畢鈺琪, 陜敏娟, 劉 杰, 王 峻

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 云南 昆明, 650500；2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 骨與創(chuàng)傷外科, 云南 昆明, 650021)

研究[1]顯示，80%的創(chuàng)傷患者存在術(shù)后疼痛，86%的患者有中度、重度或極度疼痛，在術(shù)后的6周至6個(gè)月，12.9%的患者存在慢性疼痛，24.2%的患者疼痛已經(jīng)干擾睡眠或者其他活動(dòng)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于的疼痛管理尚缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的管理模式[2]，傳統(tǒng)的護(hù)理模式難以滿足患者對(duì)疼痛護(hù)理的需求，且不論患者接受何種治療，都會(huì)因?yàn)榧膊』蛘呦嚓P(guān)操作而感到疼痛，而這些不同程度的疼痛會(huì)給患者帶來(lái)了軀體以及心理上的折磨，加重患者的負(fù)性情緒[3]?；颊邔?duì)待疼痛采取的措施一定程度上取決于患者的信念和態(tài)度[4]。本研究通過(guò)調(diào)查分析患者術(shù)前對(duì)疼痛認(rèn)知的情況以及與術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性，從而為患者規(guī)范化疼痛管理提供理論依據(jù)，提高術(shù)后的疼痛管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年9月云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷病區(qū)的395例住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②單純創(chuàng)傷性骨折；③無(wú)嚴(yán)重藥物過(guò)敏史，尤其是皮膚反應(yīng)；④無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤無(wú)妊娠或正在哺乳者；⑥無(wú)嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者；⑦無(wú)冠狀動(dòng)脈搭橋史。本組患者男265例，女性130例；中位年齡42歲；文化程度：小學(xué)及以下188例，初中116例，初中以及上91例；既往否認(rèn)慢性疼痛史的患者385例，10例患者有慢性疼痛史；既往否認(rèn)使用鎮(zhèn)痛劑的患者345例，50例患者既往使用過(guò)鎮(zhèn)痛劑；既往否認(rèn)使用鎮(zhèn)靜劑的患者有380例患者，使用過(guò)鎮(zhèn)靜劑的患者有15例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： ①一般資料調(diào)查表：由研究小組自行設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、既往慢性疼痛史、既往鎮(zhèn)痛史、既往鎮(zhèn)靜史等。②患者疼痛認(rèn)知情況調(diào)查表：由研究小組自行設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括對(duì)待疼痛的態(tài)度、對(duì)待疼痛時(shí)的心理準(zhǔn)備、對(duì)疼痛治療方法的了解程度、對(duì)待疼痛治療的態(tài)度、鎮(zhèn)痛效果的期望。共有5個(gè)條目，以了解患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和對(duì)待疼痛的態(tài)度。③NRS評(píng)分：患者的疼痛情況采用NRS評(píng)分，疼痛程度分別測(cè)量受傷時(shí)、手術(shù)前、麻醉前和手術(shù)后4次疼痛評(píng)分，由患者根據(jù)自己的主觀疼痛情況打分。將一條直線分為10段，由數(shù)字0～10依次來(lái)表達(dá)疼痛強(qiáng)度(0為無(wú)痛，1～2為輕微疼痛，3～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～8為重度疼痛，9～10為劇痛)，特殊患者如老人等使用五指法評(píng)分。

1.2.2 調(diào)查方法： 調(diào)查前由研究人員向研究對(duì)象說(shuō)明此次研究的目的、方法，待研究對(duì)象了解并同意后開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放395份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷395份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并核查，對(duì)采集的數(shù)據(jù)使用R軟件(3.3.3)進(jìn)行描述性分析和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，用單因素和多因素Logistic回歸模型篩選與疼痛認(rèn)知與術(shù)后疼痛相關(guān)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛認(rèn)知情況

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示：在對(duì)待疼痛的態(tài)度上，317(80.25%)例患者會(huì)在疼痛出現(xiàn)時(shí)告知護(hù)士，采取相關(guān)鎮(zhèn)痛措施；78(19.75%)例患者在出現(xiàn)疼痛時(shí)選擇忍耐，不告知護(hù)士。222(56.20%)例患者對(duì)待創(chuàng)傷出現(xiàn)的疼痛有充分的心理準(zhǔn)備；173(43.80%)例患者對(duì)創(chuàng)傷出現(xiàn)的疼痛感到十分恐懼。10(2.53%)例患者在對(duì)疼痛的治療方法上非常了解；233(58.99%)例患者在疼痛的治療方法上只有部分了解；152(38.48%)例患者對(duì)于疼痛的治療方法完全不了解。149(37.72%)例患者在疼痛治療的態(tài)度上擔(dān)心使用止痛劑會(huì)成癮或者損傷大腦；246(62.28%)例患者并不擔(dān)心使用止痛劑會(huì)成癮或者給身體帶來(lái)影響。130(32.91%)例患者對(duì)鎮(zhèn)痛的期望效果為0；對(duì)鎮(zhèn)痛的期望效果為1～3分的患者有265(67.09%)例。詳見(jiàn)表1。

2.2 疼痛程度

測(cè)量患者受傷時(shí)、手術(shù)前、麻醉前和手術(shù)后的4次疼痛評(píng)分，將患者的疼痛評(píng)分從低疼痛和高疼痛評(píng)分進(jìn)行分類，疼痛評(píng)分從中位數(shù)進(jìn)行評(píng)估分類。詳見(jiàn)表2。

表1 疼痛認(rèn)知情況分布特征

表2 患者NRS疼痛評(píng)分情況

2.3 疼痛認(rèn)知與術(shù)后疼痛影響

根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)分的中位數(shù)將患者分為低疼痛和高疼痛評(píng)分兩組作為應(yīng)變量，其他變量作為自變量，進(jìn)行單因素分析篩選與術(shù)后疼痛強(qiáng)度有關(guān)的影響因素。分析顯示：對(duì)待創(chuàng)傷后出現(xiàn)疼痛有心理準(zhǔn)備的患者與對(duì)疼痛沒(méi)有心理準(zhǔn)備感到恐懼的患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 骨創(chuàng)術(shù)后疼痛強(qiáng)度的多因素Logistic回歸分析

將單因素模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步篩選與骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛強(qiáng)度有關(guān)的影響因素。分析顯示：當(dāng)疼痛出現(xiàn)時(shí)告知護(hù)士采取措施的患者與選擇忍耐不告知護(hù)士的患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)疼痛有充分心理準(zhǔn)備的患者與沒(méi)有心理準(zhǔn)備感到恐懼的患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表3 骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛強(qiáng)度與疼痛認(rèn)知情況的單因素Logistic回歸模型

表4 骨創(chuàng)術(shù)后疼痛強(qiáng)度的多因素Logistic回歸模型

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛會(huì)告知護(hù)士和不擔(dān)心術(shù)后使用止痛劑會(huì)成癮或損傷大腦的患者在60%以上，說(shuō)明大部分患者在疼痛的處理和治療上采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)。對(duì)創(chuàng)傷后的疼痛沒(méi)有充分的心理準(zhǔn)備而感到十分恐懼的患者占43.8%，相關(guān)的研究[5-6]表明患者術(shù)前的焦慮發(fā)生率可達(dá)60%～81%[5-6]。對(duì)疼痛的治療方式只有部分了解的患者在50%以上，擔(dān)心使用止痛藥會(huì)成癮損傷大腦的患者占37.7%，說(shuō)明部分患者對(duì)于疼痛相關(guān)知識(shí)仍然存在誤區(qū)，與相關(guān)研究[7-9]結(jié)果相似。在一項(xiàng)412例患者參與的調(diào)查分析中顯示，287例患者報(bào)告說(shuō)術(shù)前的疼痛教育改變了他們對(duì)疼痛的認(rèn)知和思考方式，279例患者報(bào)告說(shuō)疼痛教育改變了他們對(duì)疼痛的處理方式，緩解了他們的痛苦，97%參與研究的患者均表示對(duì)疼痛教育改變了他們對(duì)自身的管理[10]。因此，有必要加強(qiáng)患者術(shù)前的疼痛知識(shí)教育，使其正確對(duì)待疼痛。

疼痛認(rèn)知是患者對(duì)自身疼痛的感受和認(rèn)識(shí)，不同的患者會(huì)根據(jù)自身的疼痛情況采取不同的行為或措施以緩解疼痛，而這些患者采取的應(yīng)對(duì)措施會(huì)影響疼痛的控制、功能狀態(tài)以及心理情況，且患者的對(duì)于疼痛的主觀感受會(huì)隨著疼痛程度的不同而產(chǎn)生變化和改變[11]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，疼痛認(rèn)知與疼痛程度最有關(guān)的兩個(gè)因素是對(duì)待疼痛的態(tài)度和對(duì)待疼痛是否有心理準(zhǔn)備。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛選擇忍耐與告知護(hù)士采取措施的患者相比，前者術(shù)后疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性是后者的3.14倍；對(duì)待疼痛沒(méi)有心理準(zhǔn)備的患者與有心理準(zhǔn)備的患者相比，前者術(shù)后疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性是后者的1.97倍。

表1顯示，一些患者在對(duì)待疼痛的態(tài)度上存在錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為術(shù)后的疼痛是正常的，不理解疼痛給身體帶來(lái)的一些負(fù)面影響，因此對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛選擇忍耐，不告知醫(yī)護(hù)人員采取相關(guān)措施，只有當(dāng)疼痛不能忍受時(shí)才會(huì)選擇接受干預(yù)，且疼痛緩解后立即停藥，不能有效配合治療。術(shù)前護(hù)理人員可對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解，減輕患者的疑慮以及教會(huì)患者使用評(píng)估工具，使患者能夠及時(shí)、準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛，以便醫(yī)護(hù)人員做出處理，緩解患者的疼痛[12]。

創(chuàng)傷多是由意外和突發(fā)事件造成，對(duì)突如其來(lái)的疼痛患者多數(shù)沒(méi)有心理準(zhǔn)備，且創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛多為劇烈疼痛，這樣的疼痛往往會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至引起心理疾病。研究[13]表明，75%的手術(shù)患者術(shù)前都處于焦慮狀態(tài)，術(shù)前的焦慮是增加術(shù)后疼痛強(qiáng)度的原因之一。因此，術(shù)前有必要對(duì)患者講解創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛以及疼痛的性質(zhì)，使患者能夠更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛，消除其負(fù)性情緒。

本研究結(jié)果顯示，43.8%的患者對(duì)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的疼痛沒(méi)有心理準(zhǔn)備感到非?？謶郑嘁蛩胤治鲆诧@示當(dāng)患者沒(méi)有心理準(zhǔn)備時(shí)術(shù)后疼痛程度更高，術(shù)前的抑郁情緒對(duì)術(shù)后的疼痛程度也成正比關(guān)系。大多數(shù)認(rèn)知行為模式對(duì)術(shù)后患者的疼痛和焦慮有一定的緩解作用，其中音樂(lè)干預(yù)和心理護(hù)理是最有效果的干預(yù)方法，術(shù)前的干預(yù)能夠有效緩解患者的焦慮，而術(shù)后的干預(yù)能夠有效緩解患者的疼痛程度。

患者對(duì)止痛藥物的應(yīng)用依從性不一，部分患者對(duì)藥物的成癮性表示擔(dān)憂?；颊邔?duì)藥物的信念和治療態(tài)度會(huì)影響其自我疼痛管理。本研究調(diào)查顯示，37.72%的患者擔(dān)心使用止痛藥物會(huì)成癮損或者副作用會(huì)損傷身體。國(guó)外研究[14-15]也表明，31%～54.8%的患者認(rèn)為很容易上癮，由此拒絕使用止痛藥物?；颊呔芙^使用止痛藥物主要原因有以下幾點(diǎn)，第一是患者對(duì)待疼痛的信念和態(tài)度，認(rèn)為當(dāng)疼痛出現(xiàn)時(shí)自己能夠忍受；第二是對(duì)止痛藥物的認(rèn)識(shí)不足，存在許多錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為止痛藥物有成癮性并且會(huì)給身體帶來(lái)許多副作用[16]；第三是擔(dān)心止痛藥物效果和價(jià)格，患者常常擔(dān)心使用止痛藥物效果不明顯，使用后仍然存在疼痛以及認(rèn)為止痛藥物價(jià)格過(guò)高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。因此，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行止痛藥物的相關(guān)健康教育非常重要，有助于改變患者對(duì)止痛藥物的態(tài)度，改進(jìn)患者術(shù)后干預(yù)依從性和自我疼痛管理，使患者能夠更好地控制自身的疼痛。健康觀念陳舊，意識(shí)淡漠，缺乏相關(guān)知識(shí)的低健康素養(yǎng)患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度更高[17]。所以，不僅要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的認(rèn)知行為進(jìn)行教育，還要以家庭為中心對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)宣教，以改變患者對(duì)止痛藥物的相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知。

綜上所述，患者術(shù)后的疼痛程度與患者自身的疼痛認(rèn)知成正相關(guān)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育是唯一的解決辦法，疼痛認(rèn)知教育在疼痛管理中十分重要，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面規(guī)范的疼痛教育，能改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于提高其對(duì)待疼痛干預(yù)措施的依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。