李向宇

(深圳技師學(xué)院 商貿(mào)學(xué)院，廣東 深圳 518116)

一、研究背景與文獻綜述

加快農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化，是習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中明確提出的國家發(fā)展戰(zhàn)略。2015年，我國戶籍人口城鎮(zhèn)化率尚不足40%，相較于發(fā)達國家70%～80%的平均水平，中國還需盡快補上4億多農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的市民化進程(1)新華網(wǎng)http://www.xinhuanet.com/fortune/2016-02/17/c_128727921.htm。。又根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會公布的2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)(2)若無另行注釋，文章所有的數(shù)據(jù)資料與樣本信息均來自于2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)。，在161,289個農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口樣本之中(3)在流動人口樣本總體中，文章篩選戶口登記類型屬于農(nóng)業(yè)戶口的樣本，并以其為農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口。，雖有55.79%的樣本打算在工作地城市長期居住(5年以上)，卻有13.02%的樣本不打算在工作地城市長期居住，更為關(guān)鍵的是，還有31.19%的樣本表示尚未確定是否在工作地城市長期居住，他們往往傾向于在農(nóng)村與城市之間維持候鳥式地來回遷徙?？傮w來說，當(dāng)前中國農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿強度相對較低[1-2]，依據(jù)這種水平的人口市民化趨勢以作預(yù)測分析，若要順利實現(xiàn)2020年的“三個一億人”目標(biāo)(4)2014年3月5日，李克強總理在政府工作報告中表示，到2020年，要解決約1億進城常住農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口落戶城鎮(zhèn)，約1億人口的城鎮(zhèn)棚戶區(qū)和城中村改造，約1億人口在中西部地區(qū)的就近城鎮(zhèn)化。，還需政府出臺更為有效的公共政策加以驅(qū)動。

毫無疑問，以縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差異、追求城鄉(xiāng)醫(yī)保公平為宗旨的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合正是國家促進農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的重要舉措。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下文簡稱“新農(nóng)合”)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下文簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?兩項制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(下文簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?提出了明確的預(yù)期目標(biāo)與任務(wù)要求。這標(biāo)志著我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在經(jīng)歷了充分的地區(qū)性試驗之后，全國范圍內(nèi)的醫(yī)保整合已經(jīng)全面啟動。

這場前所未有的、規(guī)模宏大的社會醫(yī)療保險制度變革必將對中國經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生長遠(yuǎn)且深刻的影響。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合破解了兩大醫(yī)保基金之間的封閉式隔離，實現(xiàn)了醫(yī)療保障在社會不同群體之間的有效融合，使得保險產(chǎn)品固有的大數(shù)法則得到更好發(fā)揮，自然也就有利于醫(yī)療保障效應(yīng)的穩(wěn)定輸出。另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來了醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升，處于醫(yī)保基金統(tǒng)籌之下的行政區(qū)域越來越大，即使農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口發(fā)生了城鄉(xiāng)遷移，但是只要沒有超出統(tǒng)籌范圍，便可在區(qū)域內(nèi)的任一醫(yī)保定點醫(yī)院獲得公平的醫(yī)療保障待遇。實際上，對于規(guī)模龐大、且亟需改善醫(yī)療保障現(xiàn)狀的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合必將對其就醫(yī)行為中的城鄉(xiāng)選擇與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)產(chǎn)生顯著影響，進而作用于他們對于城市定居行為的“成本-收益”判斷以及最終的選擇態(tài)度。

在已有學(xué)術(shù)研究成果中，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿之間不存在完全封閉的邏輯關(guān)系，對于這兩者之間的關(guān)系研究并不多見，相關(guān)陳述更多出現(xiàn)于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化問題與社會保障均等化的關(guān)系研究之中，且大多數(shù)觀點均認(rèn)為包括醫(yī)療保障在內(nèi)的、均等化的社會公共服務(wù)可以促進農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化。諸如，韓俊(2012)認(rèn)為公共服務(wù)均等化是農(nóng)民工市民化的本質(zhì)，應(yīng)當(dāng)注重流入地政府的管理責(zé)任，建立完善合理的社會保障體系，保障農(nóng)民工平等享有基本醫(yī)療和計劃生育等公共服務(wù)以及其子女受教育的權(quán)利[3]。趙崇生(2013)認(rèn)為推進農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的最大困難，其實就是一個如何實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的問題[4]。胡雯等(2016)認(rèn)為，是否能在城市享受與城鎮(zhèn)居民同等的社會福利是決定農(nóng)民工真正成為市民的關(guān)鍵因素，并主張完善城鄉(xiāng)社會保險制度銜接等方面的配套制度，這樣既可匹配農(nóng)民工的市民化需求，又可提高城鎮(zhèn)的市民化供給能力[5]。劉慶斌(2012)認(rèn)為農(nóng)民工市民化的核心之處在于使得農(nóng)民工享有與城市居民同等的教育、社保、醫(yī)療等基本權(quán)利[6]。趙繼穎等(2013)更是直接指出應(yīng)當(dāng)完善農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的醫(yī)療保險制度，將其納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，同時做好新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的銜接，探索在異地就醫(yī)、報銷的辦法[7]。綜合來看，這些研究雖然從不同角度提出通過改善農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的社會醫(yī)療保障水平以促進市民化進程，但是缺少切實可行的優(yōu)化路徑與實施策略。如今在國家大力實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策背景之下，理論研究重心自然應(yīng)該從宏觀性的政策引導(dǎo)下沉到具體的整合策略層面。因此，本文將以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化為導(dǎo)向，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響進行實證分析，以求得切合國家發(fā)展需求的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合策略。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的作用機制

在西方的人口遷移理論體系中，存在諸多研究農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移的分析模型，但不論是二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)理論中的劉易斯模型、拉尼斯-費景漢模型、喬根森模型，還是托達羅的新古典遷移理論，抑或是斯塔克的新經(jīng)濟遷移理論，均只是強調(diào)了行為主體在從遷出地到遷入地這一流動過程中的動力機制，卻無涉及“城市定居意愿”或“人口市民化”這一方面的研究話語與理論體系。而在國內(nèi)學(xué)術(shù)界，對于人口市民化亦無形成統(tǒng)一的動力解釋體系，相關(guān)研究更多是停留在對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的影響因素探索，或者市民化障礙的實證分析之上。雖說國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于人口市民化尚無完整的動力機制解釋模型，但E.S.Lee(1966)在《人口遷移理論》一文所提出的“推-拉”理論(Push and Pull Theory)[8]，卻為研究各類人口的短期遷徙活動或長期定居行為提供了一個完整的研究框架。這一理論形象地刻畫了行為主體從遷出地到遷入目的過程中所遇到的拉力、推力、阻力，以及不同人群對此的反應(yīng)機制，可為本文研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的作用機制提供結(jié)構(gòu)參考與思路引導(dǎo)。

借鑒“推-拉”理論的分析框架，以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口形成城市定居意愿的過程為研究對象，進而提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于這一過程的作用機制，并分別從三個維度來探索這種作用力的方向與大小。又由于每個維度的作用力必然會受到不同相關(guān)因素的影響，諸如農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的人口特征、社會特征等等，所以這一作用機制的研究自然會涉及到諸多的控制性因素，這也為后期的實證分析與政策建議提供了良好的理論基礎(chǔ)。

其一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合強化了城市對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的吸引力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合結(jié)束了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保獨立運行的分離格局，提高了社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，只要是在統(tǒng)籌區(qū)域之內(nèi)，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口可以在任何醫(yī)保定點醫(yī)院獲得與城鎮(zhèn)居民一致的醫(yī)療保障水平，這自然也就提高了城市醫(yī)療服務(wù)體系對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的吸引力，強化了城市對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在城市定居的拉力[9]。在這一維度的作用力之中，鑒于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的家庭化遷移趨勢已經(jīng)基本形成[10]，家庭成員醫(yī)療需求的滿足情況已經(jīng)成為城市定居意愿的重要決策因素，因此，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、在城市生活家人數(shù)量等社會化因素將會在不同程度上影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于城市定居意愿的作用力大小。

其二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合弱化了城市對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的健康歧視。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使得農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口可以就近在城市醫(yī)院獲取醫(yī)療服務(wù)，極大地改善了這一群體的衛(wèi)生可及性，個人健康水平也得到了普遍地提高。更為重要的是，同等水平的醫(yī)療保障水平與衛(wèi)生健康狀況大大提升了農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在城市公共生活中的地位，不會再被視為疾病，尤其是傳染性疾病的攜帶者與傳播者了[11]，這將消除他們真正融入城市生活的障礙。在這一維度的作用力之中，由于更多涉及到個體參與社會生活的能力，因此，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的性別、年齡、受教育層次等人口特征將會影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于城市定居意愿的作用力大小。

其三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低了農(nóng)村對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的吸引力。醫(yī)保整合之前，大部分的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口只能參加戶籍地的新農(nóng)合，一旦遭遇疾病，為了得到應(yīng)有的醫(yī)療保障，只能暫時中斷城市之中的工作計劃與生活安排，支出額外的時間成本與交通費用，重返戶籍地所在的醫(yī)院獲取醫(yī)療服務(wù)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實施，則極大地弱化了農(nóng)村醫(yī)療保障對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的“回歸”引力，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的回鄉(xiāng)頻率大幅下降，農(nóng)村對于離鄉(xiāng)游子的這種基于制度隔離而形成的吸引力逐漸消失。在這一維度的作用力之中，效應(yīng)大小主要取決于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在城市與農(nóng)村就醫(yī)之間的成本差異，因此，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的流動范圍、流動時間以及流動原因等流動性因素，以及家庭經(jīng)濟狀況、就業(yè)情況等經(jīng)濟因素均將會影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于城市定居意愿的作用力大小。

綜合以上三個維度的、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的作用力分析，本文提出第一個假說：

H1：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口形成城市定居意愿。

為了驗證這一理論假說，下文將以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿為被解釋變量，以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口所參加的醫(yī)保類型為核心解釋變量，同時以三個維度的作用力分析中所涉及到的相關(guān)因素為控制變量，運用二值選擇模型(Logit模型)來開展實證檢驗。

三、假說檢驗

(一) 計量模型與變量選定

二值選擇模型(Logit模型)，又被稱之為“評定模型”或“邏輯回歸模型”，它是當(dāng)今學(xué)術(shù)界最為常用的離散選擇模型之一，并且已被廣泛地運用于公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域[12]。而本文則是運用二值選擇模型來驗證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響。就被解釋變量來說，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿存在兩個選擇，其中1代表具有城市定居意愿，0代表沒有城市定居意愿。假設(shè)被解釋變量取1的概率為p，對這個概率進行Logit轉(zhuǎn)化：即求出p與1-p之比值，并取這個比數(shù)的自然對數(shù)，于是這個概率就變?yōu)椤氨葦?shù)對數(shù)”，進而引出Logit模型：

ln[p/(1-p)]=a0+a1insu+βX+u

(1)

在公式(1)的等號右邊，a0是常數(shù)項，insu所代表的核心解釋變量為樣本所參加的醫(yī)?；蛘哚t(yī)保的某一特征值，a1代表了核心解釋變量的待估系數(shù)。為了得到更具解釋性的結(jié)論，下文的實證結(jié)果將把優(yōu)勢比exp(a1)(下文以“OR”代替)呈現(xiàn)出來。在既定的參照水平下，優(yōu)勢比大于1，意味著變量的增加可以顯著提高農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿概率；優(yōu)勢比小于1，則意味著變量的增加將會顯著抑制流動人口城市定居意愿的概率水平。

另外，βX表示控制變量數(shù)組及其相應(yīng)系數(shù)。根據(jù)上文理論分析，本模型共設(shè)置了15個控制變量。其中包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度等4個人口特征變量；流動范圍、流動時間、流動原因、參保地點、居民健康檔案建立情況等5個流動特征變量；子女?dāng)?shù)量、本地生活家人數(shù)量、所在省份等3個社會特征變量，以及家庭人均月收入、家庭支出收入比、是否就業(yè)等3個經(jīng)濟特征變量。當(dāng)然，在不同的實證分析過程中，會根據(jù)被解釋變量與核心解釋變量的涵義與特點，以及相應(yīng)的研究需要來適當(dāng)調(diào)整控制變量。

(二)樣本統(tǒng)計描述

國家衛(wèi)計委2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)覆蓋了全國所有省級行政區(qū)域，樣本規(guī)模宏大，調(diào)查回收有效問卷 20.6萬份。而在這20.6萬個流動人口樣本中，戶口登記類型屬于農(nóng)業(yè)戶口的，也即農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口共有172,188個。在這172,188個樣本中，為了提高實證分析的精確性，去掉5841個參保信息存在主觀不清楚或者缺失情形的樣本，以及4984個重復(fù)參保樣本；同時為了滿足研究目的的需要，去掉11個跨境流動樣本與63個參加公費醫(yī)療保險的樣本，最后得到161,289個符合本文研究需求的樣本，這也便是本文實證分析的樣本空間。下面將對理論分析中所提到的被解釋變量、核心解釋變量，以及部分控制變量在161,289個樣本中的具體表現(xiàn)進行統(tǒng)計描述。

表1 農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的描述性統(tǒng)計

資料來源：根據(jù)2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)中的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口樣本統(tǒng)計得出。

根據(jù)對于表1數(shù)據(jù)的解讀，可以得到以下五個方面的樣本描述。

第一、就被解釋變量來說，通過對理論可行性與數(shù)據(jù)可得性的綜合考量，本研究選擇以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的長期居住意愿作為是否具有城市定居意愿的替代性指標(biāo)(5)問卷中的具體問題是：是否打算在本地長期居住5年以上，可選答案有打算、不打算、未確定三個選項。由于后面兩個答案(不打算、未確定)均意味著被調(diào)查者尚未擁有明確的定居意愿，所以文章把選擇這兩個答案的樣本均視為沒有城市定居意愿。。從具體數(shù)據(jù)來看，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿比只有55.79%，需要政府加強政策刺激與行為引導(dǎo)以實現(xiàn)人口市民化戰(zhàn)略。另外，從核心解釋變量的數(shù)據(jù)可以看出，絕大多數(shù)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口還是依賴新農(nóng)合的醫(yī)療保障，其參保率達到了82.53%，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保率分別只有3.32%與2.59%，這意味著當(dāng)前中國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合尚處于起步階段。

第二、就人口特征變量可以得到以下四個描述性觀點。一是農(nóng)村男性比農(nóng)村女性具備更強的流動性，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的男女性別比為1.12，高于2015年國家統(tǒng)計局人口抽樣調(diào)查所得出的男女性別比1.05(6)根據(jù)2015年全國人口抽樣調(diào)查樣本數(shù)據(jù)(資料來源：http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01)。。二是在婚(包括初婚與再婚)群體是全國農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的絕對主體，占比高達8成。三是“80后”“90后”的新生代逐漸取代其父輩，已經(jīng)成長為全國農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的主體力量。四是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的受教育水平普遍不高，初中及以下學(xué)歷的占比高達七成以上。

第三、就社會特征變量可以得到以下兩個描述性觀點。一是生育1個或者2個子女已經(jīng)成為中國農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的主流選擇，他們已經(jīng)不再有其父輩那么強烈的生育愿望了。二是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的核心家庭成員大多已經(jīng)隨遷入城，家庭化遷移趨勢已經(jīng)初步形成，如何為隨遷家屬提供更好的公共服務(wù)，已經(jīng)成為促進農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口定居城市的核心問題之一。

第四、就流動特征變量可以得到以下三個描述性觀點。一是跨省流動是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的主流選擇，樣本占比達到5成之多。二是務(wù)工經(jīng)商已經(jīng)成為農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的主要流動目的，85.52%的樣本是以務(wù)工或者經(jīng)商為目的而流動進城。三是城市基本公共衛(wèi)生服務(wù)對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的覆蓋率較低，54.8%的樣本明確表示沒有建立居民健康檔案。

第五、就經(jīng)濟特征變量可以得到以下兩個描述性觀點。一是絕大多數(shù)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口處于就業(yè)狀態(tài)，就業(yè)率高達83.09%。二是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的家庭收入普遍較低，45.95%的樣本家庭人均月收入處于1000～2000元之間，甚至還有16.32%的樣本家庭人均月收入處于1000元以下。

(三)實證結(jié)果

就考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響來說，主要是通過檢驗整合之前的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，相對于整合產(chǎn)物——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響力變化。所以，實證檢驗將以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的參保類型為核心解釋變量，并選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為核心解釋變量的啞變量，先就樣本總體進行Logit回歸分析，然后再就跨省樣本、省內(nèi)跨市樣本與市內(nèi)跨縣樣本分別進行回歸分析。具體結(jié)果如表2所示：

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響

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首先，模型在樣本總體、跨省樣本、省內(nèi)跨市樣本與市內(nèi)跨縣樣本的回歸分析中，均是顯著通過了檢驗。就樣本總體的Logit分析結(jié)果來看，相對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，新農(nóng)合顯著地不利于參保主體形成城市定居意愿(OR小于1)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則更有利于參保主體形成城市定居意愿(OR大于1)，而且這一結(jié)果在跨省樣本、省內(nèi)跨市樣本的分析中也得到了驗證，只是與市內(nèi)跨縣樣本的結(jié)果不太一致。實際上，對于市內(nèi)跨縣這樣近距離遷移的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅比新農(nóng)合有利于參保主體形成城市定居意愿，而且在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的影響力比較中也不落下風(fēng)，根本沒有表現(xiàn)出顯著的差異來。

綜合來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合還是有利于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口形成城市定居意愿的，也即假說H1是成立的。但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的這種促進作用主要反映在醫(yī)保整合之前新農(nóng)合的參保群體之中，而對于醫(yī)保整合之前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保群體并沒有發(fā)揮推動作用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保更有利于參保主體形成城市定居意愿。

四、結(jié)果釋義：假說的再次提出與驗證

這一實證檢驗結(jié)果雖然驗證了假說H1，指出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是有利于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口形成城市定居意愿的，但卻無法給出更具操作性的政策指引，也就無法改善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體的城市定居意愿。因此，有必要對于這一實證分析結(jié)果做出進一步的理論解釋，進而提出新的假說，并再次進行實證檢驗。

(一)兩個假說的再次提出

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之所以能對新農(nóng)合參保群體產(chǎn)生吸引力，而無法吸引城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體，根本原因就在于醫(yī)保整合所帶來的利益變更存在好壞的差異。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)理論，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口本質(zhì)上是遵循自身利益最大化的“經(jīng)濟人”[13]，對其行為選擇的解釋自然要牢牢抓住利益驅(qū)動這一核心原則，所以，下面將從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于醫(yī)?？捎眯耘c醫(yī)保待遇兩個方面的改變來展開深入分析。

一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在一定程度上提高了農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的醫(yī)?？捎眯?，進而改變了他們對于城市定居意愿的態(tài)度。所謂醫(yī)?？捎眯?，是借鑒衛(wèi)生服務(wù)可及性這一概念而提出的一種新說法(7)本文之所以沒有采用“醫(yī)保可及性”這一說法，是因為劉元勝(2008)、朱銘來(2017)等學(xué)者已經(jīng)闡釋過這一概念或相近概念的內(nèi)涵，并認(rèn)為“醫(yī)保可及性”是對于個體參加某種醫(yī)保的可能性評價，這自然不同于本文對于“醫(yī)?？捎眯浴钡慕缍?。，是對于醫(yī)保在被參保人員實際利用之時的有效性評價，主要根據(jù)參保者在醫(yī)保定點醫(yī)院的可選擇性、醫(yī)保報銷的便利性兩個方面來進行評價。如果供參保人員可以選擇的醫(yī)保定點醫(yī)院越多，或者醫(yī)保報銷的便利性越好，那么這種醫(yī)保的可用性便越佳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過把原來城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保合二為一，又在一定程度上提高了醫(yī)保統(tǒng)籌層次，自然可以提升參保者對于醫(yī)院的選擇空間，以及醫(yī)保報銷的便捷性，也即提高了醫(yī)保可用性。但是這種可用性提升對于原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口來說，效應(yīng)并不明顯，主要還是體現(xiàn)在原來參加新農(nóng)合的參保者之中，并且有力地推動了這一部分人群的城市定居意愿。而根據(jù)這一邏輯分析的抽象總結(jié)，便可形成一個假說：

H2：醫(yī)?？捎眯詫τ趨⒈Ｕ邠碛谐鞘卸ň右庠傅母怕示哂姓蛐?yīng)。

另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在某些層面上提高了農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的醫(yī)保待遇水平，進而改變了他們對于城市定居意愿的態(tài)度。根據(jù)當(dāng)前已經(jīng)實施的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實踐，“一制多檔”是最為常見的政策選擇，也即先把新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一為一種醫(yī)保制度，但在參保費用與醫(yī)保待遇上卻設(shè)置可供選擇的多種檔次。一般來說，最高檔次的待遇水平是向整合之前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保看齊，而最低檔次的待遇水平則是向整合之前的新農(nóng)合靠攏，目的就是為醫(yī)保整合提供一個過渡性政策。由此不難發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合所帶來的醫(yī)保待遇變化，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保來說并不明顯，主要優(yōu)化了新農(nóng)合的醫(yī)保待遇，進而提高了這一人群的城市定居意愿。根據(jù)這一邏輯分析的抽象總結(jié)，亦可形成一個假說：

H3：醫(yī)保待遇對于參保者擁有城市定居意愿的概率具有正向效應(yīng)。

為了驗證上述兩個假說，同時也為了給城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的未來發(fā)展提供有益指引，需要再次通過實證分析來加以檢驗。

(二)H2檢驗：醫(yī)?？捎眯詫τ趨⒈Ｕ邠碛谐鞘卸ň右庠傅母怕示哂姓蛐?yīng)

為了考察醫(yī)保可用性與參保者擁有城市定居意愿的概率之間的關(guān)系，必須排除醫(yī)保待遇差異所帶來的干擾，所以比較對象只能限定于同一種醫(yī)保之內(nèi)，也即對同一種醫(yī)保的參保群體進行醫(yī)?？捎眯詤^(qū)分，又由于本文研究對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，所以，對于H2的檢驗將以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保群體為分析樣本。

由于醫(yī)保可用性主要是評價醫(yī)保使用時的有效性與便捷性，對其進行檔次劃分，主要標(biāo)準(zhǔn)自然應(yīng)是工作生活所在地與參保地之間的空間距離。而就農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口這一遷徙人群來說，在工作地所參醫(yī)保的可用性肯定最好，而在戶籍地所參醫(yī)保則要根據(jù)參保主體的流動范圍，也即工作地與戶籍地之間的空間距離來進行區(qū)分，其間邏輯必然是距離越遠(yuǎn)，醫(yī)?？捎眯栽讲?。具體到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可用性來說，至少可被劃分為四個檔次(檔次越高，醫(yī)?？捎眯栽胶?。第一檔次：跨省流動的樣本在戶籍地所參醫(yī)保；第二檔次：省內(nèi)跨市流動的樣本在戶籍地所參醫(yī)保；第三檔次：市內(nèi)跨縣流動的樣本在戶籍地所參醫(yī)保；第四檔次：在工作地所參醫(yī)保。

下面將運用公式(1)所構(gòu)造的二值選擇模型，以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿為被解釋變量，以樣本所參醫(yī)保的可用性檔次為核心解釋變量，探索醫(yī)保可用性與城市定居意愿之間的關(guān)系。需要說明的是，因為Logit模型中解釋變量需要設(shè)定一個啞變量，在這一假設(shè)檢驗之中，為了得到醫(yī)?？捎眯圆煌瑱n次之間的影響力比較結(jié)果，所以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的每一個可用性檔次均需充當(dāng)一次啞變量。具體的回歸結(jié)果匯總?cè)绫?所示：

表3 醫(yī)?？捎眯詫τ谵r(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響

資料Standard errors in parentheses,***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。

似然比檢驗顯示模型分析是顯著有效的。在以第一檔次的醫(yī)?？捎眯詾閱∽兞?，也即參照對象之時，第二、第三、第四檔次的醫(yī)?？捎眯燥@著地有利于參保主體形成城市定居意愿(OR大于1)；在以第二檔次的醫(yī)?？捎眯詾閱∽兞恐畷r，第四檔次的醫(yī)保可用性顯著地有利于參保主體形成市民化意愿(OR大于1)；在以第三檔次的醫(yī)?？捎眯詾閱∽兞恐畷r，第四檔次的可用性顯著地有利于參保主體形成市民化意愿(OR大于1)。綜合來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可用性檔次越高，對于參保主體城市定居意愿的積極影響便越大。需要說明的是，第二與第三檔次醫(yī)?？捎眯詫τ诔鞘卸ň右庠傅挠绊懖o顯著差異，主要原因在于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次相對較高，部分省份甚至已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，所以，省內(nèi)跨市與市內(nèi)跨市兩種流動范圍對于醫(yī)?？捎眯圆o差異化影響，兩個檔次之間可能并不存在明顯區(qū)別?；谝陨戏治隹梢哉J(rèn)為，醫(yī)?？捎眯缘拇_對于參保者擁有城市定居意愿的概率具有正向效應(yīng)，H2得到驗證。

(三)H3檢驗：醫(yī)保待遇對于參保者擁有城市定居意愿的概率具有正向效應(yīng)

與H2的檢驗邏輯一致，為了考察醫(yī)保待遇與參保者擁有城市定居意愿的概率之間的關(guān)系，必須排除醫(yī)保可用性差異所帶來的干擾，所以，下面對于H3的檢驗將把研究對象限定在本地參保的樣本之中，他們所參醫(yī)保的可用性均為第四檔次。再就醫(yī)保待遇的檔次區(qū)分來說，在當(dāng)前中國的社會醫(yī)療保險體系之中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費與待遇均是最高的，而新農(nóng)合的繳費與待遇均是最低的。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為整合產(chǎn)物，待遇設(shè)置上一般不會高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，同時也不會低于新農(nóng)合。所以，幾種主要醫(yī)保的待遇水平大致可以進行如下排序(檔次越高，醫(yī)保待遇越好)：第一檔次為新農(nóng)合，第二檔次為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，第三檔次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，第四檔次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

下面也將運用公式(1)所構(gòu)造的二值選擇模型，以農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿為被解釋變量，以樣本所參醫(yī)保的待遇檔次為核心解釋變量，探索醫(yī)保待遇與城市定居意愿之間的關(guān)系。同時，為了得到醫(yī)保待遇不同檔次之間的影響力比較結(jié)果，所以醫(yī)保待遇的每個檔次均需充當(dāng)一次啞變量來進行分析。具體的結(jié)果如表4所示：

表4 醫(yī)保待遇對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的影響

資料Standard errors in parentheses，***p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1。

似然比檢驗顯示模型分析是顯著有效的。在以醫(yī)保待遇的第一檔次為啞變量之時，第二、第三、第四檔次的醫(yī)保待遇相對更加有利于參保主體形成市民化意愿(OR大于1)；在以醫(yī)保待遇的第二檔次為啞變量之時，第四檔次的醫(yī)保待遇更加有利于參保主體形成市民化意愿(OR大于1)，只是顯著性稍弱；在以醫(yī)保待遇的第三檔次為啞變量之時，第四檔次的醫(yī)保待遇也是更為有利于參保主體形成市民化意愿(OR大于1)。初步來看，第四檔次醫(yī)保待遇對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的作用效果最佳，第一檔次醫(yī)保待遇的作用效果最差。同時，第二檔次與第三檔次的醫(yī)保待遇對于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口城市定居意愿的作用效果并無顯著差異，實際上，這兩個檔次所對應(yīng)醫(yī)保分別為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為整合之后的產(chǎn)物，由于大多數(shù)地方政府采取“一制多檔”過渡性政策，使其待遇水平存在較大浮動性，甚至存在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相近的狀況，這也就解釋了第二、第三兩個待遇檔次無法在城市定居意愿的作用力之上拉開差距的事實?；谝陨戏治觯t(yī)保待遇的確對于參保者擁有城市定居意愿的概率具有正向效應(yīng)，H3得到驗證。

五、結(jié)論與政策建議

綜合上文分析過程，可以得出以下結(jié)論：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合總體上是有利于農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口形成城市定居意愿的，但這種促進作用主要反映在醫(yī)保整合之前新農(nóng)合的參保群體之中，而對于醫(yī)保整合之前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保群體并沒有顯著效應(yīng)。之所以會出現(xiàn)這種效應(yīng)分化狀況，原因在于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是通過提高醫(yī)保可用性、改善醫(yī)保待遇兩個手段來提高城市定居意愿的發(fā)生率的，而這兩個中介性目標(biāo)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體之上并沒有完全實現(xiàn)。因此，若要提高農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合應(yīng)該在醫(yī)?？捎眯浴⑨t(yī)保待遇兩個方面下足功夫，尤其是要著力改善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體的改革成果獲得感。為此，至少可以在以下幾個方面進行必要的政策應(yīng)對。

第一，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后的醫(yī)?？捎眯?。首先，最直接的手段莫過于提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，統(tǒng)籌層面越高，參保者在就醫(yī)醫(yī)院、報銷地點的選擇空間均能得到極大提升；其次，在暫時無法實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌的區(qū)域之間落實醫(yī)保的有效銜接，強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于統(tǒng)籌區(qū)域外農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的接納力度，并積極完善對于隨遷家屬的醫(yī)療保障政策；再者，加強對于醫(yī)保定點醫(yī)院的管理，在擴大定點醫(yī)院數(shù)量的同時，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與安全性；最后，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的電子信息化水平，使得個人的參保登記、繳費退費、費用報銷等行為逐漸實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化與遠(yuǎn)程化操作，不斷提高參保者對于醫(yī)保的使用效率。

第二，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后的醫(yī)保待遇。醫(yī)保整合應(yīng)當(dāng)堅持待遇水平上的“就高不就低”，整體上不斷提升醫(yī)保對于參保者的保障水平，讓廣大人民群眾的生命健康能夠得到切實保障?！耙恢贫鄼n”是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的一個過渡性政策選項，在不斷提高整合之前新農(nóng)合參保群體的個人繳費與醫(yī)保待遇之時，還應(yīng)該在檔次設(shè)計上提供優(yōu)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇水平的參保選擇空間，以提升整合之前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體的獲得感。與此同時，還需要在整合后醫(yī)保的起付線、封頂線等報銷制度的設(shè)計上下功夫，要使所有參保者，尤其那些經(jīng)濟條件較差的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口能夠真正“用得起”醫(yī)保，拒絕“因病致貧”與“因病返貧”的現(xiàn)象發(fā)生。

第三，構(gòu)建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度。當(dāng)前中國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合本質(zhì)上就是一場社會利益的大調(diào)整與大變革，其必然需要強大制度的保駕護航。因此，統(tǒng)一的醫(yī)保整合政策是決定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成功的關(guān)鍵所在。即使就本文主旨而言，為了促進農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的城市定居意愿，若要能夠持久地提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可用性與待遇水平，也需要最高決策機構(gòu)制定一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)保整合框架，在賦予各級職能部門靈活操作空間的同時，明確指出哪些是必須嚴(yán)格執(zhí)行的、全國統(tǒng)一的整合政策。唯有如此，當(dāng)醫(yī)保整合步入改革深水區(qū)之時，醫(yī)保可用性的提升與醫(yī)保待遇的改善才會擁有持續(xù)的動力與發(fā)展的空間。