付玉娜 劉麗杰 劉琪

摘要 目的：觀察自制葶藶生脈五苓散粉穴位敷貼聯(lián)合艾灸對慢性充血性心力衰竭（cCHF）的臨床療效。方法：選取2018年2月至2019年2月石家莊市中醫(yī)院收治的cCHF患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組60例。2組均給予一般治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予穴位貼敷聯(lián)合艾灸療法。評價2組患者的臨床療效、左心功能及炎性反應(yīng)因子水平變化，記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組總有效率為90.00%高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.648，P=0.008）。治療后2組患者PER、PFR、LVEF及LVSF均顯著升高，且觀察組LVEF及LVSF兩指標(biāo)較對照組升高幅度更為明顯（P<0.05）;TNF-α、IL-10和CRP水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組較對照組降低幅度更為明顯（P<0.05）。所有患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝腎功能均未見明顯異常，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%低于對照組的11.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.885，P=0.048）。結(jié)論：自制葶藶生脈五苓散粉穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療cCHF療效較好，不良反應(yīng)較低，可明顯改善患者左心功能，降低患者血清炎性反應(yīng)因子水平。

關(guān)鍵詞 自制方劑;穴位敷貼;艾灸;慢性充血性心力衰竭;療效;左心功能;炎性反應(yīng);不良反應(yīng)

Abstract Objective：To observe the clinical therapeutic effects of Tingli Shengmai Wuling Powder Acupoints Application combined with moxibustion in the treatment of chronic congestive heart failure （CHF）.Methods：A total of 120 patients with CHF admitted to the Department of Cardiology of Shijiazhuang Traditional Chinese Medicine Hospital from February 2016 to February 2018 were selected and divided into a control group and a treatment group by random number table，with 60 cases in each group.Both groups were given general treatment，and the treatment group was given acupoint application combined with moxibustion on the basis of the control group.The clinical therapeutic effects，left ventricular function，and inflammatory factor levels of the 2 groups were evaluated，and adverse reactions were recorded.Results：The total effective rate in the treatment group was 90.00%，which was higher than 75.00% in the control group，and the difference was statistically significant（ U=2.648，P=0.008）.After treatment，PER，PFR，LVEF and LVSF increased significantly in both groups，and LVEF and LVSF in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）.TNF-α，IL-10 and CRP decreased significantly in both groups （P<0.05），and the decrease in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）.No serious adverse reactions occurred in all patients，and no significant abnormalities were found in the liver and kidney function.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 1.67%，which was lower than 11.67% in the control group.The difference was statistically significant （χ2=3.885，P=0.048）.Conclusion：Homemade acupoints application combined with moxibustion has better curative effects and lower adverse reactions in treating CHF，which can significantly improve left ventricular function and reduce serum inflammatory factor levels.

Keywords Self-formulated prescriptions; Acupoint application; Moxibustion; Chronic congestive heart failure; Therapeutic effects; Left ventricular function; Inflammatory response; Adverse reactions

中圖分類號：R256.22;R259;R246.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.022

心力衰竭是一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損的臨床綜合征，因其通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動充血，故又稱之為慢性充血性心力衰竭（Chronic Congestive Heart Failure，cCHF）[1]。西醫(yī)治療以利尿劑作為首要的基礎(chǔ)用藥，應(yīng)用抑制心衰中過度激活的交感和RAAS的藥物改善心臟重塑和生存率，應(yīng)用地高辛、洋地黃等強心藥物輔助改善臨床癥狀，減少住院率[2-4]，雖然療效確切，但藥物臨床應(yīng)用的副作用與適應(yīng)癥限制了其應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為cCHF的病因病機是宗氣虧虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)，治療應(yīng)以溫陽益氣、活血利水為主[5]。本研究將中藥辨證論治與外治療法結(jié)合，病因病機與針灸理論融匯，提出穴位貼敷加艾灸的方法治療慢性心力衰竭，選取關(guān)元、足三里、膻中、心俞、肺俞等穴位，自制益氣活血化氣利水之葶藶生脈五苓散粉劑進(jìn)行穴位貼敷，配合艾灸療法，藥用結(jié)合，旨在發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，建立有效、安全、簡便易行的慢性心力衰竭外治療法，豐富慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療手段，建立針對性的新治法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月石家莊市中醫(yī)院心病科門診及住院cCHF患者120例作為研究對象，按照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級患者45例，Ⅱ級患者53例，Ⅲ級患者22例。采用隨機入組方法，按照患者入選的順序依次拋擲硬幣決定分組，其中觀察組和對照組各60例。2組一般資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用內(nèi)科學(xué)》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。心功能分級參照美國紐約心臟病協(xié)會1994年標(biāo)準(zhǔn)，分為4級（NYHA分類法）。Ⅰ級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度或不相應(yīng)的乏力、心悸、氣促和心絞痛。Ⅱ級（輕度）：體力活動稍受限，靜息時無不適，日常體力活動可致乏力、心悸、氣促或心絞痛。Ⅲ級（中度）：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但輕微體力活動即致乏力、心悸、氣促或心絞痛。Ⅳ級（重度）：不能進(jìn)行任何體力活動，休息時仍有心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動都加重不適。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識（2014版）》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。具有主癥中2項，次癥中2項，并結(jié)合舌相脈象，即可辨證為氣虛血瘀水停者。a.主癥：心悸、乏力、喘促、氣短;b.次癥：倦怠懶言，自汗，動則易甚，面色或唇色紫紺;c.舌相：苔白，苔質(zhì)黯或有瘀點;d.脈象：脈沉，脈細(xì)，脈無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）心功能分級屬Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ者。3）本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（SH201700124），所有患者均簽署治療知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）伴有心源性休克、致命性心律失常、II度以上方式傳遞阻滯者。3）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神病及精神障礙患者。4）妊娠、哺乳期、惡性腫瘤患者。5）皮膚過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）依從性差，不能堅持治療者。2）納入后因各種原因致心功能惡化，不再符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。3）臨床觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。4）納入后患者自行要求停止觀察者。5）失訪病例。

1.6 治療方法

所有患者均在入院后完善相關(guān)檢查并建立獨立的研究病歷。2組均給予常規(guī)治療，包括：病因治療、生活方式的調(diào)整、控制水鈉攝入、適當(dāng)運動、充足休息等。根據(jù)患者癥狀遴選藥物，包括利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、強心藥等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療。首先，選取關(guān)元、足三里（雙側(cè)）3穴，應(yīng)用艾灸儀（廣州福元理療用品廠）分別進(jìn)行溫和灸，注意不同患者耐受程度有別，應(yīng)以局部皮膚紅暈、有溫?zé)岣械鵁o灼痛為宜，20 min/穴，1次/d。艾灸完畢后，選取膻中、心俞（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）7穴，將我科自制葶藶生脈五苓散粉劑（由我院藥劑科制劑室自主生產(chǎn)，組方包括：葶藶子、人參、麥冬、五味子、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、枳實、桔梗、丹參、川芎等）加適量溫水順時針攪拌成糊狀，取適量敷在各穴上，覆蓋紗布，膠布固定，以避免移位較弱藥性。于4～6 h后揭開紗布，擦洗貼敷部位，避免藥物刺激時間過長，1次/d。2組療程均為2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效性指標(biāo) 分別記錄治療前后心功能分級以及心率（HR）。左心功能指標(biāo)：于治療前與治療后行三維超聲心動圖檢查，應(yīng)用超聲心動儀（惠普中國公司，型號：HP5500），設(shè)定探頭頻率為2.5 MHz，記錄峰射血率（Peak Ejection Rate，PER）、峰充盈率（Peak Filling Rate，PFR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Light Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、左室短軸縮短率（Left Ventricle Short Fraction，LVSF）數(shù)值，判定左心功能改善情況。

1.7.2 安全性指標(biāo) 治療前后各進(jìn)行1次。包括一般體檢項目、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，觀察并記錄治療期間不良反應(yīng)情況。

1.7.3 炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法分別測定患者血清中炎性反應(yīng)因子，即腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α），C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP）及白介素10（interleukin-10，IL-10）水平。于治療前后采集2組患者清晨（早于早晨8：00）空腹靜脈血5 mL，轉(zhuǎn)移至EP管中，采用低溫高速離心機（Centrifuge 5810 R，Eppendorf）以3 000 r/min的速度，在4 ℃的溫度條件下離心10 min，棄去底層沉淀并分離上層血清，于-80 ℃冰箱保存，待測。上述炎性反應(yīng)因子的試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司，經(jīng)特異性結(jié)合酶標(biāo)抗體或抗原、洗去未標(biāo)記抗體或抗原、底物催化及顏色反應(yīng)后，用酶標(biāo)儀（BIO-RAD Mode 1680）進(jìn)行測定。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制訂[8]。顯效：心功能達(dá)到1級或心功能提高2級;有效：心功能提高1級，但不足2級;無效：心功能分級無變化;惡化：心功能惡化1級或1級以上?？傆行月剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較應(yīng)用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)及頻率表示，應(yīng)用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價結(jié)果 臨床療效評價中，對照組的總有效率為75.00%，觀察組的總有效率為90.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.648，P=0.008）。見表2。

2.2 左心功能評價結(jié)果 治療前，2組患者PER、PFR、LVEF及LVSF數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后上述指標(biāo)均顯著升高，且觀察組LVEF及LVSF 2指標(biāo)較對照組升高幅度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而PER、PFR 2指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 炎性反應(yīng)因子水平測定結(jié)果 治療前，2組患者血清中炎性反應(yīng)因子TNF-α、IL-10和CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者上述指標(biāo)較治療前均明顯降低（P<0.05），且觀察組較對照組降低幅度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 安全性評價結(jié)果 所有患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝腎功能均未見明顯異常，常見的不良反應(yīng)包括肌肉痙攣、局部過敏反應(yīng)等，及時對癥治療后均緩解。其中不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組為1.67%（1/60），明顯低于對照組的11.67%（7/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.885，P=0.048）。

3 討論

慢性心力衰竭（cCHF）是各種心臟病發(fā)展的最終階段，發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相近，嚴(yán)重危害人們的身體健康和生命質(zhì)量[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，cCHF的治療由原來的注重生存率和生存時間逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者的生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是針對cCHF病理生理機制進(jìn)行干預(yù)治療，利用強心、利尿、擴血管等藥物降低心臟前后負(fù)荷，提高心肌收縮力，達(dá)到改善血流動力學(xué)，糾正心衰的目的。2001年歐美相繼公布慢性充血性心力衰竭診療指南，制定了以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑為基石的規(guī)范治療策略，用藥包括洋地黃類、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等，臨床療效確切，但血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的干咳、利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、β受體阻滯劑不用于重度心衰患者、洋地黃制劑過量引起的不良反應(yīng)、磷酸二酯酶抑制劑等非洋地黃正性肌力藥物雖可短期改善心功能，但長時間應(yīng)用又增加病死率以及抗心律失常藥物致心律失常的作用等，諸多不良反應(yīng)極大限制了藥物的使用，使“有效藥物”和“有效劑量”難以推廣[10]。此外，價格昂貴、輸液時間長、口服藥物種類繁多、患者依從性差等因素，也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心力衰竭過程中面臨的難題。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，尋找有效、安全、便捷、價廉的中醫(yī)藥治療手段具有較重要意義。

中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，并無心衰的病名，后世諸多醫(yī)書中可見“心悸”“喘不得臥”“心水”等描述，直至唐代孫思邈在《備急千金要方》中首次提出“心衰”一次，曰“心衰則伏”，后世醫(yī)家多將其歸于“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇。cCHF由心臟疾病不能得到及時和有效的治療發(fā)展而來，病位在心，與肺、脾、肝、腎等臟器有著密切的關(guān)系，為本虛標(biāo)實之證，宗氣虧虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)，宗氣虧虛貫穿始終[11]。在上述病機理論指導(dǎo)下，大多數(shù)學(xué)者著眼于內(nèi)服中藥，對一些中成藥、經(jīng)方驗方進(jìn)行了研究，也有人自擬方劑，觀察療效，由此，確立了很多cCHF的有效方劑。如任玉環(huán)[12]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上芪參益氣滴丸口服，結(jié)果證實，觀察組療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)對照組。林建泉等[13]自擬強心湯治療cCHF 58例，結(jié)果顯示觀察組在改善cCHF中醫(yī)證候積分、心功能等級、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型腦利鈉肽前體等方面，均優(yōu)于對照組。春澤湯出自《證治準(zhǔn)繩》，主治“氣虛傷濕，小便不利”，王貴會等[14]將93例cCHF患者隨機分為2組，觀察組給予春澤湯配合常規(guī)西醫(yī)治療，觀察治療前后療效，結(jié)果提示觀察組明顯優(yōu)于對照組。

有效的內(nèi)服中藥方劑凸顯了中醫(yī)藥治療cCHF的優(yōu)勢，也成為中醫(yī)藥治療CHF的主導(dǎo)手段，然而，中醫(yī)藥方法卻并不局限于此，艾灸、穴位貼敷、針刺、耳針、拔罐等療法也是臨床中普遍應(yīng)用的手段，在多種疾病的治療中占據(jù)著重要地位，相比內(nèi)服中藥，其操作簡單、依從性強、價格低廉的優(yōu)點更為突出，可提高cCHF患者依從性，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合艾灸的方法治療cCHF患者，取得良好療效，可明顯改善左心功能，不良反應(yīng)較少。一方面采用本院自制的中藥敷貼于膻中、心俞（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）7穴。其中膻中為八會穴之氣會，調(diào)理心肺及全身的氣機，是治療喘憋、心悸的要穴;心俞、肺俞均為足太陽膀胱經(jīng)要穴，可宣發(fā)肺氣、溫通心陽、健脾益氣、溫腎利水;膈俞，血之會，有理氣寬胸、活血通脈之功。藥物通過作用于這些特定腧穴，不斷持續(xù)刺激，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血、治療內(nèi)臟疾病的目的。本敷貼由益氣升降湯、桃紅四物湯、五苓散、枳術(shù)湯等化裁而成，益氣升降湯治療“心肺氣虛“所致的太息癥，具有調(diào)補宗氣、暢達(dá)氣機的功效。桃紅四物湯活血通脈，現(xiàn)代研究表明，其具有擴張血管、抗炎、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫功能等功效。五苓散為祛濕劑，可以運化濕邪，明顯緩解患者cCHF患者“客水居心”癥狀。葶藶子瀉肺平喘，枳術(shù)湯健脾消痞，兩相合用，明顯緩解患者呼吸困難等癥。將上述藥材按一定比例研磨為外用粉劑，使用時溫水化開，敷貼于穴位即可，用法簡單，易于保存，可大范圍的應(yīng)用于臨床。另一方面用艾灸刺激足三里和關(guān)元穴。艾灸有溫經(jīng)驅(qū)寒、扶陽固脫、消瘀和散結(jié)、防病保健之功效。對于年老體虛、陽氣虧虛的cCHF患者有很好的預(yù)防和治療作用。刺激足三里可健脾和胃，補中益氣，增強機體免疫力和抗病能力;刺激關(guān)元可以補腎培元、溫陽固脫，治療氣虛氣陷等癥。兩者聯(lián)合應(yīng)用，既提高了患者左心功能，緩解了臨床癥狀，又提高了自身免疫力，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

CRP是一種急性時相蛋白，由肝臟合成，具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用。IL-10是一種多功能的細(xì)胞因子，由多種免疫細(xì)胞分泌，參與細(xì)胞的生長、分化等過程，并且可以調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)[15]。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞分泌的具有多種生物活性的細(xì)胞因子，在內(nèi)毒素的產(chǎn)生的過程中占據(jù)重要地位，而過多的內(nèi)毒素則會在體內(nèi)堆積引起組織損傷[16-17]。2組患者上述炎性反應(yīng)因子較治療前均明顯降低，且觀察組較對照組降低幅度更為明顯（P<0.05）。這可能是由于益氣升降湯中的人參、麥冬、桔梗、枳實等藥可以改善患者心肌缺血缺氧的情況，提高紅細(xì)胞攜氧能力，改善心肌細(xì)胞的生存環(huán)境，降低炎性反應(yīng);桃紅四物湯中川芎、熟地黃等藥可以養(yǎng)血活血，緩解胸痹，改善血液動力學(xué)參數(shù);五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)諸藥可運化水濕，改善患者胸悶氣喘的癥狀，配合葶藶子和枳術(shù)湯，從而貫通上、中、下焦，達(dá)到調(diào)暢氣機的目的，因此藥用聯(lián)合治療cCHF不僅可以從根本上降低患者血清炎性反應(yīng)因子水平，改善血液動力學(xué)參數(shù)，還可以緩解患者胸悶胸痹、脾滿氣短等癥，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

綜上所述：自制葶藶生脈五苓散粉穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療cCHF療效較好，不良反應(yīng)較少，可明顯改善患者左心功能，降低患者血清炎性反應(yīng)因子水平，可以有效改善患者臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（2019-03-16收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）