汪 亮，李晨皓，程方圓，李朝輝，李 娟

0 引言

隨著醫(yī)療儀器設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的日益成熟及普及，白內(nèi)障手術(shù)逐漸由復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)過渡。同時(shí)，越來越多的年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract，ARC)患者被發(fā)現(xiàn)合并有特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)。與分期手術(shù)相比，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體(IOL)植入聯(lián)合玻璃體切割術(shù)(前后節(jié)聯(lián)合手術(shù))可以提供更清晰的手術(shù)視野、減少手術(shù)次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用[1-2]，因此被越來越多的臨床醫(yī)生應(yīng)用于治療合并IMEM的白內(nèi)障患者[3-5]。但臨床發(fā)現(xiàn)，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后的實(shí)際等效球鏡度(spherical equivaent，SEQ)與術(shù)前預(yù)期SEQ有較大差異[6-8]，這種屈光誤差(refractive error，RE)會(huì)降低患者的視覺滿意度，從而影響手術(shù)效果。目前，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差產(chǎn)生的原因及其特點(diǎn)暫未完全闡明。本研究通過與單純白內(nèi)障手術(shù)比較，探討前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差特點(diǎn)及其與相關(guān)眼球生物學(xué)參數(shù)特征的關(guān)系，以便為前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)患者選擇更合理的IOL度數(shù)提供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性病例對(duì)照研究。選取2017-02/2019-09在我院行白內(nèi)障超聲乳化IOL植入聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療的ARC合并IMEM患者25例25眼作為觀察組，其中男11例，女14例，年齡65～75(平均69.8±3.1)歲，術(shù)前屈光度為-0.639±1.143D，最佳矯正視力(BCVA)為0.572±0.199(LogMAR)。隨機(jī)選取同期行白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)治療的單純性ARC患者25例25眼作為對(duì)照組，其中男12例，女13例，年齡65～75(平均70.7±2.9)歲，術(shù)前屈光度為-0.729±1.137D，BCVA為0.568±0.191(LogMAR)。兩組患者年齡、術(shù)前屈光狀態(tài)、BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.045，P=0.301；t=0.253，P=0.802；t=0.073，P=0.942)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前BCVA 4.0～4.7(5m國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)，屈光度小于-6.0D，21mm<眼軸長(zhǎng)度(AL)<26mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：SD-OCT檢查無法準(zhǔn)確測(cè)量黃斑中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)；IOL Master無法測(cè)量AL；合并有其他眼科疾病(不包括單純的屈光不正)或全身疾病引起的視力損害。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前眼科檢查常規(guī)行非接觸眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲等檢查；采用5m國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行BCVA檢查，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力；采用角膜內(nèi)皮鏡進(jìn)行角膜內(nèi)皮檢查；采用SD-OCT測(cè)量CFT；采用光學(xué)生物測(cè)量?jī)xIOL Master 500測(cè)量AL(測(cè)量5次，取平均值)、角膜屈光力(CRP)(測(cè)量3次，取平均值)、前房深度(ACD)(測(cè)量3次，取平均值)，并選用SRK-T公式計(jì)算所需IOL度數(shù)及對(duì)應(yīng)預(yù)期SEQ數(shù)值。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)采用超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下行10∶00位透明角膜輔助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，攔截劈核，囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀體核，吸除晶狀體皮質(zhì)，前、后囊膜拋光，囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，植入一片式折疊IOL(Aqua Sense)，吸除透明質(zhì)酸鈉，水密透明角膜切口。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼紗布包蓋。

1.2.3 白內(nèi)障超聲乳化IOL植入聯(lián)合玻璃體切割術(shù)球后麻醉下，角膜緣后3.5～4.0mm處，采用23G套管行標(biāo)準(zhǔn)三通道自閉切口。采用超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)行10∶00位透明角膜輔助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，攔截劈核，囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀體核，吸除晶狀體皮質(zhì)，前、后囊膜拋光，囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉。行睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)，吲哚菁綠染色下行黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除。關(guān)閉玻璃體腔灌注，晶狀體囊袋內(nèi)植入一片式折疊IOL(Aqua Sense)，吸除透明質(zhì)酸鈉，水密透明角膜切口。打開玻璃體腔灌注，依次拔出玻璃體切割手術(shù)操作口及灌注口23G套管，檢查玻璃體切割手術(shù)切口，必要時(shí)8-0可吸收縫線縫合一針。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼紗布包蓋。

1.2.4 觀察指標(biāo)術(shù)后3mo，觀察并比較兩組患者BCVA、實(shí)際SEQ(采用全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量)、CRP、ACD、AL及CFT情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最佳矯正視力比較術(shù)后3mo，觀察組患者BCVA(0.284±0.177)較術(shù)前(0.572±0.199)顯著改善(t=9.913，P<0.001)；對(duì)照組患者BCVA(0.016±0.085)也較術(shù)前(0.568±0.191)顯著改善(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，Z=6.157，P<0.001)。

2.2 兩組患者等效球鏡度比較術(shù)后3mo，觀察組患者實(shí)際SEQ值較術(shù)前預(yù)期SEQ值顯著增加(P<0.001)，屈光誤差為-0.304±0.142D，且觀察組患者實(shí)際SEQ值較對(duì)照組顯著增加(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前預(yù)期和術(shù)后SEQ比較

2.3 兩組患者角膜屈光力比較術(shù)前和術(shù)后3mo，兩組患者CRP值組間和組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后CRP比較

2.4 兩組患者前房深度比較術(shù)后3mo，兩組患者ACD值較術(shù)前顯著增大(P<0.001)，但手術(shù)前后兩組之間ACD值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ACD比較

2.5 兩組患者眼軸長(zhǎng)度比較術(shù)前和術(shù)后3mo，兩組患者AL值組間和組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后AL比較

2.6兩組患者黃斑中心凹厚度比較術(shù)后3mo，觀察組患者CFT值較術(shù)前顯著下降(P<0.001)，變化值為113.7±32.2μm，且觀察組患者CFT值顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見表5。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3mo屈光誤差與CFT變化值呈正相關(guān)(r=0.447，P=0.025)。

表5 兩組患者手術(shù)前后CFT比較

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化IOL植入聯(lián)合玻璃體切割術(shù)(前后節(jié)聯(lián)合手術(shù))是目前臨床上治療白內(nèi)障合并眼底病變的一種常用手術(shù)方式，是治療IMEM的安全有效方法[3-5]。對(duì)于單純的白內(nèi)障超聲乳化IOL植入手術(shù)，術(shù)后屈光誤差主要取決于IOL位置和度數(shù)的精準(zhǔn)測(cè)量。而IOL度數(shù)的精準(zhǔn)測(cè)量則主要取決于CRP、ACD和AL的準(zhǔn)確測(cè)量和IOL計(jì)算公式的準(zhǔn)確性，其中AL測(cè)量對(duì)IOL度數(shù)的精準(zhǔn)測(cè)量影響最大[9-10]。與ARC超聲乳化IOL植入手術(shù)不同，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)更復(fù)雜，也會(huì)有更多的因素影響術(shù)后的屈光誤差問題[6-8，11]。

Kim等[12]觀察分析了39例ARC合并黃斑前膜患者采用2.8mm透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)后3mo屈光誤差情況，發(fā)現(xiàn)其中采用IOL Master測(cè)量AL組屈光誤差平均為-0.36D，而采用A超測(cè)量AL組屈光誤差平均為-0.31D，兩組之間無明顯差異。Czajka等[13]研究觀察了30例ARC合并黃斑前膜或黃斑裂孔患者前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后1mo屈光誤差情況，發(fā)現(xiàn)15例15眼采用1.8mm透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)組屈光誤差平均為-0.59D，另外15例15眼采用2.75mm透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)組屈光誤差平均為-0.68D，兩組之間屈光誤差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Patel等[14]為6例合并黃斑前膜的ARC患者選擇超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)方式，術(shù)中植入多焦點(diǎn)IOL，術(shù)后屈光誤差平均為-0.50D。本研究采用2.8mm透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)，AL測(cè)量采用IOL Master，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后3mo實(shí)際SEQ與術(shù)前預(yù)期SEQ相比無顯著變化(P>0.05)；前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后3mo實(shí)際SEQ與術(shù)前預(yù)期SEQ相比差異顯著(P<0.001)，屈光誤差平均為-0.304D；術(shù)后3mo前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)患者實(shí)際SEQ與對(duì)照組患者實(shí)際SEQ相比差異顯著(P<0.001)。與Kim等[12]和Czajka等[13]研究相同，本研究均在術(shù)中植入一片式單焦點(diǎn)可折疊IOL，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的近視性屈光誤差。

有研究認(rèn)為，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中白內(nèi)障手術(shù)切口和鞏膜穿刺口越小，造成的角膜散光相對(duì)越小[15-17]。本研究觀察術(shù)前及術(shù)后3mo CRP，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)前、術(shù)后CRP值較對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后CRP值均無顯著差異(P>0.05)，兩組術(shù)后CRP值較術(shù)前CRP值也無顯著差異(P>0.05)，因此我們認(rèn)為前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差可能與CRP值無關(guān)，這與H?tte等[18]和Shi等[19]研究結(jié)果一致。文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體腔氣體填充會(huì)導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛和IOL位置改變，進(jìn)而產(chǎn)生術(shù)后屈光誤差[1，20]。Wagenfeld等[21]將34例白內(nèi)障合并黃斑前膜和18例單純白內(nèi)障患者分為前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)組(19例)、前后節(jié)聯(lián)合SF6玻璃體腔填充術(shù)組(15例)和單純白內(nèi)障超聲乳化組(18例)，發(fā)現(xiàn)三組之間術(shù)前和術(shù)后ACD、AL無明顯差異。王曉霞等[22]對(duì)46例46眼單純玻璃體手術(shù)患者術(shù)后前房深度變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)僅AL≥29mm的患者術(shù)后ACD較術(shù)前加深，而AL為21～28mm的患者術(shù)后ACD較術(shù)前無明顯加深，單純玻璃體手術(shù)對(duì)ACD改變無影響。分析是由于玻璃體的折射率為1.3346，略高于水的折射率(1.3336)，也有研究認(rèn)為房水取代玻璃體也會(huì)產(chǎn)生不同程度的屈光誤差[23-25]。Jee等[26]對(duì)18例高度近視和73例非高度近視患者前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后的屈光狀態(tài)和眼球生物學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)AL>26mm的高度近視患者術(shù)后AL較術(shù)前顯著增加，而非高度近視患者術(shù)后AL較術(shù)前無顯著改變。本研究中，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)均未采用玻璃體腔氣體填充，且以單純白內(nèi)障手術(shù)患者作為對(duì)照，在既定的IOL Master眼球生物測(cè)量?jī)x和SRK-T IOL度數(shù)計(jì)算公式前提下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間術(shù)前、術(shù)后ACD、AL值無明顯差異(P>0.05)，這與Kim等[12]、Wagenfeld等[21]和Jee等[26]研究結(jié)果一致。我們推測(cè)對(duì)于未采用玻璃體腔內(nèi)氣體或硅油填充操作的非高度近視患者，單純玻璃體手術(shù)不會(huì)引起ACD和AL值發(fā)生改變。此外，IOL Master測(cè)量的AL是淚膜到黃斑中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離，與CFT無關(guān)[23，27-28]。本研究中，觀察組術(shù)后CFT值較術(shù)前CFT值顯著下降(P<0.001)，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差與CFT變化值呈正相關(guān)，這與林麗等[6]、Frings等[23]和Kang等[28]研究結(jié)果一致。因此認(rèn)為，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差與CFT改變有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與單純性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)不會(huì)對(duì)CRP、ACD、AL產(chǎn)生影響，前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后產(chǎn)生的近視性屈光誤差與CFT改變呈正相關(guān)。但本研究樣本量較少，眼球生物參數(shù)測(cè)量方法及IOL度數(shù)測(cè)量公式單一，臨床隨訪觀察時(shí)間短，因此后續(xù)研究將采用多種檢測(cè)手段，以及大樣本量、多方位、長(zhǎng)期隨訪觀察分析，以便更準(zhǔn)確地分析前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)后的屈光誤差的原因，從而為IOL度數(shù)選擇提供更精準(zhǔn)的臨床參考依據(jù)。