韓 悠，席瑞潔，陳鵬飛，史俊芳，戴 麗，郝玉華

0 引言

近年來(lái)隨著頻域相干光斷層深度增強(qiáng)成像技術(shù)(enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI SD-OCT)的出現(xiàn)，人們?cè)谠S多視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜疾病中均觀察到了脈絡(luò)膜厚度的變化，并提示脈絡(luò)膜厚度的變化與脈絡(luò)膜血供及炎癥有關(guān)[1-4]。特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)可嚴(yán)重侵害患者的中心視力降低生活質(zhì)量，但其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。有研究者應(yīng)用EDI SD-OCT測(cè)量IMH患者脈絡(luò)膜厚度，并推測(cè)脈絡(luò)膜厚度及脈絡(luò)膜血流的變化和IMH的發(fā)病之間可能存在著一定聯(lián)系[5]。但少有研究觀察IMH患者玻璃體切割術(shù)后中心凹周圍脈絡(luò)膜厚度的變化規(guī)律。本研究觀察了IMH手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化，探討玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合氣體填充對(duì)IMH黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流的影響，為IMH的治療提供理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2014-05/2015-12就診于我院的單眼IMH患者56例56眼納入本研究，其中男8例8眼(14%)，女48例48眼(86%)。右眼32只，左眼24只。年齡44～86(平均63.80±6.74)歲。病程7d～24mo(平均4.02±4.42)mo。根據(jù)Gass分期：Ⅱ期黃斑裂孔11眼，Ⅲ期黃斑裂孔22眼，Ⅳ期黃斑裂孔23眼。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)SD-OCT確診為IMH；(2)具有手術(shù)依從性；(3)隨訪時(shí)間大于6mo。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度>-6.00D；(2)合并其他眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、炎癥、外傷、眼部手術(shù)史等；(3)合并影響眼部的全身性疾病者，如腎功能衰竭、糖尿病等；(4)心、腦血管等全身疾病不能耐受手術(shù)者。所有入選患者均簽署知情同意書，并通過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行病史采集、最佳矯正視力、眼壓、雙眼裂隙燈檢查、雙眼間接眼底鏡檢查、雙眼光學(xué)生物測(cè)量(IOL Master)檢測(cè)人工晶狀體度數(shù)，利用EDI SD-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度。所有患者均采用傳統(tǒng)三通道平坦部玻璃體切除術(shù)(par plana vitrectomy,PPV)，內(nèi)界膜(internal limiting membrane,ILM)吲哚菁綠染色，剝除ILM，并注入12%C3F8，封閉手術(shù)切口，囑患者保持面朝下低頭體位。術(shù)前檢查存在晶狀體混濁者行玻璃體手術(shù)的同時(shí)聯(lián)合超聲乳化吸出+人工晶狀體植入。術(shù)后隨訪6mo。

術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo在EDI模式下以8.8mm線段對(duì)后極部黃斑中心凹處進(jìn)行0度，90度掃描，且每張圖像均由100張掃描圖疊加成像。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium，RPE)層外界緣和鞏膜內(nèi)界之間的垂直距離定義為脈絡(luò)膜厚度。所有測(cè)量均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生獨(dú)立完成，并分別測(cè)量3次，最后取平均值作為測(cè)量數(shù)據(jù)。脈絡(luò)膜厚度測(cè)量位點(diǎn)包括：黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)和距中心凹1、3mm的鼻側(cè)(NCT1mm、NCT3mm)、顳側(cè)(TCT1mm、TCT3mm)、上方 (SCT1mm、SCT3mm)和下方(ICT1mm、ICT3mm)脈絡(luò)膜厚度值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析法，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步采用LSD-t法進(jìn)行多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)研究對(duì)象的年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期及術(shù)前SFCT進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后SFCT比較手術(shù)前后不同時(shí)間平均SFCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.907,P=0.006)。術(shù)后1mo SFCT值與術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，之后便逐漸降低，到術(shù)后6mo時(shí)基本降至術(shù)前，術(shù)后1、3、6mo SFCT值變化兩兩相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后距中心凹1和3mm各方位脈絡(luò)膜厚度比較術(shù)前及術(shù)后1、3、6mo時(shí)距中心凹下方3mm處的脈絡(luò)膜厚度值呈逐漸增高趨勢(shì)，但是各個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的ICT3mm值兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而NCT1mm、NCT3mm、TCT1mm、TCT3mm、SCT1mm、SCT3mm、ICT1mm脈絡(luò)膜厚度均未出現(xiàn)類似ICT3mm脈絡(luò)膜厚度逐漸增高的情況，見(jiàn)表1，圖1。ICT1mm手術(shù)前后不同時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.016,P=0.01)。術(shù)后1mo ICT1mm最厚，但與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6mo與術(shù)后1mo ICT1mm相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，脈絡(luò)膜厚度再次變薄。TCT1mm術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.487,P=0.027)；術(shù)后3mo時(shí)脈絡(luò)膜厚度增厚，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后6mo脈絡(luò)膜厚度逐漸變薄。NCT1mm和SCT1mm手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 IMH患者患眼術(shù)前SFCT值與年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期相關(guān)分析患者年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期與術(shù)前SFCT的相關(guān)分析顯示，均無(wú)明顯相關(guān)性(rs年齡=0.214，P=0.23;rs性別=0.323，P=0.16;rs眼別=0.258，P=0.21;rs病程=0.351，P=0.13；rs裂孔分期=0.274，P=0.19)。

3 討論

近年來(lái)，隨著眼科診療技術(shù)及設(shè)備的不斷提高和完善，人們推測(cè)脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的血管改變可能與IMH的發(fā)生有關(guān)[6-8], 有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血流和IMH發(fā)病之間存在著一定的聯(lián)系，脈絡(luò)膜血流降低可能是IMH形成的誘因[8]。EDI SD-OCT能方便、直觀、清晰地觀察到脈絡(luò)膜的全層結(jié)構(gòu)，并測(cè)量其厚度，引起了脈絡(luò)膜厚度和IMH發(fā)病機(jī)制的研究熱潮。本研究通過(guò)測(cè)量玻璃體手術(shù)治療IMH后脈絡(luò)膜血流的變化，進(jìn)一步推測(cè)IMH形成和脈絡(luò)膜厚度變化之間的因果關(guān)系，并探討氣體填充術(shù)對(duì)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流的影響。

圖1 同一患者手術(shù)前后EDI SD-OCT A：術(shù)前；B：術(shù)后1mo；C：術(shù)后3mo；D：術(shù)后6mo。

表1 手術(shù)前后各位點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度值

研究顯示IMH患者SFCT值術(shù)后1mo時(shí)一過(guò)性增加，3、6mo時(shí)下降并接近術(shù)前水平。我們分析術(shù)后1mo SFCT值明顯升高的原因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程影響了脈絡(luò)膜血流進(jìn)而造成脈絡(luò)膜厚度一過(guò)性增加。Nobuaki等[9]研究發(fā)現(xiàn)在玻璃體手術(shù)治療IMH后，視盤周圍RNFL的厚度會(huì)發(fā)生短暫性的增長(zhǎng)，在術(shù)后1mo時(shí)盤周RNFL厚度較術(shù)后3、6mo時(shí)明顯增厚，認(rèn)為這種短暫性的增厚是術(shù)后內(nèi)層視網(wǎng)膜發(fā)生一過(guò)性的水腫所致。我們前期研究結(jié)果也顯示：玻璃體手術(shù)治療IMH后中心小凹視網(wǎng)膜厚度有一過(guò)性的增長(zhǎng)，考慮其與內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫有關(guān)[10]。視網(wǎng)膜水腫的原因可能是手術(shù)過(guò)程中內(nèi)界膜撕除時(shí)對(duì)中心凹處視網(wǎng)膜的機(jī)械損傷，進(jìn)而刺激炎癥因子，如NO、前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1β等生成增加，從而促使血管擴(kuò)張視網(wǎng)膜組織水腫。脈絡(luò)膜血管同視網(wǎng)膜血管一樣可進(jìn)行收縮和舒張，故在術(shù)后早期炎癥因子同樣作用于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，造成脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜的增厚。術(shù)后3、6mo時(shí)隨著黃斑區(qū)各層結(jié)構(gòu)的逐漸愈合SFCT值反而呈逐漸降低的趨勢(shì)，術(shù)后6mo時(shí)SFCT值接近術(shù)前水平。從另一方面證明IMH形成過(guò)程中，脈絡(luò)膜血流下降、厚度降低在先，進(jìn)而發(fā)生IMH。因?yàn)槿裘}絡(luò)膜厚度降低是由IMH形成造成的話，那么隨著IMH術(shù)后逐漸的解剖愈合，脈絡(luò)膜厚度也應(yīng)隨之出現(xiàn)不同程度的升高。但本研究未出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，ICT3mm在術(shù)后1、3、6mo時(shí)呈逐漸升高的趨勢(shì)，但各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間兩兩相比均無(wú)明顯差異。Seong等[11]對(duì)黃斑前膜(macular epiretinal membrane, MEM)和IMH兩類疾病進(jìn)行手術(shù)，觀察術(shù)后脈絡(luò)膜厚度變化，發(fā)現(xiàn)MEM組術(shù)后早期(1wk)各觀察位點(diǎn)的脈絡(luò)膜厚度值均暫時(shí)性升高，而IMH組術(shù)后早期僅黃斑區(qū)下方脈絡(luò)膜厚度明顯升高，余位點(diǎn)無(wú)明顯差異。分析原因認(rèn)為與有無(wú)填塞氣體相關(guān)。即IMH術(shù)后玻璃體腔內(nèi)填充的長(zhǎng)效氣體對(duì)脈絡(luò)膜有壓迫的作用，而脈絡(luò)膜本身也有收縮的功能[12]。因?yàn)榛颊唧w位的影響，下方位點(diǎn)受氣體壓迫作用最小，且在氣體逐漸吸收的過(guò)程中，下方脈絡(luò)膜是最先解除氣體壓迫作用的，故脈絡(luò)膜厚度相應(yīng)增厚。本研究采用12%C3F8眼內(nèi)填充，術(shù)后15～25d氣體完全吸收，術(shù)后1mo時(shí)各位點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度仍有差異，充分說(shuō)明長(zhǎng)效氣體盡管增加手術(shù)成功率，但其對(duì)脈絡(luò)膜血流的影響應(yīng)受到重視。

我們進(jìn)一步分析了距中心凹周圍1mm處的脈絡(luò)膜厚度值變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)距中心凹周圍1mm處各位點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度在術(shù)后早期均有增高趨勢(shì)，TCT1mm在術(shù)后3mo達(dá)到峰值，ICT1mm在術(shù)后1mo達(dá)到峰值，但隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度逐漸變薄，其中尤以ICT1mm變化明顯，幾乎恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后6mo與術(shù)后1mo脈絡(luò)膜厚度差異顯著。中心凹周圍1mm處脈絡(luò)膜厚度變化之所以與中心凹周圍3mm處不同，可能與距離中心凹較近有關(guān)，其變化規(guī)律接近SFCT值變化規(guī)律。

術(shù)后黃斑中心凹周圍不同區(qū)域脈絡(luò)膜厚度不同，是否對(duì)視功能產(chǎn)生影響,空氣填充與長(zhǎng)效氣體相比是否有類似現(xiàn)象均有待于進(jìn)一步對(duì)比觀察。本研究仍有一定局限性，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)脈絡(luò)膜厚度的變化還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，脈絡(luò)膜厚度降低可能是IMH形成的原因，玻璃體手術(shù)治療IMH后脈絡(luò)膜厚度值變化與位置有關(guān)，可能與術(shù)中填塞氣體的壓迫作用有關(guān)。