解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（100039）鄭緋 朱姍薇 潘一敏 陳珊珊 高晨升 劉剛 崔兆耀 萬(wàn)佳棟

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心（100700）徐娟

抗菌藥物為目前臨床使用最為廣泛的一類藥物，主要用于臨床預(yù)防或治療各種感染性疾病?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用甚至是濫用，是造成院內(nèi)感染的重要根源，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，造成藥源性疾病、甚至致人死亡，給人類的健康帶來(lái)了嚴(yán)重的危害。我院為一家三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)門診抗菌藥物的應(yīng)用情況尚未單獨(dú)開展過(guò)系統(tǒng)調(diào)查。因此，通過(guò)本次調(diào)查分析研究可以進(jìn)一步了解醫(yī)院門診抗菌藥物使用的基本情況，為有效開展藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2018年1月～2018年12月期間的門診處方共計(jì)289435張，抽取其中使用抗菌藥物的處方36039張進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查分析，利用Excel 2007軟件對(duì)調(diào)取的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)及排序，對(duì)門診抗菌藥物的使用科室、使用抗菌藥物的種類、使用頻率、用藥頻度、限定日費(fèi)用、聯(lián)合用藥情況、用法、不合格抗菌藥物處方等進(jìn)行分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《處方管理辦法》及藥品說(shuō)明書等資料對(duì)抗菌藥物處方中存在的一些不合理問(wèn)題進(jìn)行分析討論，為門診合理使用、管理及監(jiān)測(cè)抗菌藥物提供事實(shí)依據(jù)。

以WHO ATC/DDD Index 2018為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每種抗菌藥物的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）和限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC），分析抗菌藥物的應(yīng)用合理性。計(jì)算方法為：用藥頻度（DDDs）=藥品年銷售總量（劑量單位）/該藥的DDD（與劑量單位相同）值。藥品年銷售總量是指對(duì)同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計(jì)算其總劑量，最后求和得到該品種消耗的總劑量。DDDs可反映年度用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs值越大，說(shuō)明該藥的臨床使用頻率越高，臨床選擇傾向性越大。

限定日費(fèi)用（DDC）＝該藥的年銷售總金額（元）/該藥品的DDDs值。DDC值代表藥品的總價(jià)格水平，反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDC值越大，表示該藥日均費(fèi)用越高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，接受程度就越低。

2 結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物使用基本情況 調(diào)取門診處方共計(jì)389435張，總費(fèi)用為21901.17萬(wàn)元，其中使用抗菌藥物處方數(shù)為46039張，占總處方比例為12.45%；抗菌藥物處方費(fèi)用為978.41萬(wàn)元，占門診處方總費(fèi)用的8.22%。這些使用抗菌藥物的患者中年齡最大者為98歲，最小者為0歲，平均年齡為（37.74±20.27）歲。根據(jù)患者人口學(xué)特征不同對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分組分析，使用比例最高的患者年齡段為30～39歲，共計(jì)9210例，占病例總數(shù)的25.56%，90歲以上患者相對(duì)較少，共計(jì)303例，占總數(shù)的0.84%。所有病例中男性患者21717例，占60.26%，女性患者14322例，占39.74%，男女比例為1.52∶1，各年齡段男女比例不同，20～29歲組男女比例為3.65∶1，男性明顯多于女性。具體各年齡段使用抗菌藥物所占比例及性別見附表1。

2.2 門診抗菌藥物給藥途徑情況 門診使用抗菌藥物的36039張?zhí)幏街?，口服給藥的有32924張，占抗菌藥物處方的91.35%，靜脈使用的為1725張，占抗菌藥物處方的4.78%，其他途徑給藥為1390張，占3.87%。男女在抗菌藥物的給藥途徑方面無(wú)顯著性差別。在靜脈給藥處方中，每日給藥一次的處方占97.80%，每日給藥兩次的占2.20%，無(wú)每日給藥三次的處方。所有開具的抗菌藥物處方中口服使用最多的為頭孢地尼，靜脈使用抗菌藥物最多的為阿奇霉素。

2.3 門診各科室抗菌藥物使用情況 根據(jù)門診患者就診科室的不同對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示共有34個(gè)科室門診開具過(guò)抗菌藥物，使用排名前十位的科室分別為：呼吸內(nèi)科、口腔科、消化內(nèi)科、兒科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、皮膚科、普通外科、耳鼻喉科、生殖醫(yī)學(xué)科，占比分別為32.62%、12.56%、10.58%、9.30%、7.20%、6.66%、5.79%、5.76%、5.19%、1.11%，其他科室抗生素使用率較低。在抗菌藥物靜脈給藥方面，兒科使用最多，占所有靜脈給藥處方的95.79%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他科室，排名第二位的科室為發(fā)熱門診1.39%，第三的科室為呼吸內(nèi)科1.12%。

2.4 門診各類抗菌藥物的使用情況 本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，共有14類抗菌藥物在門診被開具，按其占所有開具抗菌藥物的使用頻率高低，主要包括頭孢菌素類（24.97%）、大環(huán)內(nèi)酯類（22.79%）、青霉素類（12.75%）、硝基呋喃類（11.62%）、喹諾酮類（9.37%）、抗真菌類（5.21%）、林可胺類（5.04%）、其他類（4.92%）、硝基咪唑類（2.45%）、氨基糖苷類（0.62%）、其他β-內(nèi)酰胺類（0.17%）、磺胺類（0.05%）、四環(huán)素類（0.03%）、糖肽類（0.01%）。

根據(jù)抗菌藥物通用名稱（對(duì)于成分相同，劑型、規(guī)格或廠家不同者視為同一種藥），對(duì)門診處方開具的具體抗菌藥物的使用頻率進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示共有49種抗菌藥物在門診被開具，使用頻率前五位的藥物分別為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾和阿莫西林，使用頻率依次為21.38%、10.62%、9.14%、8.98%和6.23%。具體見附表2。

根據(jù)ATC/DDD藥物利用分析方法計(jì)算各類抗菌藥物的DDDs值，結(jié)果顯示頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs值最大，之后依次為大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，與各類抗菌藥物的使用頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果較一致，具體數(shù)據(jù)見附表3。

根據(jù)ATC/DDD 藥物利用分析方法計(jì)算各種抗菌藥物的DDDs值，結(jié)果顯示使用頻度最高的5種抗菌藥物為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾、阿莫西林，結(jié)果與各種抗菌藥物使用頻率分析也基本保持一致，具體DDDs值見附表4。

附表1 門診使用抗菌藥物患者年齡及性別分布

附表2 各種抗菌藥物使用頻率分析（占比）

附表3 各類抗菌藥物的DDDs值及排序

各種抗菌藥物的DDC值及排序如附表5所示，其中注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（0.625g）、伏立康唑片、氟康唑氯化鈉注射液、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5g）及注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉的DDC值排名前五位，說(shuō)明開具這幾種藥物時(shí)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。呋喃唑酮片、呋喃妥因腸溶片及諾氟沙星片的DDC值較小，說(shuō)明這幾種藥物對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。

2.5 門診抗菌藥物聯(lián)用情況 在36039張使用抗菌藥物的處方中，單用抗菌藥物的有23797張，占抗菌藥物處方數(shù)的66.03%，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的處方有12242張，占使用抗菌藥物處方總數(shù)的33.97%，其中，兩種抗菌藥物聯(lián)用處方為12240張，占抗菌藥物處方總數(shù)的33.96%，三種抗菌藥物聯(lián)用處方為2張，占0.01%，無(wú)三聯(lián)以上聯(lián)合用藥。

在使用單種抗菌藥物中，口服頭孢地尼的患者最多，在兩種抗菌藥物的聯(lián)合使用中，甲硝唑片與克拉霉素片的聯(lián)合使用最多，占所有聯(lián)合用藥的53.20%，主要集中在口腔科的用藥，其次是阿莫西林膠囊與克拉霉素片的聯(lián)合，其他類別抗菌藥物的聯(lián)合使用相對(duì)較少。附表6列出了兩種抗菌藥物聯(lián)合使用排名前十名的藥物。

2.6 門診抗菌藥物合理使用情況 抗菌藥物的不合理使用情況主要包括：抗菌藥物選用的品種不當(dāng)、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)適應(yīng)癥用藥、頻繁換藥、選用溶媒不合理、長(zhǎng)期用藥等。本次調(diào)查分析對(duì)36039張抗菌藥物處方進(jìn)行了合理性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中合理用藥處方有27675張，占抗菌藥物處方總數(shù)的76.79%，基本合理處方為4897張，占抗菌藥物處方總數(shù)的13.59%，不合理處方為3467張，占抗菌藥物處方總數(shù)的9.62%。3467張不合理處方種主要包括抗菌藥物處方書寫不規(guī)范728張，占2.02%，給藥劑量或頻次不當(dāng)483張，占1.34%，給藥途徑不當(dāng)351張，占0.97%，無(wú)適應(yīng)癥用藥894張，占2.48%，聯(lián)合用藥不適宜712張，占1.98%，其他不適宜情況299張，占0.83%。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率及費(fèi)用情況 本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，門診使用抗菌藥物的比例為12.45%，抗菌藥物費(fèi)用占處方總金額的8.22%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦門診患者抗菌藥物使用比例應(yīng)為20.0%～26.8%，衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中門診患者抗生素使用比例應(yīng)低于20%的規(guī)定[1]，本院抗菌藥物的使用較合理，低于很多同級(jí)別其他醫(yī)院水平。

3.2 門診抗菌藥物的口服及靜脈給藥情況與口服給藥相比，靜脈用藥存在更多的不安全因素，更容易引起機(jī)體的不良反應(yīng)，如靜脈炎、血管栓塞等。本研究發(fā)現(xiàn)我院門診患者抗菌藥物的使用主要以口服給藥為主，占91.35%，其中以口服頭孢菌素類占多數(shù)，靜脈給藥方式較少，占4.78%，主要集中在兒童門診的輸液治療，以注射用阿奇霉素為主，用藥基本合理。這可能與兒科門診的特殊性有關(guān)，由于兒童自身的生理、免疫特點(diǎn)，通常起病急，進(jìn)展快，且兒童口服藥物的依從性較差，而輸液治療起效較快，故更容易被家長(zhǎng)接受。這也是導(dǎo)致兒科門診靜脈輸液率較高的原因。

3.3 門診各科室抗菌藥物使用情況 門診科室不同，抗菌藥物的使用也存在很大差異。我院為綜合醫(yī)院，從調(diào)查結(jié)果可以看出門診使用抗菌藥物主要集中在呼吸內(nèi)科、口腔科、消化內(nèi)科、兒科、泌尿外科等，其中以呼吸內(nèi)科使用最多，占所有門診使用抗菌藥物科室的32.62%。這可能由于呼吸科門診通常以呼吸道感染病人居多，除了部分呼吸道細(xì)菌感染病人外，還有多數(shù)普通感冒患者或一些不能確診為呼吸道細(xì)菌感染的病人，也會(huì)預(yù)防性使用抗菌藥物，造成了抗菌藥物的用量偏大。

附表4 各種抗菌藥物的DDDs值及排序

附表5 各種抗菌藥物的DDC值及其排序

附表6 門診兩種抗菌藥物聯(lián)合使用情況

3.4 各種抗菌藥物的使用情況 本次調(diào)查分析顯示，本院門診使用抗菌藥物種類多達(dá)14類49種，使用頻率排在前五位的藥物分別為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾和阿莫西林，且這些藥物的限定日費(fèi)用均較低，未給患者造成過(guò)多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也從一定程度上說(shuō)明了醫(yī)生開具抗菌藥物從經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮也是較為合理的。此外，在門診抗菌藥物使用時(shí)主要還是以單一用藥為主，占66.03%，聯(lián)合應(yīng)用主要為兩種抗菌藥物的聯(lián)用，以口腔科甲硝唑片與克拉霉素片的聯(lián)合應(yīng)用占最多，基本無(wú)兩種以上抗菌藥物的聯(lián)合用藥。門診抗菌藥物的使用基本合理。

我院自2017年以來(lái)實(shí)行門診抗菌藥物處方每?jī)芍芤稽c(diǎn)評(píng)的工作制度，由臨床藥師專人負(fù)責(zé)每?jī)芍軐?duì)抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部，院網(wǎng)公示，同時(shí)對(duì)不合格處方涉及的醫(yī)生及科室給予一定的處罰，以此規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。此外，藥學(xué)部每年組織全院醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物的合理使用培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)抗菌藥物臨床使用知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)生的專業(yè)水平。盡管如此，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，還是出現(xiàn)了很多不應(yīng)該出現(xiàn)的不合理使用情況，如聯(lián)合應(yīng)用不適宜，無(wú)適應(yīng)癥用藥，用法用量不當(dāng)?shù)龋科湓?，可能有以下幾點(diǎn)：①臨床醫(yī)師方面：臨床部分醫(yī)生仍僅憑以往的治療經(jīng)驗(yàn)，自我責(zé)任心不強(qiáng)，為了更快達(dá)到臨床療效，隨意使用抗菌藥物，造成了不合理使用的情況發(fā)生[2]。②利益的驅(qū)動(dòng)：抗菌藥物的濫用現(xiàn)象背后存在著利益的驅(qū)動(dòng)。我國(guó)新藥創(chuàng)新能力較低，大量的仿制藥存在于市場(chǎng)，不光是醫(yī)院，一些藥店甚至在不需要醫(yī)生處方的情況下就可以銷售抗菌藥物。同時(shí)藥品生產(chǎn)廠商的銷售代表在市場(chǎng)營(yíng)銷時(shí)采用多種手段，唆使臨床醫(yī)生使用他們的藥品，醫(yī)生為了獲取更大的經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)不斷選擇使用，從而引發(fā)嚴(yán)重的安全隱患[3]。③公眾的普及：由于普通民眾缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)抗菌藥物的使用存在誤解，認(rèn)為服用抗菌藥物后起效快，療效顯著，可治百病，在日常生活中盲目使用抗菌藥物，比如一般病毒性感冒，腹瀉仍習(xí)慣性服用抗菌藥物治療，抗菌藥物也成為了大部分人民群眾的家庭常備藥品，一些患者甚至違背醫(yī)生醫(yī)囑，擅自服用抗菌藥物作為預(yù)防用藥，這也使得現(xiàn)在抗菌藥物的用量越來(lái)越大，濫用現(xiàn)象愈演愈烈[4]。

總之，抗菌藥物的濫用是全球性各級(jí)醫(yī)院的公共衛(wèi)生問(wèn)題，解決這一問(wèn)題需要引起多方重視，除了醫(yī)院等相關(guān)部門的工作外，還需要全社會(huì)的重視和支持，這樣才能更加有效地控制抗菌藥物濫用現(xiàn)象的發(fā)生[5]。從本研究調(diào)查結(jié)果來(lái)看，我院門診使用抗菌藥物情況基本合理，對(duì)于部分不合理的問(wèn)題，還需對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行深度培訓(xùn)，同時(shí)完善醫(yī)院的抗菌藥物管理制度，要求全體醫(yī)務(wù)人員要遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幵瓌t，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理與使用，進(jìn)一步減少門診抗菌藥物的靜脈使用率，充分發(fā)揮醫(yī)院臨床藥師的作用，有效開展臨床藥師服務(wù)，開展抗菌藥物的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。此外，藥敏試驗(yàn)等檢測(cè)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)引起重視，這樣才能更加有針對(duì)性地為病患開具抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，從而進(jìn)一步提高我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平。