王 哲 何秋明 王海玉 梅珊珊甄 理 黃 莉 余家康 鐘 微

永存泄殖腔畸形(persistent cloaca，PC)是一類較罕見、復雜的肛門直腸畸形，據(jù)報道其發(fā)病率在1/50 000[1]。幾乎所有病例為女性，男性發(fā)病尤為罕見[2]。因為泄殖腔畸形發(fā)病率低且解剖結(jié)構(gòu)變化多樣，使得該病產(chǎn)前診斷率不高，診斷與治療難度較大[3]。我國大多數(shù)小兒外科醫(yī)生對該病的認識仍然不足,產(chǎn)前咨詢與妊娠指導不到位，以致泄殖腔畸形胎兒引產(chǎn)率高。此外，新生兒期該病診斷不及時或誤診造成嚴重預后不良等問題仍然存在[4-6]。泄殖腔畸形的早期、準確診斷，充分評估，序貫化治療，正確有效的實施手術(shù)以及術(shù)后進行康復治療都是提高患兒生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，缺一不可。本研究旨在回顧本中心診治的2例產(chǎn)前診斷為泄殖腔畸形的病例，為產(chǎn)前診斷、咨詢及新生兒期序貫化治療泄殖腔畸形提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

2017年1月至2019年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治2例泄殖腔畸形患兒并完成根治手術(shù)，本研究通過調(diào)取其臨床資料，對病例特點進行討論與分析。

二、胎兒期評估及干預

本研究中孕婦均根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲學會2011年頒布的《常規(guī)的妊娠中期胎兒超聲掃描實踐指南》進行常規(guī)產(chǎn)前檢查[7]。如超聲檢測到異常，即由產(chǎn)科、新生兒外科、影像科及遺傳科的專家組成的多學科胎兒醫(yī)學團隊接手診療，排除致死性畸形的胎兒，原則上鼓勵家庭選擇繼續(xù)妊娠。胎兒每隔2～4周進行超聲檢查，反復評估產(chǎn)前干預的指征，孕晚期行胎兒核磁共振(magnetic resonance，MR)檢查進一步了解畸形解剖結(jié)構(gòu)，制定新生兒期序貫治療方案。分娩方式由產(chǎn)科因素決定。所有疑似泄殖腔畸形的新生兒在出生后轉(zhuǎn)運至新生兒外科重癥監(jiān)護病房(Surgical Neonatal Intensive Care Unit，SNICU)進行進一步治療。

三、新生兒期評估及干預

首次評估及姑息手術(shù)：接診泄殖腔畸形新生兒后仔細進行體格檢查，必要時經(jīng)可疑的腔道開口插管以確定其走行。凡不能排除泄殖腔畸形的患兒均進入下一步評估流程以鑒別診斷。出生不足24 h，產(chǎn)前預判不存在巨大陰道積液壓迫所致急性下尿路梗阻的患兒，則完善常規(guī)術(shù)前檢查，24 h內(nèi)行姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)。如考慮存在尿潴留則應盡快手術(shù)，行陰道造瘺引流陰道積液解除膀胱出口梗阻，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后酌情進行輔助檢查明確合并畸形。

四、二次評估及根治手術(shù)

二次評估在根治手術(shù)前進行，通過MR、超聲、共同管造影等手段明確伴發(fā)畸形進展情況，判斷需要與根治手術(shù)同期處理的伴發(fā)畸形，明確盆腔解剖及共同管長度，制定根治手術(shù)計劃。根治術(shù)后常規(guī)進行肛門擴張，酌情進行陰道或尿道擴張，除外需要處理的并發(fā)癥后于根治術(shù)后2～3個月關(guān)閉結(jié)腸造瘺。

五、文獻檢索

使用中文檢索邏輯表達式：新生兒、持續(xù)性泄殖腔或產(chǎn)前、持續(xù)性泄殖腔，英文檢索邏輯表達式neonatal persistent cloaca OR prenatal persistent cloaca，通過PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫完成檢索，檢索日期為2010年1月至2020年1月。檢索結(jié)果排除泄殖腔外翻或非泄殖腔直腸肛門畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形等疾病的文獻。

六、病例摘要

(一)病例1

1. 產(chǎn)前病史及產(chǎn)前診斷：母親孕3產(chǎn)2。胎齡21周來本院常規(guī)行產(chǎn)前超聲檢查，提示腸管內(nèi)散在強回聲，局部腸管寬9 mm。后復查胎兒超聲考慮腸管纖維囊性變。胎齡33+6周超聲提示胎兒腹腔腸管內(nèi)見簇狀鈣化，外生殖器呈花瓣狀，性別顯示不清，肛門括約肌難以顯示(圖1)。胎齡35+1周行MR檢查，考慮泄殖腔畸形可能性大(圖2、表1)。

2. 姑息手術(shù)及首次評估：患兒胎齡41周順產(chǎn)出生，出生體重3.36 kg，生后見無肛門開口，外陰發(fā)育不良，僅見一孔，內(nèi)未見尿道陰道開口，陰道口后方及會陰可見軟組織腫物突出皮面，質(zhì)地軟，邊界欠清晰。腹部B超提示泄殖腔畸形，雙子宮畸形子宮未發(fā)育，雙側(cè)陰道少量積液。雙腎、輸尿管未見異常。生后1 d行膀胱鏡檢查確診為泄殖腔畸形，共同管長約4.5 cm，僅行橫結(jié)腸造瘺術(shù)(圖3、表2)。

3. 二次評估及根治手術(shù)評估情況詳見表3?；純?歲5個月行膀胱陰道鏡檢查、腹腔鏡輔助后矢狀入路尿道、陰道、肛門成形術(shù)。手術(shù)時間581 min，術(shù)中出血20 mL。

4. 造瘺口閉合術(shù)：患兒術(shù)后留置尿管2周后拔出，無排尿異常，常規(guī)擴張肛門至18號擴肛條，肛門指診無狹窄，陰道回縮，陰道口狹窄。于2歲7個月時入院行造瘺口閉合術(shù)，術(shù)后患兒排便正常，無大小便失禁。

(二)病例2

1. 產(chǎn)前病史及產(chǎn)前診斷：母親孕2產(chǎn)2。胎兒胎齡33+3周時于當?shù)貗D幼保健院行B超檢查，結(jié)果提示胎兒左下腹囊性腫塊，未排除輸尿管擴張合并囊腫形成，左腎重度積水合并輸尿管擴張。胎齡35周就診于本院，超聲提示：胎兒左腎重度積水伴左側(cè)輸尿管全程擴張，胎兒盆腔可及大量陰道積液，膀胱受壓右移，考慮泄殖腔畸形。胎齡36+5周行胎兒MR檢查：提示雙子宮雙陰道畸形，左側(cè)陰道大量積液，右側(cè)子宮少量積液(圖4、表1)。

表1 產(chǎn)前診斷情況Table 1 Prenatal diagnostic status病例性別孕婦孕產(chǎn)史首次胎兒陽性超聲征象復查胎兒超聲征象復查胎兒超聲征象胎兒磁共振征象基因診斷1女G3P2胎齡21周:胎兒腸管擴張(9 mm)腸管內(nèi)回聲增強胎齡31+4周:胎兒腸管內(nèi)散在粒狀強回聲,后見聲影,局部腸管15 mm,考慮纖維囊性變胎齡33+6周:胎兒腸管內(nèi)簇狀鈣化,外生殖器畸形,肛門括約肌顯示不清胎齡35+1周:直腸擴張,陰道積液,考慮泄殖腔畸形性染色體XX,外顯子測序未見異常2女G2P2胎齡33+3周:左下腹囊性包塊,考慮輸尿管擴張合并囊腫形成胎齡34+1周:胎兒盆腹腔內(nèi)囊性腫塊,考慮陰道積液。左腎積水伴輸尿管擴張。肛門閉鎖,考慮泌尿生殖器畸形序列胎齡35周:胎兒左腎重度積水伴輸尿管全程擴張,大量陰道積液,膀胱受壓右移,考慮泄殖腔畸形胎齡36+5周:左腎積液輸尿管擴張,雙子宮雙陰道,左側(cè)大量積液(7.8 cm×6 cm×6.3 cm),膀胱受壓右移,右側(cè)少量積液(1.0 cm×0.8 cm)。外顯子測序未見異常

表2 出生史及首次評估情況Table 2 Birth history and initial assessments病例外陰外觀脊髓拴系心血管系統(tǒng)畸形泌尿系統(tǒng)生殖1無肛門開口,外陰發(fā)育不良僅見一個開口,其內(nèi)未見尿道陰道開口,外陰-會陰軟組織腫物無PDA,PFO無雙子宮雙陰道,雙側(cè)陰道積液2無肛門開口,外陰發(fā)育不良僅見一個開口,其內(nèi)未見尿道陰道開口無PDA,PFO左腎積液,左側(cè)輸尿管擴張雙子宮雙陰道,左側(cè)陰道重度積液 注 PDA:房間隔缺損(Patent ductus arteriosus);PFO:卵圓孔未閉(Patent foramen ovale)

表3 二次評估及根治手術(shù)情況Table 3 Re-assessments and radical operations病例泌尿生殖系統(tǒng)超聲盆腔磁共振共同管造影及逆行尿路造影根治手術(shù)年齡術(shù)式膀胱鏡所見術(shù)中所見13月齡:雙腎大小形態(tài)正常,輸尿管無擴張,膀胱未見異常5月齡:泄殖腔畸形,雙子宮雙陰道,雙側(cè)陰道少量積液,未見脊髓拴系無1歲5個月腹腔鏡尿道陰道肛門成形術(shù)膀胱頸松弛,共同管長4 cm,內(nèi)僅見一個陰道開口,于左側(cè)陰道開口下方約0.5 cm處探及直腸瘺管開口雙半角子宮、雙陰道。直腸于陰道之間走形向膀胱頸后方。右陰道于共同管右后方形成盲端,位置較低。左陰道膀胱頸下方進入共同管,位置較高25月齡:左腎積液伴輸尿管全程擴張,左輸尿管異位開口,左側(cè)陰道壁厚,右側(cè)子宮陰道未發(fā)育無5月齡:左側(cè)膀胱輸尿管反流,考慮左側(cè)輸尿管異位開口。共同管長4 cm6月齡腹腔鏡尿道陰道肛門成形術(shù)共同管長4 cm,左側(cè)輸尿管開口于膀胱三角中下段。共同管末端瘺管呈品字排布,上方為膀胱頸,右下為直腸,左下為左側(cè)陰道 左側(cè)陰道擴張,右側(cè)子宮陰道發(fā)育不良伴輸卵管閉鎖。直腸于兩側(cè)子宮之間進入膀胱后方

2. 姑息手術(shù)及首次評估：患兒胎齡39+2周順產(chǎn)出生，出生體重3.54 kg，生后見患兒肛門無開口，外陰發(fā)育差，僅見一個開口，內(nèi)未見尿道陰道開口。生后1 d行陰道鏡檢查、腹腔鏡輔助陰道造瘺置管術(shù)、橫結(jié)腸造瘺術(shù)。陰道鏡測量共同管長約4 cm。因陰道造口后仍存在膀胱尿潴留，遂于生后18 d行膀胱造瘺置管術(shù)(圖5、表2)。

3. 二次評估及根治手術(shù)評估情況詳見表3?；純?月齡行腹腔鏡輔助后矢狀入路尿道、陰道、肛門成形術(shù)。手術(shù)時間570 min，術(shù)中出血30 mL。

4. 造瘺閉合術(shù):患兒術(shù)后留置尿管2周后拔出，無排尿異常，常規(guī)擴張肛門至18號擴肛條，肛門指診無狹窄，陰道無狹窄無回縮，1歲2個月時入院行造瘺閉合術(shù)，術(shù)后患兒排便正常,無大小便失禁(圖6)。

結(jié) 果

一、病例隨訪情況

病例1：該患兒術(shù)后外陰、肛門外觀滿意，排尿控制能力良好，無張力性尿失禁，排尿后無膀胱殘尿。目前患兒已行造瘺口閉合術(shù)，肛門排便正常，無大小便失禁或糞污。肛門遠期功能有待進一步隨訪評估。該患兒術(shù)后出現(xiàn)陰道回縮，陰道黏膜幾近閉合，待青春期前進一步處理。

病例2：患兒術(shù)后外陰、肛門外觀滿意，排尿控制能力正常，無尿失禁，無排尿不盡。造瘺口閉合術(shù)后肛門排便正常，每日1～2次成形大便，排便期間肛門無糞污。陰道黏膜在位，陰道無狹窄、回縮。因其未滿3歲，尚未完成排便訓練，故客觀排尿、排便控制能力評估有待后續(xù)完成。

二、文獻檢索結(jié)果

共檢索到2010年1月至2020年1月泄殖腔畸形中文相關(guān)報道1篇[8]，英文37篇。其中地區(qū)性診療指南1篇[9]，綜述或文獻回顧4篇，病例報道19篇(其中產(chǎn)前診斷病例個案報道7篇)[10-16]，產(chǎn)前診斷大宗病例報道1篇，回顧性論著6篇，流行病學研究3篇。無關(guān)文獻4篇予以排除(表4)。

表4 2010年1月至2020年1月文獻報道診斷泄殖腔畸形且有完整生后結(jié)局的患兒一般資料Table 4 General profiles of fetuses diagnosed with cloaca deformity with complete postnatal outcomes from January 2010 to January 2020作者年份胎兒情況發(fā)現(xiàn)胎齡(周)影像學診斷方法產(chǎn)前確診治療性產(chǎn)前干預建議終止妊娠結(jié)局Kanda2017H、BN、OH、呼吸窘迫36+2超聲+MRI否無無存活Arena等2016H、BN、A、呼吸窘迫不詳不詳否無無存活Chitrit等2014H、AG、無肛窩、左腎缺如、右側(cè)多囊腎21超聲+MRI是無有新生兒死亡Nigam等2014H、A、OH、肺發(fā)育不良32超聲+MRI是無無胎死流產(chǎn)Chen等2012H、UR、尿道擴張23超聲+MRI是穿刺抽吸有人工流產(chǎn)Chen等2010H、A29超聲+MRI是無無存活Sahinoglu等2012H、A、左腎積液、右腎發(fā)育不良34超聲+MRI是無無存活Peiro等2002H、BN、異位腎25+4超聲+MRI否無無存活Peiro等2002H、BN、胸腔壓迫32超聲+MRI否無無存活Peiro等2002H、BN、AG32超聲+MRI否無無存活Peiro等2002H、BN、UR、OH、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩33超聲+MRI否膀胱羊水分流無存活Peiro等2002H、BN、A、OH20超聲+MRI否無無新生兒死亡Peiro等2002H、BN、A、UR、OH19超聲+MRI否膀胱羊水分流無存活 注 H=陰道積液;BN=雙腎積液;OH=羊水過少;A=腹水;AG=外生殖器異常;UR=尿潴留

2002年Warne等[17]報道6例泄殖腔畸形產(chǎn)前診斷病例及胎兒結(jié)局，結(jié)合本研究檢索結(jié)果中7例有生后結(jié)局的個案報道，共13例。可見異常征象大多發(fā)現(xiàn)于胎齡19～36周。陰道積液是最常見的產(chǎn)前征象，所有胎兒均出現(xiàn)(13/13)；其次為雙腎積液(8/13)；6例胎兒時期存在腹水；5例母親孕期羊水過少；4例存在肺發(fā)育異常，表現(xiàn)為胎兒胸腔壓迫、肺容積減小或生后呼吸窘迫等；3例胎兒時期存在尿潴留，需要功能治療性干預；2例產(chǎn)前影像學檢查可見外生殖器外觀異常。3例因胎兒時期尿潴留進行了羊膜囊穿刺術(shù)，1例僅行抽液治療，2例留置膀胱羊膜囊引流管，可見因產(chǎn)前因大量陰道積液造成胎兒下尿路梗阻并不少見。絕大多數(shù)中心對于胎兒的存留均未給出消極建議，僅1例選擇人工終止妊娠，繼續(xù)妊娠的12例胎兒9例存活，1例自然流產(chǎn)，2例新生兒期死亡。許云燕等回顧其單位5例產(chǎn)前疑診泄殖腔畸形的患兒，均存在陰道積液及不同程度的泌尿系統(tǒng)畸形，均引產(chǎn)[8]。

討 論

本中心在泄殖腔畸形的診療過程中體會到，圍生期的多學科團隊序貫化診斷治療較傳統(tǒng)方式而言不但具有針對性，避免了盲目檢查和重復工作，且醫(yī)療活動中各環(huán)節(jié)銜接更緊密，減少了時間浪費和重要信息丟失?？紤]到產(chǎn)前有典型表現(xiàn)的胎兒出生后確診為高位畸形的可能性更大，圍生期出現(xiàn)致死、致殘等并發(fā)癥的風險更高，因此更加突出了圍生期序貫化診療的重要性。得益于超聲技術(shù)的發(fā)展和產(chǎn)前診斷經(jīng)驗的積累，越來越多的泄殖腔畸形胎兒能在產(chǎn)前得以診斷，但限于該病發(fā)病率較低，單中心很難積累大宗病例的經(jīng)驗，文獻均為個案報道。加上泄殖腔畸形可合并多器官畸形，胎兒超聲的表現(xiàn)復雜多樣，使該病的產(chǎn)前診斷率仍然較低，誤診率較高。Bischoff等[18]研究表明，即便50%的患兒有明顯的陰道積液，超過60%的患兒存在其他器官合并畸形，泄殖腔畸形的產(chǎn)前診斷率仍然僅有6%。

然而泄殖腔畸形的產(chǎn)前診斷是有規(guī)律可循的。Livingston等[19]總結(jié)提出了3種疑診泄殖腔畸形的產(chǎn)前超聲征象：盆腔內(nèi)囊性占位，膀胱輸尿管擴張和腸管異常擴張。筆者認為，女性胎兒出現(xiàn)囊性盆腔包塊是存在盆腔復雜畸形的可疑信號，需要密切監(jiān)測和隨訪。但盆腔囊性包塊診斷泄殖腔畸形的特異性較低，需和卵巢囊腫、畸胎瘤、淋巴管畸形或其它原因所致的陰道積液相鑒別[20]。如B超能探及2個或3個囊性結(jié)構(gòu)(對應于膀胱、直腸和陰道，后者經(jīng)常分隔)則進一步增加診斷泄殖腔畸形的特異性。胎兒腸管內(nèi)胎糞鈣化產(chǎn)生的高回聲信號伴聲影形成，除了提示纖維囊性變之外，常和直腸肛門閉鎖或泄殖腔畸形合并的直腸尿道瘺有關(guān)，而在亞洲人群纖維囊性變較泄殖腔畸形更為罕見，不應作為首要考慮的診斷[21]。腹腔鈣化最常見于胎糞性腹膜炎，在陰道大量積液的情況下，含胎糞的尿液甚至可通過輸卵管反流入胎兒腹腔，亦可出現(xiàn)腹腔鈣化灶，呈現(xiàn)類似胎糞性腹膜炎的改變[22，23]。大量陰道積液的胎兒如果同時可見膀胱尿潴留，則多為陰道壓迫膀胱頸所致，嚴重陰道積液的胎兒甚至出現(xiàn)雙腎重度積水及羊水減少，進而導致嚴重的肺發(fā)育不良[24]。此類胎兒應積極干預，通過羊膜囊穿刺置管引流陰道積液，緩解尿潴留，從而挽救胎兒生命[25]。

泄殖腔畸形患兒產(chǎn)前病史較復雜，尤其是存在大量陰道積液的胎兒，需要出生后立即處理急性尿潴留、肺發(fā)育不良等情況，因此準確評估、及時手術(shù)是決定患兒日后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。這就使得產(chǎn)前-產(chǎn)后序貫化治療顯得尤為重要。

新生兒期如僅憑外觀判斷，較易將泄殖腔畸形誤診為直腸前庭瘺等簡單畸形，草率手術(shù)治療可能會導致根治失敗[26]。故新生兒期泄殖腔畸形的診斷需從嚴格的體格檢查開始，必要時需經(jīng)可疑的會陰開口插管以確定瘺管走行[4]。在姑息手術(shù)前有限的時間窗內(nèi)，應優(yōu)先評估嚴重的先天性心臟病、肺發(fā)育不良、陰道積液或急性尿潴留等需要緊急處理或影響手術(shù)麻醉的合并畸形，如需干預，宜與結(jié)腸造瘺術(shù)同期進行[27]。本組均為左上腹橫結(jié)腸雙腔造瘺口，由于泄殖腔畸形患兒可能存在球狀結(jié)腸[28]，選取乙狀結(jié)腸造瘺口可能造成根治術(shù)時結(jié)腸無法經(jīng)盆腔下移至會陰，故筆者認為泄殖腔畸形患兒造瘺口選擇橫結(jié)腸為宜。大量陰道積液合并尿潴留、膀胱輸尿管反流或輸尿管擴張是陰道造瘺術(shù)的手術(shù)指征[3]。存在少量陰道積液但無明顯下尿路梗阻表現(xiàn)的患兒可動態(tài)觀察積液變化情況。泄殖腔畸形合并原發(fā)性下尿路梗阻較少見，處理陰道積液后輸尿管反流會明顯好轉(zhuǎn)，可待到根治術(shù)前二次評估復查后再進一步處理，首次評估存在泌尿系統(tǒng)畸形的患兒尤其應重視二次評估時對泌尿系統(tǒng)的再評估，以免遺漏病變造成患兒不可逆的膀胱功能或腎功能損害[4，29]。

新生兒準確評估、及時充分的姑息手術(shù)，為二次評估和根治手術(shù)打下了堅實的基礎，是根治手術(shù)成功的保障。本研究2例患兒經(jīng)二次評估均診斷為高位泄殖腔畸形，雙側(cè)半角子宮，不伴有需要與根治術(shù)同期處理的泌尿系統(tǒng)畸形或脊髓拴系。通過腹腔鏡技術(shù)保存直腸陰道盆腔血供的方法將上述結(jié)構(gòu)無張力拖下，避免了陰道替代手術(shù)或分期手術(shù)。術(shù)后隨訪除病例1存在陰道狹窄以外，總體預后滿意。

泄殖腔畸形的產(chǎn)前診斷雖然取得了長足進步，但仍然存在一定困難，胎兒與新生兒“無縫銜接”的序貫化治療將成為積極改變泄殖腔畸形治療及預后的一種新模式。