部心肌的順應(yīng)性改善，相對(duì)缺血得到緩解，從而PSS 發(fā)生率減低，提示局部心肌的主動(dòng)舒張功能得到了改善。同時(shí)隨著左心室流出道梗阻的解除，左心室心肌的后負(fù)荷明顯減低，整體心肌得以進(jìn)一步重構(gòu)，從而整體心肌舒張?jiān)缙诘闹鲃?dòng)舒張功能也得到改善，PSS 的發(fā)生率減低。因此，PSS 能夠在一定程度上反映HOCM患者的左心室心肌舒張?jiān)缙诘闹鲃?dòng)舒張功能，在常規(guī)評(píng)估參數(shù)敏感度不高的情況下，有望成為評(píng)估HOCM 患者左心室心肌舒張功能的一個(gè)全新的、有意義的參數(shù)。

總之，HOCM 患者PSS 的發(fā)生以室間隔基底段最為顯著。擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，患者的PSS 發(fā)生率明顯減低，可能提示HOCM 患者擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后左心室心肌舒張功能得到改善，以室間隔基底段改善最為明顯。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突