孫 重，張 瑩，吳作紅，周和政

0 引言

EX-PRESS引流釘植入術(shù)是新一代抗青光眼手術(shù)，于2012-03引進(jìn)到我國(guó)。其降眼壓的作用機(jī)制與小梁切除術(shù)相同，即建立外循環(huán)，從而達(dá)到持續(xù)、引流房水的作用，但相對(duì)于小梁切除術(shù)而言，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單且定量引流的優(yōu)點(diǎn)[1]。EX-PRESS引流釘通過(guò)瓣下鞏膜床植入前房，位于虹膜與角膜之間，這與Ahmed閥植入術(shù)相似。文獻(xiàn)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)的Ahmed閥植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量可進(jìn)行性減少[2-3]，EX-PRESS引流釘植入術(shù)后對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是否有影響，尚待研究。本研究通過(guò)觀察原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)患者植入EX-PRESS引流釘后角膜內(nèi)皮及眼壓的變化，探討該手術(shù)對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的療效及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。

表1 不同方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化情況個(gè)/mm2)

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象前瞻性臨床研究。選取2016-05/2017-12在我院行EX-PRESS引流釘植入術(shù)的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者32例38眼，其中男19例23眼，女13例15眼，平均年齡37.3±5.1歲，入院時(shí)眼壓26～58(平均42.7±5.4)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術(shù)前最佳矯正視力(LogMAR)為-0.1～1.0(平均0.43±0.13)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患者，使用最大量局部降眼壓藥物治療仍不能將眼壓控制到目標(biāo)眼壓者；(2)首次內(nèi)眼手術(shù)患者；(3)能夠配合檢查和隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病及全身免疫系統(tǒng)疾??；(2)既往有眼部外傷史；(3)合并其他眼病；(4)合并糖尿病、白血病、動(dòng)脈粥樣硬化及多發(fā)性硬化病患者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)瘢痕體質(zhì)患者。該研究經(jīng)武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術(shù)前應(yīng)用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，點(diǎn)3～5d。術(shù)前1d沖洗淚道，術(shù)前10min使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌孔巾。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，奧布卡因表面麻醉。做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，沿角膜緣10∶00～12∶00位弧形切開(kāi)球結(jié)膜，分離球筋膜，暴露鞏膜面，燒灼止血。以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣(厚度約1/2鞏膜厚度，大小約3mm×4mm)，結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置0.4%絲裂霉素棉片，放置時(shí)間2～5min，充分沖洗；做前房穿刺降眼壓至正常偏低，穿刺口注入少量黏彈劑形成前房；以27G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，取EX-PRESS青光眼引流釘推注器， 將引流釘從穿刺口處植入；10-0縫線(xiàn)固定鞏膜瓣2針，10-0可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)縫合鞏膜瓣1～2針，前房注水觀察鞏膜瓣水密，前房?jī)?nèi)殘留少量黏彈劑至眼壓正常，8-0縫線(xiàn)連續(xù)縫合結(jié)膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術(shù)畢。 術(shù)后處理：術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，均4次/d，術(shù)后根據(jù)眼壓情況及濾過(guò)泡形態(tài)拆除鞏膜縫線(xiàn)。

1.2.2 觀察指標(biāo)隨訪(fǎng)至術(shù)后24mo，每次隨訪(fǎng)采用角膜內(nèi)皮鏡測(cè)量術(shù)眼中央、鼻側(cè)(3∶00～9∶00位)、顳側(cè)(9∶00～3∶00位)、上方(12∶00位)及下方(6∶00位)共5個(gè)方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度；采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，并檢查最佳矯正視力，結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用裂隙燈觀察前房深度及引流釘與角膜內(nèi)皮、虹膜的位置關(guān)系；根據(jù)術(shù)后眼壓控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)估手術(shù)療效。

手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全成功：不使用降眼壓藥物的情況下，眼壓6～21mmHg，且無(wú)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥；(2)條件成功：需聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物才能將眼壓控制在完全成功標(biāo)準(zhǔn)；(3)手術(shù)失?。菏褂贸^(guò)4種降眼壓藥物治療仍無(wú)法控制眼壓，需進(jìn)一步手術(shù)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況手術(shù)前后5個(gè)方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2 眼壓情況術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6、12、24mo，本組患者平均眼壓分別為42.7±5.4、12.6±7.6、15.8±3.9、13.9±4.5、15.5±2.4、17.9±2.7、16.8±3.1mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=107.23，P<0.05)。部分患者術(shù)后1mo時(shí)眼壓略有升高，拆除調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，濾過(guò)區(qū)按摩后好轉(zhuǎn)。

2.3 視力情況術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12、24mo，本組患者平均最佳矯正視力分別為0.43±0.13、0.47±0.14、0.57±0.06、0.46±0.11、0.53±0.07、0.55±0.04，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.66，P>0.05)。

2.4 手術(shù)成功率隨訪(fǎng)至術(shù)后24mo，本組患者中25眼手術(shù)完全成功(66%)，8眼手術(shù)條件成功(21%)，5眼手術(shù)失敗(13%)，手術(shù)失敗原因均為濾過(guò)泡包裹，反復(fù)行濾過(guò)泡分離術(shù)聯(lián)合、5-氟尿嘧啶(5-FU)注射液注射后其中2眼眼壓≤21mmHg，3眼仍需聯(lián)合藥物治療控制眼壓。

2.5 前房深度和引流釘位置情況本組患者術(shù)中和術(shù)后隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)前房完全消失；術(shù)后1眼出現(xiàn)淺前房，引流釘與虹膜相貼，遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮，行阿托品凝膠麻痹睫狀肌治療1wk后前房恢復(fù)正常，引流釘未與虹膜、角膜內(nèi)皮接觸；術(shù)后3眼引流釘與虹膜面相貼，因未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，故未行任何處理；術(shù)后2眼引流釘與虹膜面相貼出現(xiàn)局部虹膜脫色素、萎縮，患者未訴不適故未行任何處理；其余32眼引流釘均位于虹膜與角膜內(nèi)皮之間，位置良好。

3 討論

人角膜內(nèi)皮細(xì)胞(human corneal endothelial cells，HCECs)為六角形扁平細(xì)胞，細(xì)胞之間緊密連接、排列整齊，它們的形態(tài)和大小相當(dāng)一致，對(duì)維持角膜生理功能和結(jié)構(gòu)完整具有重要作用。角膜內(nèi)皮細(xì)胞受多種因素影響，如全身疾病、高眼壓、屈光狀態(tài)、角膜營(yíng)養(yǎng)不良、藥物、手術(shù)、外傷等[4]。內(nèi)眼手術(shù)也可不同程度地對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[5]。

EX-PRESS引流釘植入術(shù)是通過(guò)瓣下鞏膜床將引流釘植入前房，位于虹膜與角膜之間，這與Ahmed閥植入術(shù)相似。有研究報(bào)道Ahmed閥植入術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞有一定的影響，主要有以下原因[6-9]：(1)內(nèi)眼手術(shù)對(duì)眼部具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后房水生理特性受到破壞，產(chǎn)生一些炎癥因子，角膜的代謝環(huán)境從而受到影響，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損；(2)房水隨著心動(dòng)周期從引流管中射出，這種噴射在引流管周?chē)顬槊黠@，靠近引流管口附近的角膜內(nèi)皮細(xì)胞最容易受到損傷；(3)患者在揉眼、用力眨眼時(shí)造成的引流管間歇性接觸角膜內(nèi)皮造成一定的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷；(4)引流管間歇性接觸到葡萄膜組織會(huì)引起慢性炎癥導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；(5)引流閥植入術(shù)中操作器械可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷。

EX-PRESS引流釘植入術(shù)后是否會(huì)影響角膜內(nèi)皮及其影響程度，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。本研究通過(guò)持續(xù)2a余的觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)、各方位的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較術(shù)前無(wú)明顯變化，分析可能是因?yàn)椋?1)EX-PRESS引流釘是由316L型不銹鋼材料制造，此材料與人工心臟瓣膜材料相同，具有很好的組織相容性[10]；(2)EX-PRESS引流釘?shù)拈L(zhǎng)度為2.64mm、外徑0.4mm(Ahmed閥外徑0.635mm)，內(nèi)徑0.05～0.2mm，因其體積較小，而原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者通常具備房角寬、周邊前房深、虹膜較平坦的特征，所以周邊前房空間足以容納，不易與角膜內(nèi)皮接觸[11]；(3)由于EX-PRESS引流釘近端位于鞏膜瓣下，可通過(guò)鞏膜瓣的松緊覆蓋使房水有限制地外流到結(jié)膜下，使得管口附近的房水流量平穩(wěn)而不對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成影響；(4)從手術(shù)過(guò)程來(lái)看，因?yàn)樵谝麽斨踩肭白⑷肷倭筐梽?、術(shù)后前房?jī)?nèi)殘留少量黏彈劑均能有效維持術(shù)中和術(shù)后的前房深度，減少引流釘與角膜內(nèi)皮的接觸，均起到了有效保護(hù)角膜內(nèi)皮的作用?？赡苷且?yàn)樯鲜鲆蛩匾约芭cAhmed閥的差別，才使得EX-PRESS引流釘植入術(shù)未對(duì)角膜內(nèi)皮造成影響。Omatsu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，EX-PRESS引流釘植入術(shù)后18、24mo時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果相似。

因?yàn)镋X-PRESS裝置獨(dú)特的流體動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)，且對(duì)周?chē)M織損傷小、對(duì)眼內(nèi)影響小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后瘢痕形成相對(duì)較少、并發(fā)癥發(fā)生率較小梁切除術(shù)低且癥狀輕[11]，所以EX-PRESS青光眼引流釘手術(shù)成功率比較高。王越等[13]報(bào)道EX-PRESS青光眼引流釘手術(shù)的完全成功率達(dá)63.6%～93.3%，本研究中手術(shù)完全成功率與其相近，術(shù)后24mo時(shí)達(dá)到66%。本組患者手術(shù)降眼壓效果非常明顯，雖然術(shù)后3mo后眼壓有回升趨勢(shì)，但眼壓仍較術(shù)前明顯下降。因?yàn)镋X-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)也屬于濾過(guò)性手術(shù)，所以手術(shù)失敗主要原因是濾過(guò)泡包裹形成。為減少濾過(guò)泡包裹，本研究術(shù)中使用絲裂霉素以及設(shè)置調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，術(shù)后密切觀察眼壓及前房，適時(shí)拆除可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)并加強(qiáng)按摩，術(shù)后仍有5眼發(fā)生濾過(guò)泡包裹，但經(jīng)過(guò)反復(fù)行濾過(guò)泡分離術(shù)聯(lián)合5-FU注射后部分患者眼壓能控制在正常范圍。

綜上所述，EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼短中期臨床療效是安全有效的，長(zhǎng)期臨床療效還需進(jìn)一步觀察。目前青光眼的手術(shù)發(fā)展方向不單要追求確切的降眼壓效果，更要?jiǎng)?chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少。EX-PRESS引流釘植入術(shù)作為新一代抗青光眼手術(shù)，安全、有效，并發(fā)癥少，特別是術(shù)前角膜內(nèi)皮情況欠佳的患者如曾行白內(nèi)障手術(shù)或其他抗青手術(shù)者，可優(yōu)先選擇該手術(shù)方式。