戴 勇，周思啟，萬 波，楊世龍，楊祖華

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折可恢復(fù)壓縮椎體高度，有效緩解疼痛，減少骨水泥滲漏，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法[1-2]。2015年1月～2018年12月，我科采用PKP治療20例骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥70歲，T9～L5椎體壓縮性骨折；② MRI檢查顯示椎體水腫高信號,且叩壓痛與責(zé)任椎體符合。排除標(biāo)準(zhǔn):① 椎體壓縮超過75%；② 爆裂性椎體骨折，有脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀；③ 合并腫瘤、感染性病變；④ 合并其他疾病不能配合完成手術(shù)。本組20例(23個椎體)，男5例，女15例，年齡70～93歲。經(jīng)CT檢查，椎體后壁均較完整，均無脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。損傷椎體:T91例，T126例，L14例，L21例，L33例，L42例，L51例，L1，21例，L1，3，41例。傷后至手術(shù)時間24～48 h。

1.2 手術(shù)方法局部麻醉浸潤至上關(guān)節(jié)突周圍?；颊吒┡P位。C臂機透視下依據(jù)椎弓根的位置確定體表穿刺點,即骨折椎體的上或下終板在正、側(cè)位X線片上呈一條直線，且兩側(cè)椎弓根影在正位X線片上以棘突為中心對稱分布，在側(cè)位像上重疊。采用“一線影”基準(zhǔn)定位法，以進針點為中心做長約0.5 cm的皮膚切口,穿刺針尖位于椎弓根投影的外上緣位置(即左側(cè)位于10點鐘位，右側(cè)位于2點鐘位)，緩慢進針。當(dāng)正位透視見針尖位于椎弓根影中線、側(cè)位透視見針尖到達椎弓根投影前后徑的1/2處時，繼續(xù)推進；當(dāng)正位透視見針尖位于椎弓根影內(nèi)緣、側(cè)位透視見針尖抵達椎體的后壁處時，再繼續(xù)進針2～3 mm后結(jié)束穿刺。取出穿刺針的內(nèi)芯并置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針方向依次置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?。?dāng)工作套管頭到達椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處時，將精細鉆置入工作套管中。使用手指的力量按照順時針方向?qū)⑵渚徛@入椎體，當(dāng)側(cè)位像上顯示鉆頭尖已到達距離椎體前緣5～10 mm處，可順時針方向旋出精細鉆。然后置入可擴張球囊，當(dāng)壓力達到0.34 MPa時拔出內(nèi)芯繼續(xù)擴張。為避免球囊破裂，壓力原則上不超過2.07 MPa；球囊內(nèi)選用的造影劑為不透血腦屏障的碘伏醇，其用量不超過3 ml。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意時,停止加壓,抽出造影劑退出球囊。同法進行另一側(cè)操作。C臂機連續(xù)透視下將拔絲后期骨水泥在低壓下注入椎體內(nèi),推注骨水泥時應(yīng)注意觀察患者血壓的變化。骨水泥應(yīng)填充于椎體的前中2/3處,防止超過椎體后緣。觀察體外剩余骨水泥凝固后，輕微旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔出,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價觀察骨水泥充盈及滲漏情況。采用疼痛VAS評分評估患者腰背疼痛改善情況。比較術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪時傷椎前緣相對高度比和后凸Cobb角的矯正情況。傷椎前緣相對高度比=(傷椎前緣高度/傷椎上、下椎前緣高度的平均值)×100%。

2 結(jié)果

20例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間20～70(47.0±12.6)min。每椎骨水泥注入量:胸椎3～5(3.9±0.7)ml,腰椎3～6(4.1±1.2)ml。手術(shù)切口均甲級愈合。2例出現(xiàn)骨水泥輕微外漏,經(jīng)臨床觀察無明顯癥狀，未予特殊治療。1例術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折，經(jīng)再次PKP治療后緩解。患者均獲得隨訪，時間3～12個月。術(shù)后3 d和末次隨訪時，VAS評分均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，傷椎前緣相對高度比、Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，患者均恢復(fù)至傷前生活狀態(tài),腰背部無疼痛,無并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的手術(shù)選擇骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折傳統(tǒng)治療以臥床、制動、鎮(zhèn)痛等非手術(shù)方法為主，但長期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。因此，選擇一種既能盡快恢復(fù)老年患者脊柱功能，又能達到微創(chuàng)、安全、有效的治療方法顯得尤為重要。近年來采用的微創(chuàng)椎體成形術(shù)具有良好的止痛和穩(wěn)固強化椎體作用，利于患者早期活動，減少臥床時間[3-5]。本組采用PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分均較術(shù)前明顯降低，傷椎前緣相對高度比及Cobb角較術(shù)前明顯改善，提示PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折療效良好。有研究[6]報道，疼痛減輕的機制是聚甲基丙烯酸甲酯的熱化學(xué)作用會破壞疼痛傳導(dǎo)信號的神經(jīng)末梢，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。

3.2 圍手術(shù)期注意事項在做好手術(shù)準(zhǔn)備的同時，應(yīng)盡早明確責(zé)任椎體并進行手術(shù)[7-8]。我們主要通過臨床體征(局部有叩壓痛)和MRI檢查表現(xiàn)(相應(yīng)椎體T1WI像呈椎體低信號、T2WI像呈高信號或等信號、脂肪抑制序列像呈椎體高信號)明確責(zé)任椎體。本組2例發(fā)生多椎體骨折(1例L1，3，4椎體骨折，1例L1，2椎體骨折)，對于多椎體骨折患者，我們認為一次手術(shù)一般不宜超過3個椎體，且手術(shù)應(yīng)當(dāng)快速高效，減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥分析① PKP最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，其中椎間隙、椎間盤滲漏較為常見[9]。本組1例向椎體前緣輕微外滲，1例向椎間隙內(nèi)輕微外滲，均無臨床癥狀，筆者分析原因是該2例患者椎體周壁破裂所致。對于椎體周壁及上、下終板破裂的患者，可采用分次調(diào)制灌注技術(shù)，即用少量團狀期的骨水泥先行灌注以填充破損處，待其凝固后再以拔絲后期的骨水泥進行推注，以降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。對于椎體后壁有骨折的患者，骨水泥容易向椎管內(nèi)滲漏，應(yīng)慎用[2]。本組患者椎體后壁均較完整，術(shù)前均無脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。有文獻[10]報道，同時雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充效果，可減少每側(cè)骨水泥注射量，降低骨水泥滲漏的風(fēng)險?？刂泼孔倒撬嘧⑸淞?～6 ml可有效降低滲漏發(fā)生率。本組均采用雙側(cè)入路PKP治療且骨水泥注入量均在適宜范圍內(nèi)。② PKP術(shù)后引起其他椎體再骨折的原因較復(fù)雜，與椎體骨質(zhì)疏松程度、椎間隙內(nèi)滲漏、椎體高度恢復(fù)等多種因素相關(guān)[11]。本組1例術(shù)后11個月出現(xiàn)鄰近椎體骨折，經(jīng)再次PKP治療后緩解。老年骨質(zhì)疏松癥是一種慢性系統(tǒng)性疾病，會導(dǎo)致骨量減少及骨結(jié)構(gòu)改變，因此采用PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時，應(yīng)結(jié)合長期正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療和合理功能鍛煉，以降低椎體骨折的發(fā)生率。

表1 術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時VAS評分、傷椎前緣相對高度比和Cobb角的比較

綜上所述，采用PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，應(yīng)術(shù)前認真評估，術(shù)中仔細操作，術(shù)后結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療和合理的功能鍛煉，方可取得較好療效。