朱建醇

【中圖分類號】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-00-01

膠質(zhì)瘤屬于顱腦最常見的一種原發(fā)性腫瘤，在所有顱腦內(nèi)腫瘤中有百分之四十左右的占比。主要呈現(xiàn)浸潤性、侵襲性生長，與周圍的腦組織沒有明顯的分界，目前臨床上，主要以手術(shù)治療的方式為主，但是手術(shù)一次性徹底切除的幾率比較小，并且手術(shù)對患者的腦部損傷比較大，如果手術(shù)采用的是擴(kuò)大性切除病灶，就會(huì)損傷正常的腦組織，會(huì)引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床復(fù)發(fā)率比較高。所以，大多數(shù)患者在術(shù)后都會(huì)接受放療，可有效抑制腫瘤的快速生長，但依然會(huì)對腦部造成損傷，導(dǎo)致放射性腦損傷的形成。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷在臨床上有很多相似的特點(diǎn)，都會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀，但是兩種疾病的治療方式卻有很大的差別，因此，實(shí)施有效的方式對其進(jìn)行診斷具有十分重要的意義，也是很多患者及家屬比較關(guān)注的問題之一。隨著臨床影像學(xué)的不斷發(fā)展與完善，核磁共振（MRI）已經(jīng)成為了臨床上主要的診斷方式，此種檢查方式具有多方位、多參數(shù)成像等特點(diǎn)，在臨床診斷中發(fā)揮著重要的作用，可以明確反映出組織病變及代謝的變化，通過對水分子擴(kuò)散的觀察，從而反映出組織空間的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從中獲得高分辨的圖像信息，所以，在診斷結(jié)果中可以觀察出膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的區(qū)別。

膠質(zhì)瘤在腦組織損傷疾病中比較常見，屬于一種原發(fā)性惡性腫瘤，在臨床上發(fā)病率較高，其生長比較活躍，患者預(yù)后情況比較差，具有治愈率低、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等臨床特點(diǎn)。一旦確診之后，主要以手術(shù)治療為主，并且最大的程度的將病灶完全切除，術(shù)后一般會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行化療與放療，在治療過程中，有一部分患者會(huì)有放射性腦損傷的出現(xiàn)，對治療效果造成影響，同時(shí)也對生命安全具有較大的威脅。手術(shù)后接受化療、放療的患者，經(jīng)常會(huì)在手術(shù)的位置出現(xiàn)新的強(qiáng)化病灶，或者是在原來病灶的范圍內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)散，出現(xiàn)這兩種情況一般有兩種可能，一是膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，二是由于放療導(dǎo)致的放射性腦損傷，兩者的治療方式差異性比較大，對于復(fù)發(fā)的患者需要再次手術(shù)的可能性比較大，出現(xiàn)放射性腦損傷的患者，一般在臨床上需要持續(xù)觀察，有一部分患者是可以自行消退或者相對較平穩(wěn)。所以，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷成為了臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。雖然病理組織的檢驗(yàn)是對兩者的最佳診斷，但是對于患者來說，其傷害性比較大，具有一定的弊端，因此，影像學(xué)的檢查成為了檢查的重要方式，對接下來的治療方式及預(yù)后情況起著至關(guān)重要的作用。

放射性腦損傷主要包括兩個(gè)方面，一是早期的假性進(jìn)展，二是晚期的遲發(fā)性腦損傷。早期的假性進(jìn)展主要在放療后的半年之內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)患者在放療的三個(gè)月之內(nèi)發(fā)生;遲發(fā)性腦損傷發(fā)生在半年之后甚至數(shù)年之內(nèi)，最晚的也可以在10年之內(nèi)發(fā)生，在臨床上大多患者在放療的一到兩年之內(nèi)。放射性腦損傷的發(fā)生與放療醫(yī)師的技術(shù)、放療設(shè)備及劑量等都有一定的關(guān)系，放療可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的損傷、壞死及腫脹，使血管內(nèi)皮細(xì)胞連接比較緊密，繼而破壞血腦的屏障，使其通透性增加，形成放射性腦損傷。在臨床上，放射性腦損傷只會(huì)出現(xiàn)在原放射范圍內(nèi)，即使擴(kuò)大了放射范圍，其損傷也不會(huì)出現(xiàn)在原放射范圍，目前對于腦損傷的發(fā)病機(jī)制沒有明確的表明。

膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的病理機(jī)制與放射性腦損傷完全不同，膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)主要是由于新生血管的形成所致，腫瘤的惡性程度與腫瘤病變處新生的血管有直接的關(guān)系。一般膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)主要發(fā)生在術(shù)后的10個(gè)月到1年半之間，與放射性腦損傷時(shí)間點(diǎn)有所不同，兩者在進(jìn)行核磁共振增強(qiáng)的檢查時(shí)，放射性腦損傷其強(qiáng)化病灶張力比較低，一般呈花邊波浪狀強(qiáng)化，并且術(shù)中不明顯，同時(shí)，伴有明顯的占位性改變，與膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)比較接近，所以在臨床上鑒別的難度比較大。膠質(zhì)瘤與放射性腦損傷發(fā)生情況;檢查的過程中主要方法為：MRI平掃、增強(qiáng)與灌注加權(quán)成像（PWI）掃描，根據(jù)儀器參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，MRI平掃包括橫斷位與矢狀位;PWI應(yīng)用的是多層采集，一般采集時(shí)間在5分鐘左右。每個(gè)層面采集完成后保存50副左右的圖像，灌注成像后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，主要方位為橫軸位、矢狀位與冠狀位。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)診斷：病灶占位比較明顯，連續(xù)兩次MRI檢查顯示強(qiáng)化灶有明顯增大，腦組織活檢顯示有腫瘤活性細(xì)胞。（2）放射性腦損傷診斷：連續(xù)影像學(xué)檢查病灶沒有變化或者縮小，強(qiáng)化病灶周圍的水腫及占位有所減輕，臨床表現(xiàn)比較穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)行組織學(xué)檢測并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

當(dāng)強(qiáng)化病灶出現(xiàn)在原手術(shù)范圍之外，則膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的可能性比較大;如果接受三個(gè)月的消炎、脫水等內(nèi)科治療之后，病灶的范圍越來越小，那就一定是放射性腦損傷，而膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)其病灶只會(huì)越來越大，縮小的可能性基本沒有。如果病灶的強(qiáng)化范圍大于5毫米，并且存在超過三個(gè)月的時(shí)候，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的可能性就比較大了。雖然上述的輔助檢查可以判斷是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)還是放射性腦損傷，但是在實(shí)際的臨床工作當(dāng)中，核磁共振的平掃及增強(qiáng)掃描依然不能對二者進(jìn)行有效地判斷，無法對臨床的治療方式進(jìn)行指導(dǎo)，就需要進(jìn)一步的檢查，也就是核磁共振灌注成像檢查。本文主要表明，應(yīng)用MRI檢查判斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的患15例放射性腦損傷患者6例;其發(fā)生率分別為22.06%、8.82%;兩者的rCBVmax、ADCmin值比較，有明顯差異（P<0.05），從病理機(jī)制上可見，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)ADC值降低表明腫瘤細(xì)胞比較密集，發(fā)生放射性腦損傷時(shí)，由于吞噬細(xì)胞浸潤、凝固性壞死，可以導(dǎo)致ADC值升高;除此之外，由于手術(shù)所導(dǎo)致的膠質(zhì)增生、瘢痕形成及局部損傷時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)ADC值的改變。ADCmean比較無明顯差異（p>0.05）。陳孟達(dá)等人在研究中顯示，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)病人rCBVmax、ADCmin值分別為（2.42±1.47，0.86±0.21）×10-3 mm2/s，與放射性損傷病人相比差異較明顯（P<0.05），ADCmean值為（1.37±0.32）×10-3 mm2/s與放射性腦損傷病人相比，無明顯差異（p>0.05）。與本文結(jié)果基本一致，這就證明了MRI方式的可行性。

綜上所述，MRI、PWI檢查有助于判斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的鑒別診斷，rCBVmax、ADCmin值是臨床診斷的最佳參考數(shù)據(jù)，在臨床上應(yīng)用價(jià)值較大。