譚星星, 畢安平, 樂(lè)仙林, 熊 杰, 黃素芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 急診科, 湖北 武漢, 430000)

膿毒癥是指宿主對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障(MODS)[1-2]。膿毒癥休克定義為膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為膿毒癥患者經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65 mm Hg以上，并且血乳酸在2 mmol/L以上[1,2]。Vincent J L等在歐洲的24個(gè)國(guó)家的198家重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的調(diào)查，結(jié)果表明ICU膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒癥休克的死亡率分別為27%、32.2%、54.1%[3]。膿毒癥休克發(fā)病率和死亡率高，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)首要住院原因和致死原因[4,5]。膿毒癥休克已經(jīng)成為從事急危重癥醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本研究主要是以77例膿毒癥休克患者為研究對(duì)象，分析預(yù)后的高危因素，并針對(duì)性提出相關(guān)護(hù)理策略，以改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月醫(yī)院綜合ICU收治的77例膿毒癥休克患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡18歲～85歲；③膿毒癥明確發(fā)病24 h內(nèi)入院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24 h；②數(shù)據(jù)缺失或不完整者；③妊娠及哺乳期女性；④既往有代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。

77例研究對(duì)象中男37例，女20例，年齡36～71歲；吸煙史的有12例，飲酒史的有19例，慢性病史的有61例，有皮膚花斑的22例；感染類型：肺部感染25例，腹部感染18例，泌尿系感染8例，皮膚軟組織感染9例，其他不明原因的感染17例。隨訪28 d預(yù)后，生存41(53.25%)例，死亡36例(46.75%)。

1.2 方法

建立資料收集信息系統(tǒng)，收集患者的一般資料(性別、年齡、吸煙史、飲酒史、慢性病史、皮膚花斑、感染部位)，入院24小時(shí)ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)(體溫、心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、每小時(shí)尿量)，入院24 h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(pH、PO2、PCO2、鈉離子、鉀離子、鈣離子、碳酸氫根離子、血糖、動(dòng)脈乳酸濃度)，入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、總膽紅素、尿素、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腦鈉肽、高敏心肌肌鈣蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體)及 APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 與膿毒癥休克患者預(yù)后相關(guān)的單因素分析

2組患者在是否出現(xiàn)皮膚花斑；ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、每小時(shí)尿量；動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PCO2、鈉離子濃度、鈣離子濃度、動(dòng)脈乳酸濃度；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血小板、白蛋白、總膽紅素、超敏C-反應(yīng)蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響膿毒癥休克患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,鈣離子濃度、動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分是患者預(yù)后的獨(dú)立高危因素(P<0.05)，見表2。

2.3 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者死亡的效能分析

動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分曲線下面積(AUC)分別為0.871、0.731。見表3、圖1。

表1 與膿毒癥休克患者預(yù)后相關(guān)的單因素分析

續(xù)表1 與膿毒癥休克患者預(yù)后相關(guān)的單因素分析

表2 患者預(yù)后相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表3 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者死亡的效能分析

圖1 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是ICU最常見的急危重癥之一，有研究[6]顯示很大一部分輕癥的膿毒癥患者會(huì)在72 h內(nèi)迅速進(jìn)展為重癥膿毒癥或是膿毒癥休克，而膿毒癥休克患者因病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速給臨床護(hù)理帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，雖然抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了很大的進(jìn)展，但是膿毒癥休克的病死率仍很高。2013年Marty等[7]對(duì)94例膿毒癥休克患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克28 d病死率為45%。本研究中77例膿毒癥休克患者36例死亡，病死率達(dá)46.75%，與Marty等人報(bào)道的病死率相近。因此，對(duì)于膿毒癥休克患者早期評(píng)估患者的病情及死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示2組患者在是否出現(xiàn)皮膚花斑；ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、每小時(shí)尿量； 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PCO2、鈉離子濃度、鈣離子濃度、動(dòng)脈乳酸濃度；實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血小板、白蛋白、總膽紅素、超敏C反應(yīng)蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者與生存組相比入院24 h內(nèi)的平均動(dòng)脈壓偏低，休克指數(shù)偏高，尿量偏少，動(dòng)脈乳酸濃度偏高，凝血功能較差，更容易出現(xiàn)皮膚花斑以及APACHE Ⅱ評(píng)分偏高。將有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic分析顯示鈣離子濃度、動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分與膿毒癥休克患者的預(yù)后存在回歸關(guān)系，回歸系數(shù)分別為7.008，-0.262和-0.148。進(jìn)一步行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥休克死亡的AUC分別為0.871和0.731，說(shuō)明上述危險(xiǎn)因子對(duì)患者死亡具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)脈乳酸水平及APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估膿毒癥休克患者預(yù)后的有效指標(biāo)，這與王旭濤等[8]研究結(jié)果一致。膿毒癥休克患者存在缺氧和組織低灌注，使得葡萄糖無(wú)氧酵解增加，乳酸生成明顯增多，當(dāng)乳酸>2 mmol /L會(huì)出現(xiàn)高乳酸血癥，當(dāng)乳酸≥4 mmol /L 時(shí)，膿毒癥患者的死亡率明顯升高[9-10]。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是一種常用于危重癥患者的綜合評(píng)分系統(tǒng)能有效評(píng)估患者病理狀態(tài)，其評(píng)分越高，患者預(yù)后越差[11]。

針對(duì)本研究中分析出來(lái)的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以下護(hù)理策略：①患者入ICU后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)留置尿管，記錄每小時(shí)尿量、性狀及顏色[12]； ②及時(shí)采集患者動(dòng)脈血?dú)猓⒁庥^察動(dòng)脈血?dú)饫锏膭?dòng)脈乳酸濃度；③及時(shí)完成患者的標(biāo)本采集及送檢，關(guān)注檢測(cè)指標(biāo)的報(bào)告結(jié)果，尤其要注意凝血功能指標(biāo)PT、APTT、血小板、纖維蛋白原等結(jié)果；④膿毒癥休克患者，尤其是老年患者，要注意保暖、管道護(hù)理、皮膚護(hù)理、無(wú)菌操作、營(yíng)養(yǎng)支持等，做好手衛(wèi)生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，有異常生命體征及檢測(cè)指標(biāo)及時(shí)上報(bào)；⑤護(hù)理膿毒癥休克患者時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)熟悉膿毒癥指南，會(huì)正確、熟練應(yīng)用 APACHE Ⅱ評(píng)分，能區(qū)分高?；颊?，做好患者評(píng)分記錄及護(hù)理等級(jí)記錄，為患者制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，配合醫(yī)生做好患者相關(guān)治療及指標(biāo)控制工作[13-14]。

綜上所述，膿毒癥休克病死率高，動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分是預(yù)測(cè)患者死亡的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)該做好相關(guān)評(píng)估，并積極采取護(hù)理措施，以改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。