冷芬榮，葉劍婷，楊長梅，葉衛(wèi)雄，龔芝舵，程偉紅

【摘要】目的：探討肺癌術(shù)后并發(fā)大量乳糜胸及呼吸困難臨床特征及治療要點(diǎn)。方法：選取1例肺癌術(shù)后并發(fā)大量乳糜胸及呼吸困難的患者，分析臨床資料，總結(jié)治療要點(diǎn)。結(jié)果：采用引流術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：提高手術(shù)技能和中心靜脈穿刺技術(shù)。一旦發(fā)生乳糜胸，一方面看是否跟頸內(nèi)靜脈穿刺等相關(guān)，另一方面就是對癥處理。

【關(guān)鍵詞】肺癌;乳糜胸;呼吸困難

【中圖分類號(hào)】R734 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）08-0-01

乳糜胸機(jī)體淋巴液異常在胸腔內(nèi)積聚所致，通常與胸導(dǎo)管或與其相關(guān)的較大屬支發(fā)生破裂，誘導(dǎo)胸導(dǎo)管液向胸腔進(jìn)入誘導(dǎo)所致。胸導(dǎo)管內(nèi)的積滯的淋巴液一般自腸道的乳糜為主要來源，因乳糜含有經(jīng)腸上皮吸收的脂肪，故呈乳白色，本病在臨床相對少見，但一旦發(fā)生，病情則較為嚴(yán)重，若未有效處理，可對患者生命構(gòu)成威脅。引發(fā)乳糜胸的病因多樣，如腫瘤性、先天性、診斷性操作、創(chuàng)作性等，其中以手術(shù)占比最高。本次研究選取采用胸腔鏡下右上肺葉切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)治療，引發(fā)大量乳糜胸及呼吸困難的肺癌患者1例，就臨床特征展開探討。

1 案例分析

患者，女，74歲，體重55kg，身高155 cm，ASA分級II級，無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰半年余，診斷為右上肺占位、慢支，右上陳舊性肺結(jié)核于2019.4.16收住入院。術(shù)前檢查：ECG示：竇性心律正常心電圖;胸部CT：右肺上葉尖段結(jié)節(jié)，浸潤性腺癌考慮。心超示主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈輕度返流、左室舒張功能減退、EF54.7%;肺功能：肺通氣功能和彌散功能均在正常范圍內(nèi);常規(guī)血生化無明顯異常。血?dú)夥治觯篜H7.30、PO275mmHg、2019.4.21，13：10患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、ECG、超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖異常，穿刺條件不理想。在超聲下引導(dǎo)下行左側(cè)中心靜脈置管測壓，置管過程順利。麻醉誘導(dǎo)順利：予以左雙腔管支氣管導(dǎo)管（35#）插管，支氣管對位滿意，入室時(shí)生命體征BP180/90mmHg，HR96bpm，SPO2 97%。術(shù)中除進(jìn)胸行單肺通氣10分鐘后一過性BP80/55mmHg，其他時(shí)段血壓基本控制在110-125/55-65mmHg，HR55-68bpm.手術(shù)為胸腔鏡下右上肺葉切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4h。術(shù)畢清醒，在退出支氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生嗆咳。于甲強(qiáng)龍40mg、丙泊酚60mg分別靜脈注射。術(shù)后2小時(shí)后拔除氣管導(dǎo)管后送病房。術(shù)中總輸液量2500ml，其中膠體液1000ml，出血量200ml，尿量1000ml。術(shù)后12小時(shí)引出淡血性液130ml，術(shù)后24小時(shí)胸痛明顯，予以消炎痛栓半顆塞肛。共引出淡血性液500ml。術(shù)后36小時(shí)切口疼痛明顯，肌注曲馬多100mg，引出乳白色液體330ml，術(shù)后50小時(shí)取端坐呼吸位，查血?dú)猓篜H7.13、PO270mmHg、PCO267mmHg。繼續(xù)予以吸氧等對癥處理，術(shù)后第5天最低SPO2 79%，予以氣管插管、呼吸機(jī)控制呼吸。查肺部CT：右上肺節(jié)段性肺不張，右側(cè)液氣胸;右側(cè)皮下氣腫。左側(cè)大量胸腔積液，左下肺膨脹不全。心包積液。轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科。并行左側(cè)胸腔穿刺置管，引出乳糜液750ml，4月26日發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈滲液明顯。4月28日在予以準(zhǔn)備更換氣管導(dǎo)管時(shí)。靜脈推注50mg丙泊酚，幾乎無鎮(zhèn)靜效果。懷疑靜脈通路有問題。更換靜脈通路，靜脈注射30mg丙泊酚后更換氣管導(dǎo)管。予以拔除左側(cè)深靜脈導(dǎo)管，行右側(cè)股靜脈置管。4月28日肺部CT：氣管插管術(shù)后，右肺上葉缺如，右側(cè)少許液氣胸，縱膈氣腫，右側(cè)胸壁處皮下氣腫。右肺少許感染考慮。心包積液，術(shù)后合計(jì)引流液15438ML，乳糜液14468ML， 拔除左側(cè)頸內(nèi)靜脈前4月24日至4月28日每日引流量大于1000ml，左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管拔除后左右兩側(cè)第二天引流液390 ml，此后逐漸減少。4月30日11：00停呼吸機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管，5月4日停左側(cè)胸腔引流管，5月6日拔除右側(cè)胸腔引流管?；颊哂?月11日出院。

2 討論

開胸手術(shù)引起如此大量的乳糜液比較少見。對于開胸手術(shù)，引起乳糜胸的主要原因是損傷了胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。本病例拔除左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管以后乳糜液迅速減少、經(jīng)該徑路給予鎮(zhèn)靜藥后，鎮(zhèn)靜效果不明顯?？梢钥闯?，乳糜胸跟左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)聯(lián)。單純的靜脈置管不會(huì)引起雙側(cè)大量的乳糜胸，而且術(shù)后增強(qiáng)CT顯示頸靜脈導(dǎo)管在相應(yīng)的血管內(nèi)，術(shù)中穿刺經(jīng)過也是順利的。造成乳糜胸的另一個(gè)原因是手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷了主動(dòng)脈弓下淋巴管和縱膈的損傷，這從4月25日和4月28日CT結(jié)果也可以看出?？v膈是有積氣的。為了避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，一方面中心靜脈穿刺要選擇合適的路徑。由于右側(cè)胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑[1]。頸內(nèi)靜脈穿刺的并發(fā)癥損傷胸導(dǎo)管可并發(fā)乳糜胸[2]。另一方面要熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中避免胸導(dǎo)管的損傷而致乳糜胸的發(fā)生[3]。提高手術(shù)技能和中心靜脈穿刺技術(shù)。一旦發(fā)生乳糜胸，一方面看是否跟頸內(nèi)靜脈穿刺等相關(guān)，另一方面就是對癥處理。如胸腔穿刺引流等。

臨床需對以下注意事項(xiàng)進(jìn)行掌握，即乳糜胸通常在術(shù)后1-7d發(fā)生，針對肺癌根治性切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃與胸導(dǎo)管存在密切關(guān)聯(lián)的患者，若在手術(shù)完成后3d，胸膜腔積液量無明顯減少，或異常增多，將感染和滲血排除，或經(jīng)對胸腔引流液顏色進(jìn)行觀察，呈動(dòng)態(tài)改變，需對乳糜胸引起警惕。應(yīng)對胸腔積液進(jìn)行抽取，積極送實(shí)驗(yàn)室檢查，開展乳糜試驗(yàn)，依據(jù)需要，可胃管注入或口服乳油，開展乳糜定性實(shí)驗(yàn)。對于乳糜胸而言，通常以脈快、氣急、胸悶等為伴隨癥狀，一旦確診，需行腸外營養(yǎng)、抗感染、禁食等治療，積極引流，以最大程度改善預(yù)后。

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