趙金華，郝金波，羅統(tǒng)富

跟骨骨折主要由垂直縱向暴力損傷所致，臨床上多采用外側(cè)L形切口入路手術(shù)治療，該入路術(shù)野暴露充分、骨折復(fù)位方便，但L形切口拐角處皮緣壞死率和感染率高，甚至?xí)l(fā)生內(nèi)固定物外露，常需二期皮瓣手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)跗骨竇間隙入路不僅可以充分暴露距下關(guān)節(jié)面，而且明顯減少了切口皮緣的壞死和感染的發(fā)生。2015年10月～2018年10月，我科采用跗骨竇間隙入路內(nèi)固定治療45例跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例(48足)，男33例，女12例，年齡20～65歲。均為閉合骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型30例(32足)，Ⅲ型15例(16足)。受傷原因：墜落傷39例(42足)，交通事故傷6例(6足)。合并傷：腰椎骨折4例，骨盆骨折2例。40例腫脹者待腫脹明顯消退后，局部皮膚出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù)，傷后至手術(shù)時間4～7 d；5例患者出現(xiàn)張力性水皰，傷后至手術(shù)時間9～11 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位或俯臥位。在患側(cè)跟骨外側(cè)緣、腓骨尖下1～1.5 cm處，腓骨長短肌腱上緣跗骨竇處做長5～7 cm的橫斜弧形切口，切口前緣位于第五跖骨基底部近端，切口后緣位于跟骨結(jié)節(jié)上緣1.5 cm處。皮下顯露腓腸神經(jīng)，牽開予以保護(hù)，于腓骨長短肌腱上緣進(jìn)入，將腓骨長、短肌牽向跖側(cè)，趾伸肌牽向背側(cè)，此時可暴露跗骨竇脂肪墊，將其鈍性分離直至暴露跟距骨關(guān)節(jié)面。跟骨外側(cè)緣骨膜下銳性分離，顯露遠(yuǎn)端跟骰關(guān)節(jié)面。骨刀將跟骨外側(cè)壁翻開并行跟骨內(nèi)翻，清晰顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面。撬撥復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，自跟腱下緣自后向前克氏針臨時固定，必要時經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)鉆入斯氏針向下后牽引以恢復(fù)跟骨的長度、高度。跟骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)后，以? 2 mm克氏針將較大蝶塊釘在距骨上，維持復(fù)位狀態(tài)。同時擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)以恢復(fù)跟骨寬度。C臂機(jī)透視見B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好，選用跟骨微創(chuàng)鎖定鋼板置于跟骨外側(cè)壁，根據(jù)“三點(diǎn)原則”，鋼板前緣位于跟骰關(guān)節(jié)面近端，中間位于載距突所對應(yīng)的外側(cè)，后緣位于跟骨結(jié)節(jié)處。置入鎖定螺釘后再次透視觀察跟骨側(cè)位、軸位像，確認(rèn)骨折復(fù)位可、內(nèi)固定適當(dāng)。稀釋碘伏液、生理鹽水沖洗術(shù)野，置引流管，逐層縫合切口并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢，予以消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后24～48 h引流液<30 ml時拔除引流管。術(shù)后第2天適度行足趾、踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈功能鍛煉，術(shù)后4周可下地不負(fù)重活動，術(shù)后8～12周扶拐適當(dāng)負(fù)重行走，20周內(nèi)禁止完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～10個月。B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度術(shù)后均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。骨折復(fù)位滿意且均愈合，愈合時間2～4個月。無皮緣壞死、感染、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，患者腓骨長短肌腱穩(wěn)定。2例腓腸神經(jīng)挫傷致足外側(cè)麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術(shù)后3個月恢復(fù)。術(shù)后6個月，Maryland足部功能評分66～95分,優(yōu)34例，良8例，可3例，優(yōu)良率93.3%。

典型病例見圖1～3。

3 討論

跟骨解剖形態(tài)特殊，前小后大，體部骨小梁稀疏，參與足弓后臂的組成，承載全身重量的50%，在垂直縱向壓縮應(yīng)力和剪切應(yīng)力下易發(fā)生骨折，常導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面塌陷，發(fā)生足弓高度降低和B?hler角、Gissane角變小甚至消失，治療不當(dāng)可產(chǎn)生平足、足跟疼痛、跛行等后遺癥。解剖學(xué)特點(diǎn)是跟骨骨折中應(yīng)用跗骨竇間隙入路的基礎(chǔ)，距骨溝、跟骨溝對合形成跗骨竇，其前方為跟距前、中關(guān)節(jié)，后方為跟距后關(guān)節(jié)，竇口位于外踝尖前下方并有脂肪墊覆蓋。跗骨竇間隙入路手術(shù)切口相對較小，保持了全厚皮瓣完整性，組織剝離少，對跟骨外側(cè)血運(yùn)破壞小，術(shù)中可保留跟腓韌帶、腓骨肌下支持帶等組織，同時僅顯露跟骰關(guān)節(jié)面近端、載距突對應(yīng)外側(cè)緣、跟骨結(jié)節(jié)，明顯降低術(shù)后切口感染、延期愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，有助于術(shù)后早期功能鍛煉和足功能恢復(fù)，明顯縮短骨折愈合時間。本組骨折復(fù)位滿意且均愈合，術(shù)后6個月Maryland足部功能評分優(yōu)良率為93.3%，臨床療效滿意。

表1 手術(shù)前后B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度比較

本組手術(shù)體會如下：① 當(dāng)跗骨竇間隙入路無法充分暴露少數(shù)復(fù)雜的Sanders Ⅲ型骨折時，可將切口向前、后弧形延長至第五跖骨基底部和跟骨結(jié)節(jié)平行上緣處，將趾短伸肌牽向近側(cè)，腓骨長短肌牽向足底一側(cè)顯露骨折斷端，同時應(yīng)選用小而薄的鋼板置入。② 術(shù)后2例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)挫傷致足外側(cè)麻木，考慮是因跗骨竇間隙入路切口小，在分離軟組織、置入鋼板時皮膚拉鉤牽拉對腓腸神經(jīng)刺激所致，建議選用克氏針臨時固定在周圍跗骨上暴露骨折斷端。③ 術(shù)中需反復(fù)透視確認(rèn)B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度、關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，必要時透視Broden位[3]，否則跟骨高度縮短、寬度增加、距下關(guān)節(jié)面不平整易致足弓塌陷成創(chuàng)傷性平足，影響足的外形和力學(xué)穩(wěn)定，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響正常行走功能。

綜上所述，跗骨竇間隙入路內(nèi)固定治療跟骨骨折具有手術(shù)方法簡單、軟組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種療效肯定的術(shù)式選擇。