何寧

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-00-01

脛骨骨折是常見的關節(jié)內復雜骨折，大多數脛骨骨折都是由于高速、高能創(chuàng)傷所所引起。若治療不當，可能會發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，影響關節(jié)功能療效。脛骨就是小腿的主心骨，在內側面也只有皮膚包裹，很容易摸到，上與膝關節(jié)連接，下與踝關節(jié)連接。

脛骨骨折根據骨折發(fā)生部位不同，可分為脛骨平臺骨折和脛骨骨干骨折，其中脛骨平臺骨折可以由間接暴力或直接暴力引起。由于脛骨位置表淺，又是負重的主要骨，更易遭受直接暴力而出現脛骨干骨折。脛骨約1/3部分位于皮下，受到外力撞擊就會造成骨折塌陷等情況，由于外側皮質較于內側薄弱，所以多為膝關節(jié)外范圍，脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差，故開放性脛骨骨折多見。

1 脛骨骨折的治療方法

脛骨骨折治療方法多種多樣，如外固定支架、鋼板內固定、手法復位外固定、帶鎖髓內釘等。在臨床中，手法復位外固定致踝膝關節(jié)僵直者較為多見。鋼板內固定治療容易導致骨延遲愈合及骨不連，臨床效果并不十分滿意。普通髓內釘效果良好，但常常為了增強內固定，需擴大脛骨干髓腔，而使髓內血循環(huán)受到破壞，而帶鎖髓內釘內固定堅強，手術創(chuàng)傷面小，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，可適用于各型、各部位的脛骨骨折。

石膏固定是治療低能量損傷、骨折端穩(wěn)定無移位的閉合性骨折等穩(wěn)定性骨折的理想治療方案，但不穩(wěn)定的情況應慎重應用。由于骨折愈合時間一般耗時較長，長時間的石膏固定，會對關節(jié)功能造成影響，而且易發(fā)生骨折移位等癥狀。因此，現在采取內固定手術治療方法越來越多，這對可采取閉合性骨折處理的患者，療效顯著。但內固定骨折，容易受感染，引發(fā)并發(fā)癥，輕者會皮膚壞死，更重者可能會發(fā)生骨髓炎、骨缺損等癥狀。因此，脛骨骨折的固定手術仍應嚴格掌握適應證，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牽引或用外固定架固定，不應立即作內固定。鋼板螺絲釘內固定是手術內固定的治療手段。但此固定法會導致對盈利遮擋不起骨折內固定作用，容易偏離負重力線，從而造成骨不愈合，鋼板彎曲或下滑等。使其在臨床上受到限制。外固定架可永駐開放性骨折固定的處理，操作簡單，但抗扭轉性差，容易延遲下地時間，骨骼愈合緩慢，可根據患者情況酌情選擇。

帶鎖髓內釘是近年來廣泛應用于臨床的治療方法。帶鎖髓內釘固定的力線處于骨干受力的中軸線上，不易發(fā)生彎曲，使骨折端穩(wěn)定，提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境，同時能夠保持肢體長度防止骨折端短縮。擴髓產生的骨碎屑有利于骨折愈合作用，降低感染率，加速骨折愈合。另外，擴大髓腔使較粗的髓內釘順利進入髓腔，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，同時增加髓內釘與髓腔的匹配性，減少髓內釘的疲勞折斷。脛骨帶鎖髓內釘固定牢固，不僅適用于新鮮骨折，也適合節(jié)段性及陳舊性骨折患者，且可早期負重及功能鍛煉，術后恢復快、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，相對其它的固定方法來說有較大的優(yōu)勢。

2 術后康復治療

2.1促進血液循環(huán)

功能鍛煉可以促進血液循環(huán)，預防血栓形成。長期臥床患者，肌肉由于沒有舒縮運動，血循環(huán)會變慢，使組織的新陳代謝降低，傷病的愈合過程延長，由于創(chuàng)傷出血壁本身的損害，血液在受損的血管內緩慢流動時容易形成血凝塊，稱為“血栓”。小的血栓可自行溶解，若血栓較大，從血管壁脫落下來，隨血液進入全身循環(huán)，可引起心、腦、肺重要器官梗塞，嚴重可導致患者猝死。

2.2關節(jié)活動鍛煉

只要患者病情允許，應盡早進行膝關節(jié)、踝關節(jié)的被動、主動活動，以及足部跖趾關節(jié)和趾間關節(jié)的主動活動，為日后的步行康復做好準備。方法是膝關節(jié)屈伸，踝關節(jié)背伸、跖屈，內外擺動，每天應做300次以上足趾伸、屈活動。

2.3步行、負重鍛煉

開始用雙拐患肢全足掌著地不負重行走，足跟著地負重約30%，逐漸足前掌著地負重約50%，約2個月后全足著地負重。當下肢肌力可以支撐身體時，可做蹲、起活動，可逐漸加大角度、訓練時間，既可以增強下肢肌力，又加強膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

2.4步態(tài)鍛煉

下肢骨折后患者肌力不足、失衡，步行乏力，可能導致一些異常步態(tài)。如股四頭肌步態(tài)、脛前肌步態(tài)、小腿三頭肌步態(tài)、臀大肌步態(tài)、短腿步態(tài)、關節(jié)強直步態(tài)、疼痛步態(tài)等，應盡早進行步態(tài)康復鍛煉。

2.5活動度練習

術后腫脹減少后，就可以開始主動或被動的做一些關節(jié)活動度練習，尤其是踝關節(jié)，膝關節(jié)的活動。建議一天3～4組，每組100～150次，活動強度可根據患者身體狀況和反應來進行增減，只要疼痛在耐受范圍內，沒有引起太大的不適，每小時都可以活動50～100次，基本四周就能回歸正常角度。

2.6肌肉等長收縮鍛煉

無論采取何種方式的內固定手術，麻醉清醒后竇應盡早進行股四頭肌、小腿三頭肌、臀肌和腓腸肌的等長收縮，尤其是股四頭肌的鍛煉，因為股四頭肌最易出現肌萎縮，且恢復速度慢?？筛鶕颊邆楹蜕眢w狀況，安排每天鍛煉的頻次和總量，一般每天4～6輪，每輪 20～60 次。

脛骨骨折手術的主要目的就是最大可能性的恢復膝關節(jié)功能以及避免并發(fā)癥。手術只是幫助恢復關節(jié)活動度的一部分，另一部分還是要依靠患者術后的恢復鍛煉，骨折患者鍛煉時，要聽從醫(yī)護人員指導，絕對防止做不利于骨折愈合的動作，向患者充分解釋功能鍛煉的意義、方法以及注意事項，以消除患者顧慮，積極配合治療。