主髂動脈閉塞癥（aortoiliac occlusive disease,AIOD）是指腎下腹主動脈及髂動脈狹窄或閉塞引起的下肢和（或）盆腔組織和臟器缺血性疾病,臨床表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動后疼痛，即間歇性跛行，如果病情持續(xù)加重，會引起慢性嚴重下肢缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）,影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。AIOD 最常見的病因是動脈粥樣硬化，其他少見病因包括血栓閉塞性脈管炎或大動脈炎等。本文將重點討論動脈硬化所致的AIOD 發(fā)病率、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療方法。

國內(nèi)有關(guān)AIOD 外科干預(yù)的指南[1]發(fā)布于十余年前，近年來隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)和器械的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)越來越成為其重要的治療方式，其治療理念和方法有了極大的改變。由于國人主髂動脈解剖特點、國內(nèi)血管腔內(nèi)器械市場可應(yīng)用種類與國外不同，亟需提出適合國人特點的診療規(guī)范推薦意見，為國內(nèi)血管外科醫(yī)師提供最新的臨床實踐依據(jù)。

1 主髂動脈閉塞癥的流行病學(xué)

1.1 發(fā)病率

關(guān)于AIOD 的發(fā)病率，國內(nèi)和國外均缺乏明確的統(tǒng)計資料。根據(jù)下肢動脈硬化性疾病或外周動脈疾?。≒AD）發(fā)病率，大致可推測出AIOD 發(fā)病情況。保守估計全球超過2 億人罹患PAD，而且僅本世紀前十年里發(fā)病率就增長了23.5%[2]。基于中國人群的最新研究顯示，隨年齡上升，PAD 發(fā)病率逐年增長，60 歲以后增長速度明顯加快，且女性發(fā)病率更高。據(jù)估計，近二十年來國人PAD 發(fā)病率增加了40%，從2000 年的2 944 萬人增加到2020 年的4 113 萬人[3]。關(guān)于動脈病變部位分布的另一項研究顯示，在400例下肢動脈硬化閉塞癥的患者中，主髂動脈病變約占52.8%[4]。由此可見，AIOD 在下肢動脈硬化疾病中的比例并不低。

1.2 高危因素

AIOD 高危因素與其他動脈硬化疾病一樣，包括高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、高半胱氨酸血癥等[5]。如未及時治療，患者由間歇性跛行發(fā)展為CLTI 時，心肌梗死、腦卒中及死亡的發(fā)生風(fēng)險會增加3 倍[6]。

2 主髂動脈閉塞癥的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀和體征

在下肢動脈硬化閉塞癥中，AIOD 是一組影響下肢血供流入道血液動力學(xué)的疾病，多見于中老年患者，好發(fā)于主動脈分叉部周圍，在男性又稱勒里什綜合征（Leriche syndrome）。根據(jù)病變血管受累部位和范圍，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行、病變側(cè)股動脈搏動減弱或消失。約30%的男性若雙側(cè)髂動脈受累或髂內(nèi)動脈閉塞，則會引起血管原性的性功能障礙。隨著病變的進展，患者跛行癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)靜息痛，嚴重者出現(xiàn)下肢組織潰瘍、壞死則提示發(fā)生CLTI。

2.2 臨床分期

AIOD 的臨床分期與下肢動脈硬化閉塞癥的分期相同，對臨床癥狀的判定具有重要意義。目前臨床上通用的分期方法有兩種，即Fontaine 分期法和Rutherford 分級法（表1）。

表1 下肢動脈硬化閉塞癥的臨床分期

推 薦

(1)年齡45 歲以上、有動脈粥樣硬化高危因素的人群應(yīng)重視血管檢查。

(2)如果有單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行，男性有勃起性性功能障礙，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動減弱或消失，建議行血管外科專科檢查。

(3)確診AIOD 患者臨床分期建議使用Fontaine 分期法或Rutherford 分級法。

3 主髂動脈閉塞癥的輔助檢查

3.1 無創(chuàng)檢查

四肢血壓測量最先用于研究下肢動脈疾病，踝臂指數(shù)（ABI）已廣泛用于下肢動脈疾病的診斷及心血管風(fēng)險評估[7]，是臨床最常用的無創(chuàng)檢查手段。ABI 正常值為1.0～1.4，≤0.4 提示極重度缺血，≤0.9 為下肢血供異常[6]。二維及多普勒超聲檢查簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)，但探查主髂動脈時會受腸道積氣等影響。CT 血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）能夠清晰地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，可三維重建，易于識別，方法敏感度和特異度均可達90%以上。

3.2 有創(chuàng)檢查

數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷下肢動脈狹窄或閉塞性疾病的“金標準”，但需穿刺血管，屬于有創(chuàng)操作，適合于計劃行同期血運重建的患者或上述無創(chuàng)檢查難以明確的患者。

4 主髂動脈閉塞癥的鑒別診斷

4.1 血管原性疾病

臨床上有吸煙史的男性青壯年，血管病變往往累及肢體遠端小動脈和小靜脈，且小腿或足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎，需與血栓閉塞性脈管炎鑒別；年輕女性患者，若血管病變累及主動脈及其分支，應(yīng)與大動脈炎相鑒別；患者有心臟瓣膜疾病，如二尖瓣狹窄、合并心房顫動等，突然出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱或消失，應(yīng)考慮急性下肢動脈栓塞。如果血栓栓塞發(fā)生在主動脈分叉部，引起雙下肢廣泛缺血，臨床上稱為“急性主動脈栓塞”或“騎跨栓（saddle emboli）”，病情兇險，必須及時治療。另外，靜脈性跛行以及腘動脈陷迫綜合征及動脈外膜囊腫等引起跛行的病變，在臨床癥狀上與AIOD 相似。其他血管炎性疾?。ㄈ缇藜毎苎住⒀馨兹喜〉龋?、先天性腎下腹主動脈縮窄或畸形、纖維肌性發(fā)育不良、主動脈夾層、外傷等也需要鑒別。

4.2 其他引起下肢間歇性跛行的疾病

最常見的是腰椎管狹窄或椎間盤突出所引起的神經(jīng)原性間歇性跛行，表現(xiàn)為腰背部疼痛，行走一定距離后向臀部和大腿后側(cè)的放射性疼痛。

推 薦

(1)對于存在單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行的患者,建議先采用無創(chuàng)血管動力學(xué)或形態(tài)學(xué)檢查，如ABI 和下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

(2)為進一步明確病變程度，推薦進行CTA、MRA 或DSA 檢查。

(3)對于有下肢間歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等癥狀的患者，臨床上需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神經(jīng)原性跛行、靜脈性跛行進行鑒別。

5 主髂動脈閉塞癥的解剖特點與臨床分型

5.1 解剖特點

髂總動脈起自腹主動脈下段向下分叉延續(xù)為髂外動脈和髂內(nèi)動脈。髂外動脈向遠形成股總動脈為下肢供血，而髂內(nèi)動脈則向盆腔、臀部、生殖系統(tǒng)供血。對正常髂動脈解剖數(shù)值的測量，大多來自尸檢報告或彩色超聲及CTA 檢查結(jié)果，測量對象和方法不同，結(jié)果也有所差異。如國外研究報道，正常髂總動脈直徑在7～12 mm 之間，髂外動脈直徑在5～8 mm 之間[8]。國人數(shù)據(jù)相對較少，納入1 340 例住院患者的一項CTA 研究顯示，正常腎下主動脈直徑，男性為（16.49±2.12）mm，女性為（14.50±1.73）mm；右髂總動脈直徑，男性為（9.77±1.75）mm，女性為（8.59±1.31）mm；左髂總動脈直徑，男性為（9.65±1.76）mm，女性為（8.45±1.28）mm[9]。另外，主髂動脈區(qū)域有豐富的側(cè)支血管，發(fā)生長段閉塞時，內(nèi)乳動脈和腹壁下動脈以及腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和直腸動脈可以形成血管通路，后者也稱若蘭動脈弓（Riolan arch）或腸系膜動脈弓，以提供閉塞段遠端血供。這些豐富的側(cè)支血管網(wǎng)可以保障盆腔和遠端肢體的供血，所以AIOD 很少發(fā)生CLTI。因此，在進行外科干預(yù)時，也應(yīng)該盡量保留重要側(cè)支血管。

5.2 臨床分型

AIOD 病變進展往往緩慢而且隱匿，臨床分型對其治療有著非常重要的指導(dǎo)意義。習(xí)慣上將主髂動脈病變分為三型：Ⅰ型，病變局限于腹主動脈下段和雙髂總動脈；Ⅱ型，病變已遠端累及髂內(nèi)、髂外動脈和股總動脈；Ⅲ型，病變向遠端累及腹股溝以遠的股淺動脈[10]。但臨床常用2007 年第二版泛大西洋外周動脈疾病診療學(xué)會專家共識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC Ⅱ）對下肢動脈病變的不同部位、長度進行分型來指導(dǎo)病變血管的重建[5]。

推 薦

(1)了解國人中老年人正常主髂動脈解剖結(jié)構(gòu)特點，術(shù)前對病變部位、性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)建立情況應(yīng)充分了解。

(2)推薦應(yīng)用TASC-Ⅱ分級法對主髂動脈進行臨床分型，以指導(dǎo)AIOD 的外科治療。

6 主髂動脈閉塞癥的治療

6.1 生活習(xí)慣改變

多數(shù)僅有輕度間歇性跛行的患者，通過對其原發(fā)病的控制，如控制體重和高血壓、高血糖、高脂血癥，特別是改變吸煙等不良生活習(xí)慣，健康膳食，堅持行走鍛煉以及藥物治療，就可以控制癥狀的發(fā)展。

6.1.1 戒煙

吸煙是AIOD 的重要高危因素之一，戒煙可以改善患者下肢疼痛和行走情況。有研究通過對PAD患者術(shù)后5 年的臨床效果觀察，發(fā)現(xiàn)戒煙患者的截肢率和全因死亡率低于繼續(xù)吸煙患者[11]。

6.1.2 運動鍛煉

運動可以改善患者的疼痛癥狀，緩解下肢間歇性跛行癥狀。制定運動鍛煉計劃，最少3 個月內(nèi)，每周至少3 次，每次30～60 min 的行走運動。

6.2 藥物治療

AIOD 的藥物治療包括三個方面：預(yù)防動脈硬化進展、預(yù)防急性血管事件發(fā)生和改善癥狀。合并糖尿病的患者應(yīng)維持糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，這是預(yù)防血管疾病進展的重要措施；對于高血壓腎血管良好的患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以更好地延緩動脈硬化進展；普通人群進行降脂治療，高?；颊哌M行強化降脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上或LDL-C＜1.8 mmol/L，是延緩動脈硬化進展的重要措施[12]。

6.2.1 抗血小板治療

對于行外科旁路術(shù)的患者，單一抗血小板治療可以改善旁路血管通暢度，而氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合阿司匹林（325 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療可明顯降低心血管死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率。對于再狹窄發(fā)生風(fēng)險高的患者，血運重建后可延長雙聯(lián)抗血小板治療療程（＞6 個月）[13]。建議國人術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）至少6 個月[14]。

6.2.2 抗凝治療

與單獨使用抗血小板藥物相比，傳統(tǒng)抗凝藥華法林、肝素或低分子肝素在降低缺血事件方面并不具有優(yōu)勢，還會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[15]，因此，并不推薦使用上述抗凝藥物。在新型抗凝藥物方面，最新的兩大隨機對照研究（COMPASS 研究[16]和VOYAGER PAD 研究[17]）證實，不論是否為癥狀性PAD 患者，或是否近期有血運重建史（介入或搭橋），利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）聯(lián)合阿司匹林（100 mg，1 次/d）可以顯著減少急性肢體缺血、截肢、心肌梗死、腦卒中等肢體不良事件和心血管死亡事件。

6.2.3 緩解癥狀的治療

已有研究表明，抗血小板藥物并不能改善患者的間歇性跛行癥狀[6]。西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、前列腺素類或己酮可可堿類等擴血管藥物則可提高患者的最大間歇性跛行距離。

推 薦

(1)戒煙，合理膳食，控制體重，堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。積極控制高危因素，積極進行降糖、降脂、降壓治療。

(2)間歇性跛行患者，堅持每周3 次以上，每次30～60 min 的行走運動鍛煉，3 個月以上有助于改善癥狀。

(3)進行抗血小板治療，以預(yù)防急性血管血栓事件發(fā)生。對于再狹窄發(fā)生風(fēng)險高的患者，血管重建后可延長雙聯(lián)抗血小板治療6 個月以上。血管重建后推薦小劑量新型口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板治療。

6.3 血運重建治療

AIOD 的外科治療主要是針對其臨床癥狀進行治療，術(shù)者一定要兼顧病變程度和各種治療方法的風(fēng)險來選擇不同的治療方案。

6.3.1 手術(shù)適應(yīng)證

AIOD 根據(jù)病變發(fā)生的部位及臨床癥狀的嚴重程度采取不同的治療方案，臨床分期和分型是指導(dǎo)病變部位血運重建的重要步驟。間歇性跛行是相對手術(shù)適應(yīng)證，一般認為Fontaine Ⅱb 級（即跛行距離＜200 m）為手術(shù)適應(yīng)證，或間歇性跛行嚴重影響生活和工作或患者要求較高生活和工作質(zhì)量，根據(jù)患者的意愿，可考慮外科治療。下肢出現(xiàn)靜息痛和肢端組織缺血壞死是肢體重度缺血的表現(xiàn)，如不及時治療，大部分患者要截肢，這是手術(shù)的絕對適應(yīng)證。

6.3.2 手術(shù)禁忌證

對介入治療有禁忌的患者，如近期有顱腦血管出血、心肌梗死發(fā)作、嚴重腎功能不全或全身一般情況差，以及無法耐受手術(shù)的患者等應(yīng)慎重。

6.3.3 傳統(tǒng)開放手術(shù)

在過去幾十年里，各種傳統(tǒng)的外科旁路手術(shù)已取得很好的治療效果[18]。常見的術(shù)式包括符合人體解剖途徑的主髂動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主-雙髂（股）動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，以及解剖外途徑的腋-雙股旁路、股-股動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。其中主-雙髂（股）動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)最為經(jīng)典。完全閉塞的AIOD 常常累及腎動脈平面，行端-端吻合的人工血管旁路術(shù)進行主髂動脈重建時需注意保護腎動脈。合并有動脈瘤樣擴張的閉塞性病變在行旁路手術(shù)時，可以一并切除瘤體[19]。

人工血管與自體動脈間選擇端-端或端-側(cè)吻合方式，取決于腎下主動脈病變程度和盆腔血供程度，兩種吻合方式在長期效果上無顯著差異[20]。不累及腹主動脈的單純髂動脈病變，應(yīng)視病變情況（單側(cè)病變、雙側(cè)髂總動脈和髂外動脈完全閉塞，或單純髂外動脈閉塞）選擇旁路方式，如順解剖方向的主-股動脈旁路或髂-股動脈旁路，或選擇解剖外途徑的股-股動脈旁路或腋-雙股動脈旁路。需要注意的是，股總動脈是否同時存在病變及其病變程度往往決定AIOD 血管重建究竟是選擇旁路還是腔內(nèi)治療或雜交手術(shù)。AIOD如果合并遠端流出道病變，流入道病變解除后，癥狀往往會有極大改善，如癥狀持續(xù)存在，可以分期解決流出道病變[21]。

主髂動脈病變內(nèi)膜剝脫和主-雙髂（股）動脈旁路術(shù)的10 年Ⅰ期通暢率可達80%左右[20]。腹主動脈遠端和近端髂動脈段病變采取內(nèi)膜剝脫術(shù)后5 年通暢率為95%，10 年通暢率達85%～90%；主-雙髂（股）動脈旁路手術(shù)5 年通暢率約85%～90%，10年通暢率約75%～85%[22]。

6.3.4 開放術(shù)后并發(fā)癥

AIOD 外科治療后并發(fā)癥總發(fā)生率約為17%～32%[22]。早期并發(fā)癥包括吻合口出血或遠端吻合口血栓形成而導(dǎo)致的急性下肢缺血；高齡老年患者易發(fā)生急性心肌梗死、肺不張；術(shù)中腎上腹主動脈阻斷時間較長或過多縫扎肋間動脈，會導(dǎo)致急性腎功能衰竭和脊髓缺血。術(shù)后晚期并發(fā)癥包括移植物相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口假性動脈瘤、主動脈十二指腸瘺等。

6.3.5 腔內(nèi)治療

近幾十年來血管腔內(nèi)外科技術(shù)及器械耗材取得了極大的發(fā)展和進步，微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢使得腔內(nèi)技術(shù)已成為大多數(shù)PAD 的首選治療方案。

6.3.5.1 血管入路的選擇

AIOD 腔內(nèi)治療的血管入路取決于病變部位、對側(cè)髂動脈是否有病變、腹股溝韌帶以遠動脈是否需要同時治療、是否存在股總動脈病變、主髂動脈分叉部成角情況、靶病變是否為慢性完全閉塞病變、肱（橈）動脈是否可用等因素。一般而言，同側(cè)股動脈逆穿入路適用于病變未累及股總動脈者。當(dāng)患側(cè)髂動脈病變未累及髂總動脈起始部，以及需要同期處理合并股總動脈或腹股溝以遠動脈病變時，可用選擇健側(cè)股動脈逆行穿刺入路，將導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管翻越腹主動脈分叉部到達患側(cè)髂動脈。

當(dāng)雙側(cè)髂動脈長段或全程閉塞或經(jīng)雙側(cè)股動脈入路開通失敗的患者，可經(jīng)上肢肱動脈逆行穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進入降主動脈至腹主動脈分叉部，往往較易開通AIOD 閉塞病變。

6.3.5.2 病變開通

狹窄性病變同側(cè)入路導(dǎo)絲和導(dǎo)管容易通過。閉塞性病變時，導(dǎo)絲經(jīng)同側(cè)逆行通過病變部位時，較易進入動脈內(nèi)膜下，無法進入真腔時應(yīng)及時更換入路，或選擇返回真腔的特殊器械，如Outback、Enteer 和Offroad 等。也可以采用SAFARI （subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention）技術(shù)，通過選擇病變遠端正常血管，逆向穿刺，引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管逆向進入血管真腔。還可以采用雜交技術(shù)，即將內(nèi)膜下的導(dǎo)絲送至腹股溝區(qū)股總動脈處，然后切開股動脈，將內(nèi)膜下的導(dǎo)絲取出直視下送入股動脈遠端真腔。

6.3.5.3 病變的治療

導(dǎo)絲通過部位后，對于狹窄程度較重的髂血管病變，建議先用小口徑球囊預(yù)擴，逐級擴張，然后置入直徑合適的支架。如果殘余狹窄較重或支架形態(tài)不良，可以使用球囊進行后擴張，使得支架與血管壁貼合良好。對于血管壁鈣化嚴重或預(yù)擴張后殘余狹窄較重、特別是位于髂總動脈開口處的病變，可以使用徑向支撐力更強、釋放定位更加準確的球囊擴張式支架。支架釋放時近心端可以超越同側(cè)髂總動脈開口約0.5 cm，過多則會影響對側(cè)髂動脈血流。累及腹主動脈分叉部的病變，可以使用“球囊對吻擴張”技術(shù)。這樣一方面可以保護對側(cè)髂動脈，同時可以避免形成夾層、斑塊移位甚至脫落到對側(cè)血管造成栓塞事件。

主髂動脈長段閉塞性病變，如果是慢性病程，急性發(fā)??；術(shù)前CTA 提示不除外有新鮮血栓；或在導(dǎo)絲開通病變部位時，手感阻力小，導(dǎo)絲形態(tài)平順，考慮為繼發(fā)血栓形成的患者，如無溶栓禁忌證（顱腦血管病變、近期大手術(shù)史等），可以先在病變側(cè)髂動脈內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管，給予溶栓治療，然后造影判斷溶栓效果。通過溶栓治療去除血栓負荷，將真正的血管病變顯露出來，減少不必要的支架置入。處理平腎動脈閉塞性病變時，可先置入球囊進行腎動脈保護，必要時亦可置入腎動脈“煙囪”支架。

6.3.5.4 置入物的選擇

主髂動脈狹窄性病變經(jīng)球囊擴張后，置入支架可以維持較好的通暢率[23]。常用的金屬裸支架包括球囊擴張型支架和自膨式支架，前者適用于短段、偏心性病變，特別是在主動脈分叉部鈣化嚴重的病變；后者更柔順，適用于髂血管病變段較長或髂總動脈與髂外動脈直徑相差較大者。對于存在血栓風(fēng)險或破裂風(fēng)險的嚴重AIOD 患者，首選覆膜支架，當(dāng)然其也有遮蓋側(cè)支血管或髂內(nèi)動脈的風(fēng)險[24]。

對于主髂動脈病變已累及雙側(cè)或單側(cè)髂總動脈開口且向上延伸至腹主動脈的患者，可采用平行支架或?qū)ξ侵Ъ芗夹g(shù)。將支架同時置入雙側(cè)髂動脈并超越腹主動脈病變區(qū)域。也有術(shù)者采用主動脈分叉血管腔內(nèi)覆膜（支架）重建術(shù)即CERAB（covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation）技術(shù)[25]，先在腹主動脈內(nèi)置入直徑較大的球擴覆膜支架，再在其內(nèi)分別經(jīng)雙側(cè)髂動脈對吻置入小口徑球擴覆膜支架。

對于是否可選擇分叉型覆膜支架（包括“分體式支架”和“一體化支架”），存在一定爭議。AIOD 同時合并腹主動脈瘤時可以使用分體式支架，或開通后髂血管條件較好者也可以使用一體化支架，但對于重度鈣化狹窄或閉塞的髂動脈病變部位，必須額外置入支撐力更強的外周血管支架[26-27]。

6.3.6 腔內(nèi)治療的效果

AIOD 腔內(nèi)治療住院時間短、并發(fā)癥少，可以取得和開放手術(shù)相同的中短期通暢率[28]。主髂動脈病變腔內(nèi)治療5 年I 期通暢率為60%～81%，Ⅱ期通暢率為74%～98%[29]。國內(nèi)報道腔內(nèi)治療AIOD 患者，TASC Ⅱ A/B 級及Ⅰ C/D 級兩類患者的臨床改善率和1 年、5 年時Ⅰ期、Ⅱ期通暢率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）[30]。

對于TASC Ⅱ C 級和D 級病變，覆膜支架較金屬裸支架有更好的中、長期通暢率[31]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院報道的33 例應(yīng)用“對吻”覆膜支架重建復(fù)雜AIOD，12 個月的Ⅰ期通暢率為96.5%，Ⅱ期通暢率為100%[32]。

6.3.7 腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥及處理

血管腔內(nèi)治療時如操作不當(dāng)，可能發(fā)生動脈破裂、動脈夾層等，因此導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過閉塞性病變時，忌暴力操作。一旦發(fā)生髂血管出血時，可用球囊在血管腔內(nèi)進行壓迫，或置入覆膜支架，或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)止血。

6.3.8 雜交手術(shù)

對于AIOD 合并股總動脈分叉部病變的患者，可采用雜交手術(shù)，行一側(cè)髂動脈介入治療開通血管的同時，行同側(cè)股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和（或）股-腘動脈旁路移植術(shù)，或僅對不適合置入支架的股總動脈分叉部病變行內(nèi)膜剝脫和（或）股深動脈成形術(shù)后，將遠端股淺動脈也同期腔內(nèi)開通。

推 薦

(1)對于AIOD （包括TASC Ⅱ C 級和D 級病變，如腎下腹主動脈和髂總、髂外動脈病變），建議首選腔內(nèi)治療。常用入路包括單側(cè)或雙側(cè)股動脈及肱動脈穿刺入路。髂總或髂外動脈病變開通后可以置入金屬裸支架或覆膜支架；病變累及腹主動脈下段及單側(cè)或雙側(cè)髂總動脈時，可以采用“對吻”支架置入方式或CERAB 技術(shù)重建主髂動脈分叉部；嚴重鈣化或合并動脈瘤樣改變時，建議使用覆膜支架，避免在血管成形擴張時破裂。

(2)特殊情況不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的AIOD 患者以及部分非高齡患者可以進行開放手術(shù)治療。推薦行主髂動脈內(nèi)膜剝脫或腹主-雙髂（股）動脈旁路移植術(shù)。需警惕并積極避免開放手術(shù)帶來的并發(fā)癥。對于合并腹主動脈或髂動脈瘤的主髂動脈病變，如果腔內(nèi)治療困難，可以開放手術(shù)。

(3)合并股總動脈分叉部位病變的患者，建議采用復(fù)合手術(shù)方式治療，將股動脈斑塊切除，和（或）同時進行股深動脈成形術(shù)。

7 總結(jié)

AIOD 是下肢動脈硬化閉塞癥中影響流入道血液動力學(xué)的一種疾病，其發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與病變部位和病變嚴重程度密切相關(guān)。臨床上根據(jù)其是否引起間歇性跛行或CLTI，采取不同的治療方式。輕癥患者推薦改變不良生活習(xí)慣、有規(guī)律地行走鍛煉以及控制原發(fā)病、抗血小板和擴血管藥物治療為主。癥狀性AIOD 根據(jù)臨床分級和病變分期進行血管重建治療，隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的進步，大部分AIOD 可嘗試首選血管腔內(nèi)治療。對于復(fù)雜病變或腔內(nèi)治療失敗患者，建議進行外科開放手術(shù)治療。

執(zhí)筆者：沈晨陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

專家共識寫作組成員（按姓氏漢語拼音排序）：

包俊敏（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳兵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），李擁軍（北京醫(yī)院），梁衛(wèi)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈晨陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），章希偉（江蘇省人民醫(yī)院），張艷（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），莊百溪（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突