李彩云, 趙曉燕, 鄧素芬, 練素斌, 李婷婷

(福建省廈門市婦幼保健院 新生兒科, 福建 廈門, 361003)

早產(chǎn)兒因器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，短時(shí)間內(nèi)無法完全經(jīng)胃腸內(nèi)獲取足夠的營養(yǎng)和能量，出生后需接受長期靜脈營養(yǎng)支持[1]，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)耐高滲、使用方便、可靠性好，且一次穿刺留置時(shí)間長，可避免反復(fù)穿刺帶來的痛苦，利于保護(hù)外周血管[2]，因此已成為早產(chǎn)兒搶救及供給營養(yǎng)的重要方式。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)PICC管理維護(hù)不當(dāng)會(huì)引起固定處皮膚發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)或穿刺口感染等并發(fā)癥，不僅影響PICC留置時(shí)間，還影響皮膚的完整性，造成患者的疼痛，影響患者的生活質(zhì)量[3]。MARSI 是指揭去醫(yī)用粘膠劑后皮膚出現(xiàn)紅斑或其他皮膚異常表現(xiàn)(包括但不限于水皰、大皰、皮膚糜爛、撕裂傷、浸漬等)，持續(xù) 30 min 或更長時(shí)間[4]。已有研究發(fā)現(xiàn)，敷貼的選擇、帶張力的粘貼、垂直及快速揭除粘膠劑等護(hù)理因素都是MARSI發(fā)生的相關(guān)因素[5-6]，因此，采用合理的敷貼并減少更換敷貼時(shí)對皮膚的損傷是有效預(yù)防MARSI的重要保障。此外穿刺口皮膚感染或?qū)Ч墚愇灰矔?huì)增加PICC非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，給患兒帶來生理痛苦的同時(shí)也給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，為進(jìn)一步提升早產(chǎn)兒導(dǎo)管維護(hù)效果，保證管路有效使用時(shí)間，醫(yī)院采用改良移除敷貼方法有效保護(hù)PICC置管處皮膚并預(yù)防并發(fā)癥，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取 2019年4月 —2020年3 月在醫(yī)院NICU 行 PICC置管的早產(chǎn)兒268例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<34周；②體質(zhì)量<1.5 kg；③符合 PICC置管要求，家長簽署 PICC置管知情同意書；④置管部位皮膚完整，無皮疹、紅斑等；⑤凝血功能正常；⑥X線顯示導(dǎo)管尖端在上下腔靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間放棄治療或死亡者；②對醫(yī)用粘膠過敏者；③患兒住院期間出現(xiàn)毛細(xì)血管滲透綜合征導(dǎo)致皮膚進(jìn)行性腫脹者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組 134 例和觀察組134 例。觀察組男75例，女59例，置管時(shí)平均年齡(6.14±2.78)d，置管時(shí)平均體質(zhì)量(1.34±0.45)kg；置管部位：貴要靜脈65例，大隱靜脈例25，肘正中靜脈32例，顳淺靜脈12例；患兒PICC留置時(shí)長平均(20.34±2.67)d。對照組男70例，女64例，置管時(shí)平均年齡(8.13±1.58)d，置管時(shí)平均體質(zhì)量(1.38±0.69)kg；置管部位：貴要靜脈61例，大隱靜脈例29，肘正中靜脈31例，顳淺靜脈13例；PICC留置時(shí)長平均(18.15±3.19)d。2組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

按照《靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》由PICC?？谱o(hù)士行PICC置管術(shù)，置管后責(zé)任班護(hù)士按照維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)更換敷貼進(jìn)行維護(hù)，即置管后24 h更換敷貼，之后如有滲血、滲液、卷邊等情況立即更換。導(dǎo)管均使用BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr 規(guī)格PICC，敷貼均使用3M生產(chǎn)的6 cm×7 cm的HP透明敷貼。

對照組患兒置管側(cè)手臂外旋伸展與身體呈 90°(只限于貴要靜脈和肘正中靜脈置管者，顳淺靜脈置管者平臥位，頭偏向健側(cè)，大隱靜脈充分暴露部位即可)，護(hù)士評估穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫熱痛、導(dǎo)管有無回血等情況后，以0°自下而上移除原有敷貼，然后避開穿刺點(diǎn)，用0.5%安爾碘逆時(shí)針-順時(shí)針-逆時(shí)針消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚3遍，每次消毒范圍>7 cm 。待干后以穿刺點(diǎn)為中心，用0.5%安爾碘消毒 3遍周圍皮膚及圓盤，完全待干后，使外露導(dǎo)管呈S或L型，用3M透明敷貼的膠帶貼住圓盤，再用透明敷貼無張力以穿刺點(diǎn)為中心張貼，撫平周圍的敷貼，使用3M壓敏膠帶交叉固定貼圓盤，并在壓敏膠帶上寫上穿刺時(shí)間、外露長度、穿刺者。

觀察組在原有撕揭敷貼的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)，即在采用0°自下而上的方法撕揭3M透明敷貼，撕揭過程中，使用沾有安爾碘的棉簽，從敷貼底部開始消毒。撕揭過程雙人合作，以做到撕揭過程中配合使用安爾碘棉簽消毒。一方面有利于清除皮膚表面的細(xì)菌，另一方面通過安爾碘浸濕敷料，以松動(dòng)敷貼，使其順利揭除。操作過程中緩慢進(jìn)行，直至敷貼全部移除，其余步驟同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況： 記錄2組患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷不同類型發(fā)生率：①張力性損傷：指在使用質(zhì)地較硬的膠布或敷料時(shí)，粘貼不當(dāng)導(dǎo)致表皮與真皮分離，出現(xiàn)張力性損傷或水皰；②表皮剝脫：移除膠布或者黏性敷料時(shí)，皮膚角質(zhì)層的一層或多層被同時(shí)移除的一種損傷，損傷一般是表淺的，形狀不規(guī)則的，皮膚一般較光澤，可見紅斑或水皰，常見于新生兒[4]；③刺激性接觸性皮炎：由于皮膚長時(shí)間接觸外界物質(zhì)如黏膠或消毒劑等而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。其特點(diǎn)是皮膚接觸部位發(fā)生紅斑、丘疹、小水皰甚至大水皰[7]。④皮膚撕裂傷：是在揭除敷貼時(shí)由于剪切力、 摩擦力或鈍力引起的皮膚層分離[8]。

1.3.2 PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位、患兒哭鬧次數(shù)和穿刺口感染發(fā)生情況： 觀察2組患兒PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位率(發(fā)生在成功置管后，由于更換敷貼操作不當(dāng)或患兒好動(dòng)引起導(dǎo)管位置變動(dòng))、患兒哭鬧次數(shù)(在更換敷貼過程中引起患兒不舒適而導(dǎo)致的患兒哭鬧)、穿刺口感染率(導(dǎo)管穿刺部位及周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或觸痛，同時(shí)伴有其他感染癥狀[9])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒PICC相關(guān)性皮膚損傷情況比較

2組患兒PICC相關(guān)性皮膚損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒PICC相關(guān)性皮膚損傷情況比較 [n(%)]

2.2 2組患兒哭鬧次數(shù)比較

整個(gè)更換敷貼過程中對照組患兒平均哭鬧次數(shù)為(6.15±0.34)次，觀察組平均為(2.67±0.37)次，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患兒的哭鬧次數(shù)明顯短于對照組。

3 討論

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生有內(nèi)源性因素(如年齡、種族、性別、自身體質(zhì)等)和外源性因素(如導(dǎo)管、固定材料、消毒劑等)[6]，在不能改變患者內(nèi)源性因素的情況下，護(hù)士正確實(shí)施PICC護(hù)理技術(shù)、提高PICC護(hù)理質(zhì)量成為預(yù)防粘膠相關(guān)皮膚損傷的關(guān)鍵[10]。研究[11]指出撕取透明敷貼是發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的高危因素。何華等[12]對成人PICC門診維護(hù)者采用改良方法進(jìn)行敷貼移除和粘貼有效減少了醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生。但是早產(chǎn)兒皮膚更脆弱，PICC維護(hù)不同于成人，新生兒的皮膚比成人皮膚薄 40%～60%，主要由于表皮層的角質(zhì)細(xì)胞層更薄，角質(zhì)層發(fā)育不全導(dǎo)致屏障功能減弱，經(jīng)皮水分蒸發(fā)增加，熱量丟失，滲透性增加[13]，尤其早產(chǎn)兒需要護(hù)士細(xì)心呵護(hù)，特別是在移除敷貼時(shí)既要考慮減少對患兒的皮膚損傷、減輕痛苦，還要考慮皮膚清潔和嚴(yán)密的無菌操作，避免不必要的感染發(fā)生。在剝離粘膠時(shí)的刺激是皮膚損傷重要的影響因素，剝離劑的使用是預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生的有效方法[4]。因此本研究中采用安爾碘作為剝離劑，敷貼移除時(shí)用蘸有安爾碘的棉簽涂濕清除粘膠層，保護(hù)劑應(yīng)用降低了移除粘膠時(shí)對皮膚的刺激，進(jìn)一步減少皮膚損傷，使表皮剝脫、皮膚撕裂的發(fā)生率降低，在剝除粘膠的同時(shí)，另一只手平行拉伸敷貼緩慢移除，能有效減少機(jī)械張力對皮膚產(chǎn)生的損傷，使得張力性損傷發(fā)生率降低，增加一次安爾碘的使用可以使皮膚上的粘膠清除的更徹底，減少醫(yī)用膠在患兒皮膚上的殘留，減少刺激性皮炎的發(fā)生。

多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率[9]，移除敷貼時(shí)采用安爾碘進(jìn)行濕潤剝離，可起到初步消毒的作用，加之移除敷貼后的再次消毒可以有效減少敷貼下皮膚的感染，特別是穿刺部位的感染。此外，本研究中采用的改良更換敷貼方法需兩人配合完成揭撕敷貼的過程，有利于導(dǎo)管的固定，減少導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生。該種方法還減少了患兒的疼痛感、因而較少造成患兒的哭鬧，增加了患兒舒適感的同時(shí)也減少護(hù)士工作的焦慮。

綜上所述，本研究中改良的移除敷貼法可有效減少醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷及穿刺部位感染、導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生，同時(shí)減少患兒的疼痛進(jìn)而減少患兒的哭鬧次數(shù)，臨床運(yùn)用效果較好，值得借鑒參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。