張月萍, 張 晴, 胡 娜, 厲春林

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 湖北 武漢, 430030)

垂體瘤是指從垂體前葉、后葉和顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，臨床中發(fā)現(xiàn)的垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的 10%-25%[1]，目前對垂體瘤的治療還是以手術(shù)為主。臨床上手術(shù)能夠解除解剖層面的占位，但術(shù)后患者常伴有生理、心理及社會方面的困擾，生活質(zhì)量顯著降低[2]。目前，關(guān)于垂體瘤的研究多為量性研究，聚焦其對圍術(shù)期患者真實體驗的研究較少。本研究通過半結(jié)構(gòu)訪談，旨在研究經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)圍手術(shù)期患者的真實體驗,為制訂針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選取2019年5—11月在武漢某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的垂體瘤患者15例為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)且生命體征平穩(wěn)患者; ②年齡>18歲；③同意接受采訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知或意識障礙；②無法完成正常交流；③合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤或重要臟器功能不全者。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再呈現(xiàn)出新主題，達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[3]。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法： 基于文獻(xiàn)回顧[4-8]、課題組討論及臨床專家咨詢等方法擬訂初始訪談提綱。在正式訪談前，對2例經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對內(nèi)容反復(fù)討論修訂后形成正式訪談提綱。主要內(nèi)容包括：“在得知您是垂體瘤后你的心理?”“ 手術(shù)前后您的感受分別是什么?”“手術(shù)后您最大的困擾和煩惱是什么?”“您最希望、得到哪方面的幫助和支持?”

1.2.2 資料收集方法： 本研究通過半結(jié)構(gòu)訪談法搜集資料。訪談于經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)后第3天進(jìn)行。訪談前向訪談?wù)呓忉屟芯康哪康暮头椒?，保密性及相關(guān)注意事項，取得同意后進(jìn)行訪談，以訪談信息達(dá)到飽和為原則，訪談根據(jù)情況采用錄音、觀察及筆記相結(jié)合的方式進(jìn)行記錄。選擇安靜無人打擾的房間進(jìn)行，訪談過程中不對受訪者觀點評判或者誘導(dǎo)，不得中途打斷其敘述，避免影響訪談的真實性及分析結(jié)果。為保護(hù)受訪者的隱私，訪談采用匿名的方式，15例垂體瘤患者均以編號表示。根據(jù)訪談提綱進(jìn)行談話，訪談時間20～40 min，詳細(xì)記錄其面部表情、情緒、肢體語言。

1.2.3 資料分析方法： 資料的收集與分析同步進(jìn)行[9]，應(yīng)用Braun的主題分析法[10]進(jìn)行資料分析：①反復(fù)閱讀訪談記錄，把握訪談主題內(nèi)容；②尋找與經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)術(shù)后真實體驗相關(guān)的信息，形成初級編碼；③將初級編碼進(jìn)行潛在主題歸類；④進(jìn)一步檢查、核實潛在主題，在主題內(nèi)部同性和外部異質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對部分主題進(jìn)行拆分、合并或刪減；⑤明確各部分主題的內(nèi)容及命名。

2 結(jié)果

訪談共歸納提煉出3個層面主題: ①生理：口咽干燥、疼痛；②心理：焦慮抑郁、不確定感；③社會：情感支持/物質(zhì)支持。

2.1 生理層面的體驗

2.1.1 疼痛： 經(jīng)鼻蝶手術(shù)因手術(shù)入路，造成機(jī)械損傷，填塞物壓迫鼻腔黏膜組織引起反應(yīng)性水腫，導(dǎo)致引起疼痛物質(zhì)的釋放，疼痛加劇[11]；全麻手術(shù)插管過程中會對咽部黏膜造成一定程度的損傷，拔管后患者咽部會有不同程度的疼痛；大腿外側(cè)取筋膜切口疼痛。N3:“鼻子里面感覺脹痛，憋悶，讓我感覺很不舒服?！盢12：“右腿傷口好疼(取筋膜處)，腿都不敢動?！盢5:“腦袋里面感覺都是虛空的，頭很痛，一晚上都沒睡好?！盢15:(嘆氣)“感覺難受極了，哪哪都疼，連吞口水都是疼的?！?/p>

2.1.2 口咽干燥： 鼻黏膜中含有大量腺體，鼻腔填塞后，經(jīng)鼻呼吸通路被轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，而口腔缺少溫濕度調(diào)節(jié)功能，致使吸入的空氣帶走患者口腔大量分泌的液體[11]。N9：“非?？剩诶锩鎻膩頉]有這么想喝水。” N11：“本來口就干，氧氣吹的我更干，不停想喝水，咽喉也不舒服?！?/p>

2.2 心理層面的體驗

2.2.1 焦慮抑郁： Ownsworth等[12]研究表明垂體瘤患者存在不同程度的焦慮和抑郁癥狀。研究[13]表明，垂體瘤越大，患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。N1(焦急)：“前年做過一次，當(dāng)時醫(yī)生說瘤子太大了一次切不干凈，這次是來做第二次，這次手術(shù)風(fēng)險是不是更大了？手術(shù)能不能成功？”N8(反復(fù)地問)：“我有個同事和我得的一樣的病，她手術(shù)后沒多久又復(fù)發(fā)了，我的這個腫瘤是良性還是惡性的？我是不是也會復(fù)發(fā)？”

2.1.2 不確定感： 垂體瘤患者在圍手術(shù)期由于對疾病缺乏足夠的認(rèn)知，缺乏確定與疾病有關(guān)的事物的能力，易產(chǎn)生疾病不確定感。N4：“手術(shù)前就抽了很多血，這手術(shù)做完了反而抽的更多了，是不是手術(shù)不成功？我的病情是變好還是變壞？”N13：“手術(shù)前眼睛看東西都是模糊的，醫(yī)生說是腫瘤壓迫造成的，不知道手術(shù)后會不會好一點？”

2.3 社會層面的體驗

2.3.1 情感支持系統(tǒng)薄弱： 患者身體上的病痛會使健康和生命受到威脅, 但人們常常容易忽視情緒上的變化,心理更加敏感和脆弱,比平時更需要情感支持。N2(哽咽)：“我老伴去年走了，這次手術(shù),兒子特地請假回來照顧我?guī)滋?他走后我心里空蕩蕩的,很難受。”N14：“我不想讓家人為我擔(dān)心,所以在他們面前我表現(xiàn)地很堅強(qiáng)，可我心里的苦不知和誰說?！盢6 (流淚)：“當(dāng)初查出這個疾病我一直糾結(jié)猶豫了很久到底要不要做手術(shù)？后來我查閱了很多資料，也咨詢了很多同學(xué)，最后決定做。但我要來你們醫(yī)院做，我爸媽不同意非要我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做手術(shù)，后來跟爸媽吵了一架，她們也不管我了，讓我對自己做的決定負(fù)責(zé)……”

2.3.2 物質(zhì)支持短缺： 經(jīng)鼻垂體病損切除術(shù)手術(shù)費用及后續(xù)相關(guān)治療費用較高，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。N7(無奈)：“我是農(nóng)村的，家里也沒什么積蓄，這上有老下有小的，我一個人把錢快花完了，我都不想治。”N10：“手術(shù)費還是跟親戚朋友東拼西湊勉強(qiáng)湊齊的，藥能不能少用一點自費藥，盡量使用醫(yī)?？梢詧箐N藥，我謝謝你們了?！?/p>

3 討論

3.1 生理層面的對策

對輕度頭痛的患者予安慰、解釋，給予冰力降溫貼冷敷降低患者痛感[14]。動態(tài)對患者進(jìn)行疼痛評估，對于中、重度頭痛的患者，采取相應(yīng)的措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑和激素，酌情使用鎮(zhèn)靜止痛藥。對出現(xiàn)劇烈、無法忍受頭痛的患者,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化并隨時報告管床教授。手術(shù)后患者完全清醒時，可以給予薄荷水噴霧噴灑口腔。薄荷作為中藥，其味辛，屬寒性，性涼，可使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、散熱增加，有疏風(fēng)散熱、清頭目、利咽喉、去除口腔異味的功效[15]；早期飲水，給予薄荷檸檬水，其味略酸且淡淡的薄荷香味，能刺激唾液腺的分泌，促進(jìn)患者吞咽，減輕咽喉黏膜的刺激癥狀，增加患者的舒適度、促進(jìn)食欲，有利于患者術(shù)后康復(fù)[16]。研究[17]表明對經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后患者給予早期飲水明顯降低了患者口咽干燥、口渴、口腔異味等口腔不適的癥狀，保持口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，大大提高了患者的口腔舒適度，維持患者身心舒暢，使患者對人性化的護(hù)理需求得到滿足。

3.2 心理層面的疏導(dǎo)

經(jīng)鼻蝶垂體病損切除術(shù)圍手術(shù)期患者因為對疾病的不確定感而形成的負(fù)性情緒將會造成患者遵醫(yī)行為退化，從而影響治療的效果和預(yù)后。護(hù)士往往被認(rèn)為是最主要的信息來源[18]。護(hù)士在治療和護(hù)理患者疾病的同時，也需要關(guān)注患者心理方面的問題，應(yīng)用心情溫度計對患者情緒進(jìn)行動態(tài)評估，及時疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，有針對性的解釋和指導(dǎo)，使其了解疾病的過程和預(yù)后，從而獲得最需要信息支持。垂體瘤專職護(hù)士術(shù)后訪談時多分享垂體瘤治療成功案例,增強(qiáng)患者的信心, 降低患者的疾病不確定感，提高臨床治療的依從性，從而預(yù)防其給垂體瘤發(fā)展及預(yù)后帶來的危害。對于心理負(fù)擔(dān)過重的患者,可指導(dǎo)其深呼吸，利用正念減壓療法，通過冥想訓(xùn)練來緩解心理的壓力，自我調(diào)節(jié),正確對待病情, 增強(qiáng)其適應(yīng)能力[19-21]。加速護(hù)理心理學(xué)新理論知識的傳播，加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)對患者所出現(xiàn)心理問題的能力。

3.3 社會層面的支持

家屬陪伴和支持能讓病人獲得幸福感和安全感。在以后的護(hù)理工作中，護(hù)理人員還應(yīng)要做好家屬的思想工作，提高家屬的陪伴、配合情況，給予必要的心理引導(dǎo)和情感支持。此外，良好的社會支持對患者的身心健康有積極的促進(jìn)作用[22]。呼吁社會和政府給予患者更多的關(guān)注與支持，健全醫(yī)療保險制度，最大限度地輻射到垂體瘤治療費用的報銷制度，以緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，改善生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。