王 芬, 鐘文娟, 劉麗明, 任 華, 遲璐璐

(武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護理學(xué)院, 湖北 武漢, 430023)

焦慮抑郁是護士常見的負性情緒，由于護理工作責(zé)任大、技術(shù)操作多、工作不規(guī)律，護士壓力源多種多樣, 易導(dǎo)致心理健康問題[1]。美國的兩項調(diào)查顯示，護士中抑郁的患病率為18%～35%，高于一般人群[2-3]。我國護士合并抑郁情緒檢出率為42.5%[4]，明顯高于正常人群15.1%～22.5%的抑郁發(fā)生率[5]。而抑郁焦慮等負性情緒不僅嚴(yán)重影響護士的身心健康和生活質(zhì)量，還降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至?xí)绊懻麄€護理事業(yè)的發(fā)展[6-9]。認(rèn)知行為療法(CBT)是將認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)結(jié)合起來，通過認(rèn)知重建和行為訓(xùn)練等技術(shù)改變個體的不良認(rèn)知和行為模式，達到消除不良情緒和行為模式的一種結(jié)構(gòu)化、短期的、針對性強的心理治療方法[10-11]，在腦卒中[12]、孕婦妊娠糖尿病[13]患者人群都有良好的效果。既往研究已證實CBT可改善護士抑郁焦慮等負性情緒，但研究結(jié)果存在差異，同時缺乏關(guān)于CBT對護士的心理功能改善效果的系統(tǒng)評價。因此，本研究通過對相關(guān)研究成果進行Meta分析，為促進護理人員的身心健康提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)選取隨機對照試驗(RCTs)研究，文種限中、英文。(2)研究對象：已注冊護士資格證的臨床一線護理人員。(3)干預(yù)措施：試驗組給予CBT或聯(lián)合其它治療。對照組給予常規(guī)治療。本次研究對CBT的核心原則[14]進行定義：①研究對象將自己的癥狀與其不良情緒以及不合理的行為聯(lián)系在一起；②重新評估研究對象目標(biāo)癥狀相關(guān)的認(rèn)知、信念；③基于認(rèn)知行為的方式，如正念認(rèn)知行為療法、合理情緒療法等均屬于該方法；④個體治療或團體治療均可。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為抑郁，次要結(jié)局指標(biāo)為焦慮、壓力等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①非RCTs，包括病例報道、綜述等；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③非臨床一線的注冊護士及非本單位工作人員，如護理部工作人員、進修護士等；④數(shù)據(jù)不完整且無法獲得原始數(shù)據(jù)；⑤未提供CBT的具體措施或僅有心理干預(yù)而無行為干預(yù)；⑥所用的評定量表是自行設(shè)計。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMBase、Cochrane Library，檢索時間為建庫至2020年2月。中文檢索詞包括：認(rèn)知行為治療、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知行為療法、護士、護理人員、負性情緒、抑郁、焦慮、壓力；英文檢索詞包括：cognitive behavior therapy、cognitive therapy、cognitive psychotherapy、CBT、nurse、nursing staff、negative emotion、depression、anxiety、stress。檢索方法：采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，并采用“滾雪球”的方式對文章的參考文獻進行追蹤，以查找遺漏的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對納入文獻的結(jié)果。如遇分歧，則通過討論或咨詢第3名研究員共同決定。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究對象、樣本量、干預(yù)時間、干預(yù)措施和測量工具。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane手冊5.1.0 版評判標(biāo)準(zhǔn)[15]對納入文獻進行質(zhì)量評價。該評價工具包括7個條目：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者的盲法、結(jié)果評價的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其它偏倚。每個條目若符合記1分，總分≥4分即認(rèn)為文獻質(zhì)量較高[16]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。①異質(zhì)性檢驗：通過χ2檢驗確定納入文獻的異質(zhì)性，當(dāng)各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性較好(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2大于等于50%)，則分析其異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。若存在明顯臨床異質(zhì)性或無法判斷異質(zhì)性來源，則只進行描述性分析。②效應(yīng)量合并：本研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，且測量工具不同，分析結(jié)果則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為合并統(tǒng)計量，所有分析均計算95%可信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有顯著性。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻490篇，NoteExpress軟件及人工剔除重復(fù)文獻97篇，通過閱讀文題和摘要后，篩選出33篇文獻，進一步閱讀全文，剔除非 RCT、研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)或?qū)嶒灧椒ú晃呛?、結(jié)局指標(biāo)不一致、數(shù)據(jù)不完整的文獻，最終納入13個RCT[17-29]，總樣本量824例。文獻篩選流程圖和納入研究的基本特征分別見圖1和表1。

2.2 納入文獻的方法學(xué)評估

對納入文獻的質(zhì)量方法學(xué)評估結(jié)果見圖2。有9篇文獻[17-21, 23-24, 28-29]總分≥4分，納入文獻質(zhì)量較高，其中有1篇[19]不存在任何高風(fēng)險。方法學(xué)評估各項條目的占比統(tǒng)計見圖3。

表1 納入文獻的基本特征

類別：“+”達標(biāo)、“-”未達標(biāo)、“?”不清楚

圖3 本研究文獻方法學(xué)質(zhì)量評估各項占比圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對護士負性情緒的影響： 8篇研究[17-24]均采用SCL-90量表對護士負性情緒的結(jié)果評價，顯示研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=96%)，經(jīng)敏感性分析進一步判斷異質(zhì)性來源，在剔除謝曉穎的文獻后，采用固定效應(yīng)模型(P=0.750，I2=0)進行Meta分析，結(jié)果顯示接受CBT的護士負性情緒水平低于未接受CBT的護士，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-15.29，95%CI(-18.84，-11.74)，P<0.001]，見圖4。

圖4 CBT組與對照組干預(yù)后負性情緒結(jié)果比較

2.3.2 對護士抑郁情緒的影響： 6篇研究[21-27]關(guān)于CBT對護士抑郁情緒的結(jié)果評價，顯示研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.010，I2=65%)，經(jīng)敏感性分析進一步判斷異質(zhì)性來源，在剔除謝國軍的文獻后，采用固定效應(yīng)模型(P=0.750，I2=0)進行Meta分析，結(jié)果顯示接受CBT的護士焦慮水平低于未接受CBT的護士，差異有統(tǒng)計學(xué)意義：[SMD=-1.06，95%CI(-1.32，-0.81)，P<0.001]，見圖5。

圖5 CBT組與對照組干預(yù)后抑郁情緒結(jié)果比較

2.3.3 對護士焦慮情緒的影響： 8篇研究[22-28]關(guān)于CBT對護士焦慮情緒的結(jié)果評價，顯示研究間未存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.930，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，結(jié)果顯示接受CBT的護士焦慮水平低于未接受CBT的護士，差異有統(tǒng)計學(xué)意義：[SMD=-0.92，95%CI(-1.10，-0.74)，P<0.001]，見圖6。

圖6 CBT組與對照組干預(yù)后焦慮情緒結(jié)果比較

2.3.4 對護士壓力情緒的影響： 3篇研究[19, 28-29]評價了CBT對護士工作壓力的影響，合并后存在很強的異質(zhì)性(P=0，I2=92%)，原因可能是樣本量少且量表不一致，合并結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.86, 95%CI(-1.15，-0.98),P<0.001]。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的13篇RCTs均對護士基線資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；9篇文獻[17-21, 23-24, 28-29]均達到了4分，其中1篇[19]無任何高風(fēng)險，納入文獻總體質(zhì)量較高。有2篇文獻[26-27]并未交代使用隨機分配方法,其余均有描述；13篇均未交代分配隱藏的方法；由于CBT干預(yù)實施雙盲相對困難，僅有1篇文獻[19]實施了雙盲，所以盲法難以實施是本研究偏倚風(fēng)險的來源之一；2篇文獻[21, 25]存在失訪，其中1篇[25]報道了失訪原因；1篇文獻[26]存在選擇性報告結(jié)果；此外，同一結(jié)局指標(biāo)下缺少足夠的文獻進行漏斗圖分析，因此難以判斷本研究納入文獻的發(fā)表偏倚。

3.2 CBT對護士負性情緒的效果分析

與工作有關(guān)的抑郁、焦慮是人們常有的負性情緒，這些情緒狀態(tài)不但影響人的認(rèn)知功能，也會給身心健康帶來不利影響[30-31]。本研究結(jié)果提示CBT能夠有效緩解臨床護士的抑郁和焦慮的負性情緒；在壓力情緒方面， CBT對臨床護士壓力情緒有積極效果，但由于文獻量不足，結(jié)果可信度不高，提示仍需進一步的研究證實。

有研究認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)CBT較傳統(tǒng)的CBT，患者的依從性更高，更為經(jīng)濟有效[32]。本次Meta分析中采用互聯(lián)網(wǎng)形式開展的CBT研究[25]也獲得了不錯的效果，與Kuribayashi等[33]的研究結(jié)果一致?；诰W(wǎng)絡(luò)的CBT對于臨床護士的時間和空間要求較低，為了臨床護士的身心健康和更好的工作，未來應(yīng)進一步發(fā)展新型的、經(jīng)濟高效的CBT，將其廣泛的融入護士的工作環(huán)境中，預(yù)防負性情緒的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性

本研究僅納入中文和英文文獻，國外文獻未被納入，亦缺乏灰色文獻，存在檢索不全面的風(fēng)險。本研究干預(yù)設(shè)計也存在差異，考慮到本研究特點可能很難采取有效措施實施雙盲，因此導(dǎo)致的偏倚無法避免。納入文獻的評價指標(biāo)和評估工具存在差異，因此未進行漏斗圖描繪，可能存在發(fā)表偏倚。此外壓力結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)和樣本量較少。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。