喬 崗，鄒強(qiáng)性，何春梅，雷先明，張小娟，董萬(wàn)江，廖文勇，陳冬斌

0 引言

病理性近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離目前主流手術(shù)方式為玻璃體切除手術(shù)(PPV)、黃斑內(nèi)界膜剝除聯(lián)合眼內(nèi)填充[1]。由于病理性近視往往具有眼軸長(zhǎng)、合并視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、玻璃體黏附緊密、周邊視網(wǎng)膜異常等特點(diǎn)，手術(shù)難度較普通黃斑裂孔手術(shù)大大增加，手術(shù)成功幾率往往不高[2]。在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)(PSR)可以提高手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象2017-06/2019-06納入眼軸≥29mm的超長(zhǎng)眼軸黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者46例46眼。其中男21例，女25例，平均年齡45±7.3歲，隨機(jī)分組為A組23例23眼，B組23例23眼，兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有受試者均順利完成手術(shù)治療和1a隨訪(fǎng)，無(wú)失訪(fǎng)者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)方案獲得綿陽(yáng)萬(wàn)江眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)采用光學(xué)生物測(cè)量眼軸≥29mm，經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)和廣角眼底照相檢查(SLO)明確為病理性近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并晶狀體脫位或嚴(yán)重白內(nèi)障需做聯(lián)合手術(shù)者；已行其他手術(shù)方式者；合并其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 治療流程采用隨機(jī)數(shù)字法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者分為兩組，各組采用對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式：A組PSR+PPV(硅油填充)，B組單純PPV(硅油填充)。所有手術(shù)均由第一作者完成。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1后鞏膜加固術(shù)后鞏膜加固術(shù)[3]：做5∶00～10∶00位顳下方結(jié)膜切口，分離下直肌和外直肌，置牽引縫線(xiàn)。分離下斜肌，黃斑拉鉤輔助下將生物補(bǔ)片(牛心包補(bǔ)片)60mm×6mm平鋪于下斜肌、外直肌及下直肌下，其兩止端用8-0可吸收縫線(xiàn)縫至外直肌及下直肌旁鞏膜表面；重點(diǎn)查看心包補(bǔ)片條是否放置平伏；8-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合球結(jié)膜切口，見(jiàn)術(shù)中截圖(圖1)。

1.2.2.2玻璃體切除手術(shù)采用25G玻璃體切除系統(tǒng)，行經(jīng)睫狀體扁平部標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除術(shù)，術(shù)中徹底切除干凈玻璃體皮質(zhì)(可借助曲安奈德顆粒染色)，采用吲哚菁綠黃斑區(qū)染色后行黃斑區(qū)內(nèi)界膜撕除，氣液交換后注入硅油，若合并周邊視網(wǎng)膜裂孔或變性區(qū)則同期采用眼內(nèi)激光封閉。

2 結(jié)果

圖1 后鞏膜加固術(shù)(左眼)：手術(shù)視頻截圖顯示心包補(bǔ)片放置于下斜肌下的步驟。

兩組治療后平均最佳矯正視力(BCVA)均較術(shù)前改善，A組由1.61±0.02提升為0.85±0.22(t=10.36，P<0.01)，B組由1.59±0.04提升為1.08±0.16(t=7.92，P<0.01)，其中A組改善幅度大于B組(t=-2.38，P=0.03)。兩組術(shù)前術(shù)后眼軸沒(méi)有明顯改變(P>0.05)。A組一次手術(shù)黃斑裂孔愈合率為91%(21/23)，取油前再手術(shù)率4%(1/23)，取油后無(wú)再脫離患者，1a隨訪(fǎng)期內(nèi)所有患者均取出了硅油。B組一次手術(shù)黃斑裂孔愈合率為65%(15/23)，取油前再手術(shù)率35%(8/23)，取油后再脫離比例26%(6/23),1a隨訪(fǎng)期內(nèi)取出硅油比例74%(17/23)，見(jiàn)表2。

3 討論

病理性近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離嚴(yán)重影響患者視功能，如果治療不及時(shí)，繼發(fā)失明和眼球萎縮的幾率極高。該疾病主要依靠手術(shù)治療。病理性近視性黃斑裂孔手術(shù)難度大，并且容易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，是眼科醫(yī)生的挑戰(zhàn)[4]。雖然目前臨床治療的手術(shù)方式很多，但總體療效較差或難以推廣。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為：玻璃體切除+黃斑區(qū)內(nèi)界膜撕除+眼內(nèi)填充，不同國(guó)家和地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道成功率為60%～85%[5]。

基于常規(guī)手術(shù)成功率不高的現(xiàn)狀，學(xué)者們做了大量的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新。改進(jìn)有兩方面：(1)玻璃體切除術(shù)中的技術(shù)改進(jìn)，主要集中在內(nèi)界膜的處理方法和黃斑裂孔的閉合技術(shù)上[6]，包括：內(nèi)界膜填塞、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)遮蓋、黃斑裂孔邊緣按摩、黃斑裂孔自體血/自體血小板覆蓋、黃斑裂孔自體(異體)晶狀體囊膜填塞、自體視網(wǎng)膜移植片填塞等。(2)黃斑兜帶(墊壓)這種“外路”手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，比如后鞏膜縮短手術(shù)，也取得了較好的效果[7]。盡管這些手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)提高了黃斑裂孔術(shù)后的愈合率，但仍然有各自的缺點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)界膜填塞、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)遮蓋等內(nèi)界膜相關(guān)技術(shù)改進(jìn)可以提高黃斑裂孔的愈合率，但存在對(duì)手術(shù)者技巧要求高、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)的缺點(diǎn)[8]。黃斑裂孔邊緣按摩、黃斑裂孔表面自體血覆蓋等僅能起到輔助黃斑裂孔愈合的作用，對(duì)總體的臨床效果沒(méi)有本質(zhì)的提高[9]。

自體(異體)晶狀體囊膜填塞、自體視網(wǎng)膜移植片填塞等技術(shù)多用于復(fù)發(fā)性的、難治性的黃斑裂孔手術(shù)[10]。因?yàn)檫@些患者經(jīng)過(guò)一次或多次手術(shù)，黃斑區(qū)沒(méi)有多余的內(nèi)界膜提供，只好采用這種權(quán)宜之計(jì)。比如自體視網(wǎng)膜移植需要在周邊視網(wǎng)膜切下一塊視網(wǎng)膜組織，這種操作本身就會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜造成新的傷害。并且這兩種手術(shù)方式同樣對(duì)手術(shù)者的技巧要求極高，難以大范圍推廣。

表1 兩組患者手術(shù)眼基線(xiàn)情況

表2 各組患者手術(shù)后隨訪(fǎng)情況

后鞏膜縮短手術(shù)采用單一的手術(shù)方式就取得了良好的手術(shù)效果，前景讓人期待。但手術(shù)需要使用一種關(guān)鍵的材料，即京尼平交聯(lián)后的異體鞏膜[11-12]。這種鞏膜材質(zhì)和性能都發(fā)生了變化，具有更好的張力并且不容易降解，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的異體鞏膜的缺陷，從而保證了鞏膜縮短手術(shù)所需的張力，使得臨床效果提升。但是由于異體鞏膜的緊缺，同樣使得該技術(shù)無(wú)法大范圍推廣。并且鞏膜縮短造成的黃斑區(qū)的頂壓效果是否會(huì)加重脈絡(luò)膜的缺血還有待臨床觀察[13-14]。

本研究團(tuán)隊(duì)沿用的是“內(nèi)外聯(lián)合”的思路，即PSR聯(lián)合常規(guī)PPV手術(shù)來(lái)提升手術(shù)效果。手術(shù)設(shè)計(jì)的原則在于不增加手術(shù)難度和學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、不增加潛在醫(yī)源性損害，不需要特別匱乏的材料。該方案可能的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)標(biāo)準(zhǔn)的PPV手術(shù)已經(jīng)切除玻璃體、剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜解除了導(dǎo)致黃斑裂孔發(fā)生的主要原因即來(lái)自?xún)?nèi)部的切線(xiàn)張力。(2)由于大多數(shù)患者合并后鞏膜葡萄腫及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，還存在外部軸向上的張力和缺乏對(duì)黃斑裂孔的黏附愈合能力[15]。聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)可部分減輕患眼軸方向上的張力，并能通過(guò)改善黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血供等生物學(xué)作用促進(jìn)黃斑裂孔的黏附愈合能力的恢復(fù)[16]。

目前，文獻(xiàn)上關(guān)于后鞏膜加固術(shù)的稱(chēng)謂和手術(shù)方式定義較為混亂，往往把后鞏膜縮短、黃斑區(qū)外墊壓等手術(shù)方式混淆其中。其實(shí)后鞏膜加固手術(shù)本質(zhì)上是一種預(yù)防眼軸延長(zhǎng)和控制近視發(fā)展的手術(shù)，重點(diǎn)在于“加固”和“加厚”后部薄弱的鞏膜，沒(méi)有直接的“加壓”作用，不會(huì)縮短眼軸，故沒(méi)有直接閉合黃斑裂孔的能力。但經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證實(shí)，該手術(shù)具有機(jī)械加固、改善血供、促進(jìn)膠原增生、減輕牽拉、穩(wěn)定眼軸等作用[17]。通過(guò)這些間接的、長(zhǎng)期的生物力學(xué)的作用可以使黃斑裂孔愈合能力加強(qiáng)并且不易復(fù)發(fā)。在本研究中聯(lián)合手術(shù)組(A組)眼軸沒(méi)有明顯改變，但黃斑裂孔愈合率高、取油后復(fù)發(fā)率低就證明了這一點(diǎn)。并且該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，熟練者可在15～20min完成，對(duì)整體手術(shù)時(shí)間增加不多。

由于在過(guò)去的2a中(本試驗(yàn)進(jìn)行的時(shí)間段)，全國(guó)范圍內(nèi)并無(wú)長(zhǎng)效惰性氣體(C3F8)的來(lái)源，故研究采用的填充物均是硅油，這也為我們提供了早期至長(zhǎng)期觀察的方便。盡管也有學(xué)者報(bào)道采用內(nèi)界膜遮蓋聯(lián)合空氣填充也取得了不錯(cuò)的效果[18]，但該試驗(yàn)的研究目的在于觀察后鞏膜加固手術(shù)長(zhǎng)期的生物學(xué)輔助作用，故沒(méi)有采用該方法。

研究中觀察到PSR聯(lián)合PPV硅油填充可以給黃斑裂孔愈合提供一個(gè)較長(zhǎng)的愈合機(jī)會(huì)，甚至有患者在6mo后才出現(xiàn)黃斑裂孔的完全愈合。在聯(lián)合手術(shù)組(A組)一次手術(shù)黃斑裂孔愈合率為91%(21/23)，即有2例黃斑裂孔沒(méi)有完全愈合，其中1例取油前經(jīng)過(guò)再次手術(shù)處理后黃斑裂孔愈合，另1例通過(guò)延長(zhǎng)取油時(shí)間接近1a，雖然裂孔最終沒(méi)有完全愈合(視網(wǎng)膜脫離已復(fù)位但裂孔未閉合)，取出硅油后并沒(méi)有出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，這可能與后鞏膜加固術(shù)對(duì)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜持續(xù)的功能改善有關(guān)系。聯(lián)合手術(shù)組硅油取出后復(fù)發(fā)幾率更低，推測(cè)同樣也與這個(gè)因素相關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為后鞏膜加固術(shù)有助于提高常規(guī)PPV治療病理性近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)及再手術(shù)的幾率。當(dāng)然這一結(jié)論需要更多的臨床研究加以證實(shí)。