孫圓圓, 徐 霞， 王亞潔， 劉曉花, 何 琴， 李亞欣

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 甘肅 蘭州, 730030;2.甘肅省中醫(yī)院 臨床教學(xué)部, 甘肅 蘭州, 730050;3. 蘭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730030)

頸椎病是臨床常見疾病之一[1]，可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型5種類型[2-4]，其中神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病中占比較高，約占60%～70%[5-7]。神經(jīng)根型頸椎病是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病率逐年上升。國外研究報道顯示，神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病年齡降低到40歲[8]，且逐漸趨于年輕化，對人群健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。延續(xù)護(hù)理使得為患者提供全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性護(hù)理服務(wù)成為可能，保證患者得到連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[9]。目前神經(jīng)根型頸椎病出院后的照護(hù)有常規(guī)的出院護(hù)理，但效果不佳，因此有學(xué)者提出將延續(xù)護(hù)理運用到神經(jīng)根型頸椎病康復(fù)中，是否能通過提高臨床治療效果、降低頸椎功能障礙程度來提高患者生活質(zhì)量、降低再住院率尚存在爭議。目前尚未有針對神經(jīng)根型頸椎病運用延續(xù)護(hù)理的Meta分析，因此本研究對國內(nèi)外已發(fā)表的神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(RCTs)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評價延續(xù)護(hù)理對神經(jīng)根型頸椎病患者生活質(zhì)量改善狀況，旨在為延續(xù)護(hù)理應(yīng)用到神經(jīng)根型頸椎病患者出院照護(hù)中提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究類型：RCTs，語言種類限制為中、英文。②研究對象：納入符合保守治療的神經(jīng)根型頸椎病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，年齡18～65歲。③干預(yù)措施：試驗組給予延續(xù)護(hù)理措施，對照組給予常規(guī)護(hù)理措施。④結(jié)局指標(biāo)：頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)、頸椎病臨床評價積分(CASCS)、臨床治療效果評價、護(hù)理滿意度、自我效能管理總分、廣泛性焦慮量表(GAD-7)、患者健康問卷(PHQ-9)、SF-36簡明健康問卷、患者疼痛評分(VAS評分)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①研究對象為非神經(jīng)根型頸椎病患者；②非延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④未設(shè)立對照組的自身對照研究或單純描述性研究；⑤研究結(jié)局指標(biāo)不明確或未公布結(jié)果的文獻(xiàn)；⑥綜述、個案報道等非臨床研究的文獻(xiàn)。⑦非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed、Medline、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數(shù)據(jù)庫，搜集神經(jīng)根型頸椎病延續(xù)護(hù)理的RCTs，檢索時限均為建庫至2019年9月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

中文檢索詞：神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根性頸椎病、項痹病、項強(qiáng)、頸項痛、(神經(jīng)根型 OR頸椎病)、(神經(jīng)根型 OR脊椎病)、延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性醫(yī)護(hù)、病人醫(yī)護(hù)連續(xù)性、延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)性照護(hù)、連續(xù)護(hù)理、持續(xù)性護(hù)理、連續(xù)性照護(hù)、延續(xù)性服務(wù)、延伸護(hù)理、持續(xù)照護(hù)、過渡期護(hù)理、延續(xù)服務(wù)、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、出院后護(hù)理、出院護(hù)理。

英文檢索詞：nerve root type cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical spondylopathy、nerve root cervical spondylosis、nervous cervical type cervical spondylosis、cervical spondylopathy of the nerve root type、cervicalradiculopathy、cervical spondylotic radicular disease、nerve-root cervical spondylopathy、continous nursing、home nursing、continuing nursing、community care、continuity nursing、continuity of patient care、care continuity patient、continuum of care、continuity of care、extended care、continuing care、transitional care、continuation of the service。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名課題組研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第三名研究者協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時首先導(dǎo)入EndNote文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，其次閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后閱讀全文進(jìn)一步排除不符合的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：包括研究題目、第一作者姓名、發(fā)表期刊、國家；②研究對象的基本特征：包括樣本量、性別、年齡；③具體的延續(xù)護(hù)理措施及隨訪時間；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)；⑤結(jié)局指標(biāo)來源。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

納入研究的偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的針對RCT偏倚風(fēng)險評價工具進(jìn)行評價：①隨機(jī)序列生成是否正確；②分配隱藏是否正確；③受試者和干預(yù)提供者是否施盲；④結(jié)果評估者是否施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥是否存在選擇性結(jié)果報告；⑦其他潛在的偏倚來源。由2名課題組研究者獨立評價文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果，如遇分歧，討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)有二分類變量和連續(xù)性變量：①二分類變量，采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點估計值和95%CI；②連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點估計值和95%CI。納入研究的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進(jìn)行分析(檢驗水準(zhǔn)α=0.1)，并結(jié)合I2統(tǒng)計量進(jìn)行評價。若異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P>0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，50%≤I2<75%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>75%則說明各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，具有統(tǒng)計學(xué)意義，需要進(jìn)一步做亞組分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。敏感性分析為依次剔除單個研究后，重新進(jìn)行Meta分析，評估剔除后結(jié)果與原合并結(jié)果的差別。檢驗水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)690篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7個研究[10-16]，包括528名受試者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征包括研究題目、第一作者姓名、國家、研究例數(shù)、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2位課題組研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。RCTs偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具，詳見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)： 共納入4個研究[10-13]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組在頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)，P<0.001]。見圖1。

圖1 延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組NDI比較的Meta分析

2.4.2 臨床治療效果評價：共納入2個研究[11-12]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組在臨床治療效果評價差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=11.07，95%CI(2.48，49.35)，P=0.002]，見圖2。

2.4.3 頸椎病臨床評價量表積分(CASCS)： 納入2個研究[11,13]，在固定效應(yīng)模型下I2=100%，說明2個研究間異質(zhì)性較大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖2 延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組臨床護(hù)理效果評價的Meta分析

圖3 延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理頸椎病臨床評價量表(CASCS)的Meta分析

3 討論

3.1 頸椎功能障礙指數(shù)評分

納入的4個研究[10-13]資料具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=3.82，P=0.28，I2=21%)，因此在固定效應(yīng)模型下，本研究結(jié)果表明，均差的合并效應(yīng)量(MD合并)=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)。提示與常規(guī)護(hù)理組相比，延續(xù)護(hù)理組的神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎功能障礙指數(shù)得分比常規(guī)護(hù)理要低(MD=-4.95)，即延續(xù)護(hù)理組頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)下降的幅度更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明神經(jīng)根型頸椎病功能障礙程度越輕，對日常的工作和生活的影響越小。NDI的評分包含2個維度10個項目，包括頸痛和相關(guān)的癥狀以及日常生活活動能力2個維度[17]，10個項目每項得分0～5分。納入4個研究[10-13]中得到的Meta分析結(jié)果顯示，在頸椎功能障礙指數(shù)評分方面延續(xù)護(hù)理運用于神經(jīng)根型頸椎病患者較常規(guī)護(hù)理能更好地改善頸椎功能障礙的程度，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 臨床治療效果評價

納入的2個研究[11-12]資料具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2<0.01，P=0.97，I2=0%)，因此合并效應(yīng)量OR在固定效應(yīng)模型下，得到的Meta分析結(jié)果顯示，OR合并=11.07，95%CI(2.48，49.35)。與常規(guī)護(hù)理組相比，延續(xù)護(hù)理組在神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床治療效果要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(OR=11.07)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，即延續(xù)護(hù)理對神經(jīng)根型頸椎病臨床治療效果起著積極的正向作用。

3.3 頸椎病臨床評價量表積分(CASCS)

納入2個研究[11,13]，在固定效應(yīng)模型下I2=100%，說明2個研究間異質(zhì)性較大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖4)，對其進(jìn)行討論。2個研究的基線資料均可比(P>0.05)。楊瑾等[11]文獻(xiàn)中延續(xù)護(hù)理組CASCS評分高于常規(guī)護(hù)理組，黃早早 2016文獻(xiàn)中延續(xù)護(hù)理組CASCS積分低于常規(guī)護(hù)理組，詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，并對存在的差異進(jìn)行分析①隨訪時間：黃早早等[13]文獻(xiàn)中隨訪時間為1年，考慮其異質(zhì)性來源于隨訪時間的長短；②延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施細(xì)節(jié)的實施和執(zhí)行力度：黃早早等[13]研究中較詳細(xì)地提出延續(xù)護(hù)理措施的細(xì)節(jié)，包括家庭方式、電話訪視、網(wǎng)絡(luò)訪視、建立患者俱樂部4個維度，4個維度下又包含有延續(xù)護(hù)理的具體細(xì)節(jié)，但從RevMan 5.3統(tǒng)計軟件最終提取的數(shù)據(jù)來看，延續(xù)護(hù)理組較常規(guī)護(hù)理組CASCS積分要低，這可能與延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施細(xì)節(jié)的落實、實施以及執(zhí)行力度不夠，未得到護(hù)理人員和患者及其家屬高度重視有關(guān)。

3.4 研究局限性

本研究僅納入7個RCTs，樣本量較小，且納入文獻(xiàn)人群的隨機(jī)序列生成有差異。本文檢索策略較完善，但不排除仍有符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)未被納入，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)均來自國內(nèi)期刊數(shù)據(jù)庫，無外文文獻(xiàn)，不能排除語言偏倚，且需要考慮納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低對Meta分析結(jié)果的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。