白曉溫, 梁曉宇, 孫龍昊, 胡 芳, 王旌臻

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1. 普外科; 2. 護(hù)理部, 天津, 300052)

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年成年人肥胖已超過6.5億，兒童和青少年超重或肥胖已達(dá)3億多，自1975年來，世界肥胖人數(shù)增長了近3倍[1]。肥胖對健康的危害已得到充分證明[2-4]。與生活方式干預(yù)和藥物治療等非手術(shù)方法相比，減重手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)長期且穩(wěn)定的減重效果，改善肥胖和肥胖相關(guān)并發(fā)癥[5]。目前，減重術(shù)后患者的隨訪工作面臨著失訪嚴(yán)重的局面。研究[6]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致失訪嚴(yán)重的重要原因是患者隨訪依從性低。術(shù)后隨訪依從性差將會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升、減重效果不佳、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加等問題[6-7]。探索患者內(nèi)心需求，從患者的需求出發(fā)進(jìn)行指導(dǎo)能提高患者的依從性[8]。因此，該研究目的是了解減重術(shù)后患者在隨訪中的需求，為減重術(shù)后患者的隨訪管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣的方法選取天津市某三甲醫(yī)院的減重術(shù)后出院患者為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65歲；接受減重手術(shù)治療的患者；意識清楚，溝通無障礙；理解力正常，可充分表達(dá)自己的感受；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神或認(rèn)知障礙的患者。樣本量以信息飽和為原則，即在繼續(xù)訪談中不再出現(xiàn)新的與主題相關(guān)的信息為樣本截止。最終納入18名減重術(shù)后患者，受訪對象一般資料見表1。

表1 受訪對象一般資料(n=18)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式面對面深入訪談法收集資料。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢，并根據(jù)研究目的制定訪談提綱。主要內(nèi)容：①您目前是按照計(jì)劃接受隨訪嗎？②您接受過什么形式的隨訪？③您認(rèn)為這些隨訪給您帶來了什么影響？④對您來說在隨訪中最大的需求及其原因？⑤您有哪些需求在隨訪中不能得到滿足，以及其原因？⑥您認(rèn)為目前的隨訪有什么問題及改進(jìn)意見？訪談前通過電話向受訪對象詳細(xì)說明本研究的目的，保證訪談內(nèi)容保密，征得其同意后簽署知情同意書。研究者和受訪對象商定訪談地點(diǎn)和時間，訪談地點(diǎn)在醫(yī)院會議室，訪談時間為30～45 min。為保護(hù)受訪對象隱私，將其以編號A～R代替。

1.2.2 資料分析方法： 征得受訪對象同意后，全程訪談同步錄音，記錄下關(guān)鍵性信息。采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行整理、分析和歸納，形成主題及范疇，最后將形成的主題進(jìn)行完整的陳述并返回給受訪對象，確定內(nèi)容的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.2.3 質(zhì)量控制方法： 訪談?wù)哌M(jìn)行正式訪談前要熟悉訪談技巧，對減重術(shù)后患者身體健康狀況等問題有一定了解。資料分析結(jié)束后，研究人員進(jìn)行審核。資料內(nèi)容獲得受訪者認(rèn)可后，研究人員對資料進(jìn)行反復(fù)閱讀與分析，并進(jìn)行編碼，并將結(jié)果與原始資料進(jìn)行比較，形成最終主題。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析歸納，提煉出減重術(shù)后患者對于隨訪需求的4個方面的主題。

2.1 主題1：特殊時期患者對隨訪的需求更高

患者在術(shù)后第1年內(nèi)、意外受傷、健康狀況下降或懷孕后等特殊時期對隨訪的需求比較高。受訪者L：“我對手術(shù)效果很滿意，我現(xiàn)在是術(shù)后2年，我懷孕3個月了，需要指導(dǎo)我怎么調(diào)整飲食和合適的鍛煉，我不想讓體重增加，也不想讓寶寶缺營養(yǎng)。”受訪者D：“我術(shù)前吃飯速度又快量又多，術(shù)后不能按照原來的進(jìn)食速度和進(jìn)食量吃飯，我術(shù)后1年都在慢慢調(diào)整和適應(yīng)，這是最困難的時期，最需要幫助的時期?！笔茉L者R：“術(shù)后5個月的時候我出了車禍，肋骨和腿骨折，躺著養(yǎng)病的那段時間，我的體重又漲了，要是有人指導(dǎo)監(jiān)督我的飲食和鍛煉，我的體重可能不會上漲。”

2.2 主題2：隨訪內(nèi)容的需求主要是疾病相關(guān)知識、心理支持和社會支持

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥方面： 減重術(shù)后吻合口漏、出血和狹窄是腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)和腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)主要的近期并發(fā)癥[9]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10]包括吻合口潰瘍、膽囊結(jié)石、減重失敗(復(fù)胖)、營養(yǎng)不良、脫發(fā)等，無論是術(shù)后近期還是遠(yuǎn)期的并發(fā)癥都讓患者感到憂慮。受訪者K：“我術(shù)后2年了，現(xiàn)在吃飯又控制不住自己就吃多了，體重也不降了，害怕胖回去?！笔茉L者M(jìn)：“我術(shù)后頭發(fā)掉的很多，都快禿了，買各種生發(fā)液也不管用，希望醫(yī)生護(hù)士告訴我應(yīng)該怎么辦。”

2.2.2 飲食與營養(yǎng)方面： 減重手術(shù)對營養(yǎng)攝入有深遠(yuǎn)的影響，會影響患者微量元素的吸收[11]。訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對術(shù)后進(jìn)食狀態(tài)的改變不適應(yīng)，并且對營養(yǎng)方面知識比較迷茫，了解的較少。受訪者E：“我術(shù)后吃飯還是習(xí)慣大口，但是因?yàn)槲缸冃×?，所以總是吐?！笔茉L者H：“出院時醫(yī)務(wù)人員說要注意營養(yǎng)補(bǔ)充，可是我不知道其他哪些食品高鈣或者高蛋白等等，而且我不清楚自己買的營養(yǎng)粉能不能吃，吃多了我又怕體重上升?！?/p>

2.2.3 體育鍛煉方面： 術(shù)后飲食與運(yùn)動相結(jié)合才能達(dá)到穩(wěn)定、顯著的減重效果，反之，會有復(fù)胖的風(fēng)險(xiǎn)[12]。減重手術(shù)患者運(yùn)動積極性普遍偏低，而且對合適的運(yùn)動方式與運(yùn)動量感到困擾。受訪者C：“我術(shù)前就懶得運(yùn)動，我做手術(shù)就是因?yàn)椴贿\(yùn)動?！笔茉L者B：“出院時護(hù)士和我說了運(yùn)動方面的注意事項(xiàng)，但是我回家以后遇到一些意料之外的問題，比如因?yàn)樘?，運(yùn)動的時候總是崴腳，不知道怎么辦?！?/p>

2.2.4 心理支持方面： 患者表示術(shù)后體重快速下降導(dǎo)致皮膚松弛，有些患者術(shù)前就已經(jīng)存在一些心理問題，加上術(shù)后不適應(yīng)飲食和生活方式習(xí)慣的突然改變以及皮膚松弛帶來的自我形象改變，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。受訪者K：“我體重下降以后，皮膚下垂嚴(yán)重，讓我覺得很尷尬，不敢接觸其他人，我感覺自己心理出現(xiàn)了問題，需要心理咨詢。”受訪者O：“我非常喜歡美食，術(shù)后不能像術(shù)前一樣隨意吃我喜歡的東西，讓我很郁悶，生活沒有了動力一樣，我覺得我都快抑郁癥了，不該再這樣下去了，我想讓醫(yī)生護(hù)士開導(dǎo)開導(dǎo)我?！?/p>

2.2.5 社會支持方面： 社會支持方面的需求主要來自對家庭、朋友、病友和醫(yī)務(wù)人員支持的需求。訪談過程中患者均表示術(shù)后希望得到家人和朋友的關(guān)心以及在術(shù)后管理中得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與幫助。此外，受訪者表示與接受過減重手術(shù)的患者接觸，獲得他們分享的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)信息，有利于增強(qiáng)減重自信心和減輕焦慮。受訪者G：“沒有我父母的支持和鼓勵，我感覺自己做不到，有什么內(nèi)心的想法我只想和我父母說?！笔茉L者A：“我和做過減重手術(shù)的病友一直都有聯(lián)系，我們一起互相鼓勵，他們給我?guī)硇判?。”受訪者P：“希望醫(yī)務(wù)人員多給我們講解疾病知識，專業(yè)人員的指導(dǎo)才能讓我更加放心?！?/p>

2.3 主題3：隨訪方式需求多樣

2.3.1 隨訪途徑多樣化： 由于術(shù)后不斷變化的需求，受訪者希望可以有多種信息途徑隨時向醫(yī)務(wù)人員咨詢。受訪者N：“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達(dá)，我出院回家以后也能隨時和醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系那可就太方便了。””受訪者P：“我平時愛看手機(jī)，要是有個減重術(shù)后指導(dǎo)的公眾號就好了?！?/p>

2.3.2 希望得到基于自我需求的個性化隨訪： 由于患者合并癥和家庭經(jīng)濟(jì)情況等有差異，加上健康教育基本上都是普適性內(nèi)容，使得患者獲得的有針對性的信息較少。受訪者N：“醫(yī)生護(hù)士給我講了營養(yǎng)補(bǔ)充的重要性，但是我經(jīng)濟(jì)狀況不太好，想知道便宜的蛋白粉我能不能吃，吃了有用嗎？”受訪者Q：“我的體重基數(shù)比別的患者大，而且我有嚴(yán)重的糖尿病，術(shù)后飲食方面可能會有不一樣的地方，我希望醫(yī)生護(hù)士可以給我詳細(xì)地講解和指導(dǎo)?！?/p>

2.4 主題4：衛(wèi)生服務(wù)資源需求

訪談發(fā)現(xiàn)減重術(shù)后的復(fù)診不及時是患者普遍存在的問題，因此他們希望復(fù)診更加方便、快捷。受訪者J：“其實(shí)我就是簡單的復(fù)查，但是社區(qū)一些項(xiàng)目也檢查不了，希望社區(qū)醫(yī)院以后可以做相關(guān)的檢查?！笔茉L者F：“醫(yī)院床位約了好久都約不上，我家里醫(yī)院很遠(yuǎn)，來回不方便，我們社區(qū)檢查條件不好，我也不放心。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)患者減重術(shù)后相關(guān)疾病知識的健康宣教，關(guān)注患者特殊時期的需求

有研究[13]表明，減重代謝術(shù)后患者體質(zhì)量維持不理想的原因包括不良的飲食行為和對術(shù)后健康宣教的依從性差。本研究發(fā)現(xiàn)知識缺乏是影響其隨訪依從性的主要因素，與先前研究[14]一致。盡管目前關(guān)于隨訪的最佳時機(jī)和最佳頻率尚不能確定[15]，但營養(yǎng)咨詢、運(yùn)動指導(dǎo)、心理支持、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)胖預(yù)防在隨訪中非常重要[6-7]。術(shù)后除了按照計(jì)劃隨訪外，關(guān)注患者的特殊時期，及時給予相應(yīng)的指導(dǎo)。例如，術(shù)后早期嘔吐問題常見，但大多是由于飲食行為不當(dāng)引起[16]，因此，在患者出院前應(yīng)反復(fù)告知其循序漸進(jìn)的飲食恢復(fù)原則。今后應(yīng)加大對減重術(shù)后患者的關(guān)注和護(hù)理干預(yù)，針對相關(guān)因素進(jìn)行分析，隨訪過程中隨時給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的飲食、運(yùn)動等生活方式，降低減重術(shù)后營養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]，提高其對隨訪重要性的認(rèn)識和依從性。

3.2 加強(qiáng)心理和社會支持，緩解患者心理問題，增強(qiáng)信心

本研究在訪談過程中發(fā)現(xiàn)，患者希望得到家人和朋友的支持、病友的經(jīng)驗(yàn)分享以及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心，分析其原因可能是患者存在對術(shù)后未知情況的緊張，此時更需要心理和社會支持。病友間經(jīng)驗(yàn)分享有利于消除患者的焦慮情緒，增強(qiáng)信心，并且提高其依從性[18]。病友互助支持模式是指曾經(jīng)體驗(yàn)過治療和康復(fù)過程的患者在病情穩(wěn)定、身心恢復(fù)良好的康復(fù)期自愿為其他患者提供服務(wù)的護(hù)理模式[19]，開展病友互助支持活動或?yàn)闇p重術(shù)后的患者建立病友交流微信群，必要時提供相關(guān)知識的幫助，及時糾正和指導(dǎo)困惑。

3.3 應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”，滿足患者護(hù)理需求

由于信息傳遞不完全、患者吸收和處理醫(yī)療信息能力有限等原因，患者常處于疾病相關(guān)信息嚴(yán)重缺乏的狀態(tài)[20]。“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”是指通過信息技術(shù)，提供線上指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)測等延續(xù)護(hù)理服務(wù)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患線上對接，滿足患者多樣化的護(hù)理需求[21]。研究[22-23]表明，互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中具有可行性和適用性，并且有較大的市場需求。大多數(shù)減重術(shù)后出院患者對健康指導(dǎo)、病情監(jiān)控等護(hù)理的需求并未得到滿足，因而對減重術(shù)后患者進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”十分重要，其服務(wù)內(nèi)容包括線上健康教育、咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)[20]。目前我國大部分醫(yī)院信息化建設(shè)還屬于初級階段，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深化，分級診療也在逐步發(fā)展，如何在醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下提升減重患者信息化管理是未來減重患者延續(xù)護(hù)理管理的重點(diǎn)。

3.4 行基于個案管理的個性化隨訪

目前減重術(shù)后患者個案管理模式已被驗(yàn)證可提高其護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度[24]?；趥€體需求的健康教育可以促進(jìn)患者達(dá)到一個好的治療效果[25]。個案管理即成立由醫(yī)師、個案管理師、營養(yǎng)師以及護(hù)理人員組成的個案管理小組，以患者為中心，建立個性化電子檔案。通過全面評估患者的具體情況，探尋患者內(nèi)心真正的需求，制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員按計(jì)劃進(jìn)行具有個性化的健康指導(dǎo)，從而提高患者的生活質(zhì)量及自我管理能力。

3.5 完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，為患者提供方便快捷的復(fù)診環(huán)境

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究起步較晚，大部分城市已經(jīng)逐步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，但與患者的需求相比，仍存在很大差距。研究[26]證實(shí)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三元聯(lián)動”的延續(xù)護(hù)理模式，即醫(yī)院、社區(qū)和家庭三方無縫連接，確保院內(nèi)、院外護(hù)理的延續(xù)性，有利于提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，并且將此模式應(yīng)用于慢性病患者管理中，在提高患者依從性、衛(wèi)生資源利用率、患者自我效能等方面取得顯著效果。此模式在我國慢性病管理中處于探索階段，未來需要在減重患者管理中進(jìn)一步驗(yàn)證。

隨著患者數(shù)量的增加，隨訪人員和患者比例不平衡，繁忙的工作使隨訪人員忽略了患者內(nèi)心的真正需求。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)減重術(shù)后相關(guān)知識的宣傳力度，建立以個案護(hù)理模式和多學(xué)科管理相結(jié)合為基礎(chǔ)的隨訪體系，加強(qiáng)醫(yī)患間溝通交流，深入了解患者的需求，有針對性地提供干預(yù)措施。減重手術(shù)成功的定義通常是額外體重減輕百分率(%EWL)≥50%，但減重術(shù)后管理成功的定義更為復(fù)雜，不僅要考慮人體測量學(xué)指標(biāo)，還要考慮患者應(yīng)對心理和營養(yǎng)挑戰(zhàn)的能力[9]。因此，為了減少醫(yī)患關(guān)系的壓力并改善患者預(yù)后結(jié)果，需要更多的通過以患者為中心的研究來優(yōu)化隨訪程序。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。