隨著急性心肌梗死診療手段進(jìn)步，越來(lái)越多的患者得以在心肌梗死急性期接受及時(shí)的再灌注治療，存活至出院[1]，而患者出院后仍然是主要不良心血管事件的高危人群[2]。與ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者相比，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的近期預(yù)后相對(duì)較好而遠(yuǎn)期預(yù)后更差，識(shí)別影響NSTEMI 患者遠(yuǎn)期死亡的危險(xiǎn)因素尤為重要[2]。目前臨床常用GRACE 出院評(píng)分評(píng)估NSTEMI 患者出院后6 個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。GRACE 出院評(píng)分中共9 個(gè)影響患者出院后半年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，分別是年齡、心率、收縮壓、肌酐、慢性心力衰竭病史、住院期間未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、心肌梗死既往史、ST 段壓低和心肌損傷標(biāo)記物升高[3]。但GRACE 研究入選中國(guó)患者樣本量較少，對(duì)中國(guó)患者代表性較差，且未分析影響患者更加遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究旨在探討影響中國(guó)NSTEMI 患者出院后隨訪24 個(gè)月期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究納入2013 年1 月1 日至2014 年9 月30 日登記于中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)登記研究發(fā)病7天以?xún)?nèi)的NSTEMI患者6 327例，排除因年齡、體重指數(shù)或關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失患者419 例，新發(fā)完全性左束支阻滯42 例，院內(nèi)死亡患者348例，沒(méi)有隨訪到術(shù)后24 個(gè)月的患者9 例，最終納入5 509 例患者。CAMI 注冊(cè)登記研究是全國(guó)多中心、前瞻性急性心肌梗死注冊(cè)登記研究，來(lái)自全國(guó)31 個(gè)省、市、自治區(qū)的107 家醫(yī)院參與研究，醫(yī)院級(jí)別涵蓋省級(jí)、地市級(jí)及縣級(jí)[4]。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第三次全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義[5]。

本研究主要終點(diǎn)指標(biāo)是出院后隨訪24 個(gè)月期間全因死亡，依據(jù)患者隨訪期間生存狀態(tài)分為死亡組和存活組，采集兩組患者基線資料、就診特點(diǎn)、院內(nèi)治療、隨訪用藥及臨床結(jié)局等變量。ST 段壓低定義為心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段水平或下斜型下移≥0.05 mV。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)分析利用SAS 9.4 軟件進(jìn)行。正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)；定性資料用計(jì)數(shù)和百分比表示，兩組比較采用似然比卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以24 個(gè)月隨訪期間全因死亡為終點(diǎn)事件，首先利用單因素分析篩選P≤0.25 的變量進(jìn)入多因素Cox 模型，利用多因素Cox 模型篩選結(jié)局事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除外特殊說(shuō)明，認(rèn)為P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

共計(jì)584 例（10.6%）患者在出院后隨訪24 個(gè)月期間死亡，4 925 例（89.4%）存活。與存活組比，死亡組患者的年齡更大、女性比例更高、體重指數(shù)更低；冠心病危險(xiǎn)因素方面，合并糖尿病、高血壓比例更高，合并高脂血癥比例更低；吸煙狀態(tài)方面，目前吸煙者比例更低而已戒煙和從未吸煙的比例更高；既往合并癥如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全、慢性阻塞性肺病史、家族早發(fā)冠心病史、外周血管疾病史的比例更高；心功能更差，入院時(shí)Killip 心功能分級(jí)更高，超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)更低；ST 段壓低患者比例更高；心率更快；實(shí)驗(yàn)室檢查方面，血紅蛋白水平更低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐、血清鉀水平更高；再灌注治療方面，住院期間接受急診血運(yùn)重建比例更低；出院帶他汀類(lèi)藥物患者比例更低，出院帶利尿劑患者比例更高（P均＜0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較[例/例(%)]

2.2 NSTEMI 患者出院后隨訪24 個(gè)月期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)單因素分析，共計(jì)48 個(gè)變量與隨訪期間死亡相關(guān)（P≤0.25），并被納入多因素回歸模型，包括年齡、體重指數(shù)、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、就診時(shí)惡性心律失常、胸痛癥狀、心絞痛史、既往心肌梗死史、心力衰竭史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史、腦卒中病史、腎功能不全史、慢性阻塞性肺病史、家族早發(fā)冠心病史、外周血管疾病史、吸煙狀態(tài)、是否急診血運(yùn)重建、是否擇期血運(yùn)重建、Killip 心功能分級(jí)、ST 段壓低、心力衰竭并發(fā)癥、心原性休克并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥、惡性心律失常并發(fā)癥、再發(fā)心肌缺血并發(fā)癥、心臟驟停并發(fā)癥、腦血管事件并發(fā)癥、出院帶藥（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)藥物、抗心律失常藥、地高辛、利尿劑、中成藥）、左心室射血分?jǐn)?shù)、血鈉、心率、收縮壓、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐、血清鉀、左心室舒張末期內(nèi)徑。

多因素Cox 回歸分析結(jié)果提示（表2）：共計(jì)13個(gè)變量是患者出院后隨訪24 個(gè)月期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括年齡、體重指數(shù)、既往心肌梗死史、腦卒中史、住院期間未接受再灌注治療、Killip 心功能分級(jí)、ST 段壓低、左心室射血分?jǐn)?shù)、心率、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐、血清鉀（P均＜0.05）。

表2 NSTEMI 患者出院后隨訪24 個(gè)月期間死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Cox 回歸分析

3 討論

目前有許多評(píng)分用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者遠(yuǎn)期死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，包括GRACE評(píng)分[3]，TIMI 評(píng)分[6]，PURSUIT 評(píng)分[7]等，其中應(yīng)用最為廣泛的是GRACE 評(píng)分。GRACE 評(píng)分基于GRACE 注冊(cè)登記研究構(gòu)建，包括住院評(píng)分和6 個(gè)月死亡的風(fēng)險(xiǎn)。GRACE 出院6 個(gè)月評(píng)分基于GRACE注冊(cè)登記研究15 007 例患者資料，并在另外7 638例患者中進(jìn)行驗(yàn)證[3]，發(fā)現(xiàn)如下9 個(gè)變量是患者術(shù)后6 個(gè)月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括：年齡、既往心力衰竭史、既往心肌梗死史、靜息心率、收縮壓、ST 段壓低、基線血清肌酐濃度、血清心臟生物標(biāo)志物水平升高以及院內(nèi)接受PCI。隨后研究者開(kāi)發(fā)出GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2.0，進(jìn)一步優(yōu)化原GRACE 評(píng)分。相比于原GRACE 評(píng)分，GRACE 評(píng)分2.0 假定年齡、收縮壓、脈搏和血清肌酐濃度四個(gè)連續(xù)性變量與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)性是非線性關(guān)系，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建模型，同時(shí)利用“腎功能不全病史”代替血清肌酐，利用“利尿劑應(yīng)用”代替“Killip 心功能分級(jí)”，以擴(kuò)大GRACE 2.0 評(píng)分的應(yīng)用范圍[8]，GRACE 2.0評(píng)分模型診斷效能優(yōu)于原GRACE 評(píng)分。

與GRACE 評(píng)分相比，本研究有如下特點(diǎn)：首先，本研究探討當(dāng)代急性心肌梗死人群遠(yuǎn)期預(yù)后因素。原始GRACE 評(píng)分構(gòu)建時(shí)間較早，構(gòu)建評(píng)分人群來(lái)自1999 年4 月至2002 年3 月注冊(cè)登記研究。隨NSTEMI 診斷治療模式不斷改進(jìn)，以及患者人群特點(diǎn)不斷變化，NSTEMI 患者遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)因素也可能發(fā)生變化。因此有必要不斷進(jìn)一步優(yōu)化及更新現(xiàn)有模型。其次，本研究針對(duì)NSTEMI 患者人群。與GRACE 評(píng)分納入全部ACS 患者不同，本研究針對(duì)NSTEMI 患者構(gòu)建評(píng)分。這是由于NSTEMI患者在全部ACS 患者中所占比例不斷增加：據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)平均每年有超過(guò)780 000 例ACS 患者，其中NSTEMI 患者比例約70%[9]，且這一比例有逐漸增高趨勢(shì)[10]。第三，本研究探討患者遠(yuǎn)期預(yù)后危險(xiǎn)因素。GRACE 評(píng)分終點(diǎn)結(jié)局事件是6 個(gè)月全因死亡，本研究延長(zhǎng)患者觀察時(shí)間，終點(diǎn)事件定義為2 年隨訪全因死亡。隨急性心肌梗死治療方式不斷改進(jìn)，以及二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用范圍擴(kuò)大，NSTEMI 急性期死亡率減低。然而相比無(wú)心肌梗死史患者，急性期存活的NSTEMI 患者仍然是不良事件復(fù)發(fā)的高危人群，因此有必要進(jìn)一步構(gòu)建急性心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。最后，GRACE 評(píng)分納入中國(guó)及亞洲地區(qū)患者較少。亞洲占世界人口數(shù)的60%以上，且ACS 是主要死因之一，占據(jù)一半以上的疾病負(fù)擔(dān)[11]，然而目前尚無(wú)針對(duì)中國(guó)NSTEMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素的大型研究。本研究填補(bǔ)數(shù)據(jù)空白，利用亞洲最大急性心肌梗死注冊(cè)登記研究探討患者預(yù)后因素，為指導(dǎo)患者危險(xiǎn)分層及選擇最佳的治療方式提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素可分為如下幾類(lèi)：（1）患者基線及就診特點(diǎn)，包括年齡、就診Killip 心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)等；（2）患者既往病史，包括既往心肌梗死史、腦卒中史；（3）患者住院期間及出院后治療，包括住院期間再灌注治療、出院帶他汀類(lèi)藥物等。研究結(jié)果的主要臨床意義是輔助醫(yī)生綜合患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取干預(yù)措施以減低死亡率。

在患者特點(diǎn)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，患者出院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5%。人口老齡化是我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)沉重的重要社會(huì)決定因素[12]。此外，老年患者合并其他危險(xiǎn)因素和既往病史的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者，提示醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注老年心肌梗死患者這一群體，并針對(duì)每例患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估與治療。在患者診治方面，本研究發(fā)現(xiàn)，住院期間未接受再灌注治療是患者死亡的危險(xiǎn)因素，并且死亡患者出院帶藥他汀類(lèi)藥物比例較低。該研究結(jié)果一方面強(qiáng)調(diào)NSTEMI 早期診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期接受合理治療的重要性，另一方面強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步規(guī)范心肌梗死二級(jí)預(yù)防的重要性。既往研究提示，我國(guó)急性心肌梗死患者近半數(shù)出院后未按照醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，且這些患者發(fā)生事件風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍[13]。這些研究結(jié)果提示我國(guó)醫(yī)生不僅要規(guī)范心肌梗死出院帶藥，同時(shí)要加強(qiáng)患者宣教，提高患者長(zhǎng)期藥物依從性。

本研究有一定局限性：首先，本研究利用CAMI注冊(cè)登記研究單個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，研究結(jié)論應(yīng)該在其他大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)中做進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，CAMI 注冊(cè)登記研究包含全國(guó)各地不同層次醫(yī)院，各醫(yī)院生物標(biāo)志物檢測(cè)方法、參考值范圍有所差異，因此未納入分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突