王 輝，喻 亮，康照利

腰椎滑脫癥是中老年腰腿痛常見病因，主要因椎間盤退行性變、周圍韌帶松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、椎間隙不穩(wěn)等導(dǎo)致椎關(guān)節(jié)上一椎體后移。腰椎滑脫癥常引起腰及下肢疼痛、麻木，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)藥物、物理等非手術(shù)治療后多數(shù)癥狀能緩解，長時間非手術(shù)治療后無明顯緩解或反復(fù)發(fā)作者可采用手術(shù)治療[1]。常見手術(shù)方案中，后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(TLIF)的療效已得到眾多報道的證實[2]。隨著微創(chuàng)理念在脊柱外科的發(fā)展，雙側(cè)管狀通道下微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)治療腰椎滑脫癥不僅能獲得與TLIF類似的遠(yuǎn)期療效，手術(shù)的微創(chuàng)性還使近期康復(fù)效果更為確切[3]。但MIS-TLIF通道選擇、手術(shù)流程、減壓方式、范圍以及是否復(fù)位還存在著爭議[4-5]。2016年12月～2018年1月，我科采用雙側(cè)Spotlight管狀通道MIS-TLIF治療36例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～70歲，經(jīng)CT、X線、MRI檢查確診為Ⅰ、Ⅱ度腰椎單節(jié)段滑脫癥；② 經(jīng)3個月以上的非手術(shù)治療后仍存在明顯雙側(cè)腰、腿疼痛或麻木癥狀；③ 患者同意手術(shù)方案并配合隨訪；④ 無凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 脊柱手術(shù)史、骨折史或結(jié)核、腫瘤病史；② 合并脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重后凸畸形。本研究共納入36例，男20例，女16例，年齡38～69(53.12±7.01)歲。責(zé)任節(jié)段：L3～44例，L4～520例，L5～S112例。Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫22例。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，保持腹部懸空。C臂機(jī)正、側(cè)位透視結(jié)合術(shù)前診斷確定責(zé)任椎間隙，在責(zé)任椎間隙上、下椎經(jīng)椎弓根穿刺并插入Jamshidi穿刺針。先于癥狀較輕一側(cè)的上、下穿刺針針間做切口，切開皮膚與皮下肌筋膜，依次置入逐級擴(kuò)張?zhí)坠埽萌隨potlight工作通道(? 24 mm)并將其固定并鎖緊，將標(biāo)準(zhǔn)光纖與工作通道連接以提供手術(shù)照明。通過減壓通道在直視下將局部殘留軟組織清理以顯露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板外緣，同時將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近增生骨贅完全清理以清晰顯示正常解剖結(jié)構(gòu)。將椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶部分切除，暴露側(cè)隱窩、中央管、硬膜囊及神經(jīng)根管等，進(jìn)行減壓，處理軟骨終板與椎間盤。隨后在癥狀較嚴(yán)重的一側(cè)2枚穿刺導(dǎo)針間做切口，置入另一個Spotlight通道，進(jìn)行神經(jīng)根管、中央管、側(cè)隱窩徹底減壓，處理椎間隙與椎間盤，將軟骨終板刮除，并采用絞刀、椎間撐開器松解椎間隙，在癥狀嚴(yán)重側(cè)將切除的自體骨粒剪碎后，填入高度適宜的椎間融合器置入椎間隙。C臂機(jī)透視觀察滑脫復(fù)位效果，復(fù)位滿意后采用經(jīng)皮置釘棒加壓鎖緊固定。雙側(cè)均負(fù)壓引流24～48 h，抗生素治療1～2 d。術(shù)后2 d可在床上進(jìn)行直腿抬高、腰背肌訓(xùn)練等，術(shù)后帶腰圍2～3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，臥床時間，住院時間，引流量。② 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪時記錄ODI以及腰部、下肢疼痛VAS評分。③ 行X線檢查，測量椎間隙高度。④ 末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間15～24(20.13±1.87)個月。

2.1 手術(shù)情況36例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間130～200(162.54±25.98) min，術(shù)中出血量170～240(209.72±29.76) ml，臥床時間2～4(2.87±0.78) d，住院時間6～10(8.56±1.87) d，術(shù)后引流量70～120(92.13±18.67) ml。

2.2 手術(shù)前后功能、癥狀及影像指標(biāo)比較見表1。術(shù)后1、3個月及末次隨訪時ODI、腰部及下肢VAS評分均低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后各時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個月及末次隨訪時椎間隙高度高于術(shù)前(P<0.05)，但術(shù)后各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況及手術(shù)療效術(shù)后1例出現(xiàn)一過性腰腿痛，經(jīng)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解；患者均無神經(jīng)損傷加重、內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)21例，良13例，可2例，優(yōu)良率為94.44%(34/36)。

2.4 典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀及影像指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腰椎滑脫癥TLIF治療現(xiàn)狀開放TLIF治療腰椎滑脫癥療效已得到肯定，但術(shù)中需對棘上韌帶、椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，創(chuàng)傷較大、失血較多，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、頑固性慢性腰痛等并發(fā)癥。傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)易損傷局部軟組織、脊神經(jīng)后支等，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后，不符合外科手術(shù)的微創(chuàng)理論[6]。微創(chuàng)器械的進(jìn)步以及手術(shù)入路的改良為MIS-TLIF手術(shù)操作提供了便利，近年來出現(xiàn)了多種后路微創(chuàng)通道系統(tǒng)，包括Quadrant通道、METRxTM X-tube工作套管、Pipeline等可擴(kuò)張通道，但也存在因擴(kuò)張軟組織引起軟組織擠壓、干擾手術(shù)視野等缺點。因此，手術(shù)通道的改進(jìn)與選擇對MIS-TLIF手術(shù)具有十分重要的意義[7]。

3.2 雙側(cè)Spotlight管狀通道MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的療效及優(yōu)勢有報道認(rèn)為[8]，Spotlight管狀通道下椎間融合術(shù)不進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，還能減少對棘上韌帶以及小關(guān)節(jié)的損傷，最大程度減少脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個月及末次隨訪時，ODI、腰部及下肢VAS評分低于術(shù)前(P<0.05),椎間隙高度高于術(shù)前(P<0.05)。相關(guān)手術(shù)指標(biāo)也證實MIS-TLIF的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究隨訪時發(fā)現(xiàn)，椎間隙高度末次隨訪較術(shù)后早期雖有所降低但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明雙側(cè)Spotlight管狀通道行MIS-TLIF在獲得徹底減壓的同時無明顯椎間隙高度丟失出現(xiàn)。我們認(rèn)為，雙側(cè)Spotlight管狀通道行MIS-TLIF具有以下優(yōu)勢：① 為選擇性固定通道，不需要軟組織擴(kuò)張，減少了對肌肉等剝離、擠壓、牽拉及去神經(jīng)化，同時減少了棘間、棘上韌帶以及小關(guān)節(jié)損傷，減少了對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞[9]。② 管狀通道無需擴(kuò)張，能有效降低因軟組織擠壓對手術(shù)視野的影響，同時工作區(qū)域360°無陰影照明也能保證手術(shù)視野足夠清晰[10]。③ 雙側(cè)管道下能夠?qū)蓚?cè)側(cè)隱窩增生、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骨贅及病變椎間盤進(jìn)行充分清除，獲得側(cè)隱窩、椎管及神經(jīng)根出口的良好減壓。④ 雙側(cè)減壓兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、部分椎板的切除能夠獲得較多自體骨顆粒，能滿足椎間融合骨量，促進(jìn)融合，這也是本研究術(shù)后遠(yuǎn)期椎間隙丟失較少的原因之一。

綜上所述，雙側(cè)Spotlight管狀通道行MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥能顯著改善腰腿痛癥狀及功能障礙，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果滿意。