任尊 程鵬飛 韓培

1952年Wilson提出“壞死性筋膜炎”的概念，這是一種以快速發(fā)展的炎癥反應(yīng)以及繼發(fā)的筋膜和周?chē)M織壞死為特征，常伴有全身中毒癥狀，而且能夠威脅生命的軟組織感染[1]。各種損傷均可導(dǎo)致壞死性筋膜炎發(fā)生，且可發(fā)生在全身任何部位。由于壞死性筋膜炎起病隱匿，發(fā)展迅速，疾病早期易誤診，雖發(fā)病率較低，死亡率和截肢率卻較高[2]。對(duì)壞死性筋膜炎進(jìn)行快速、準(zhǔn)確診斷以及早期有效治療是臨床重要課題。

1 病因與分型

1.1 病因

重大創(chuàng)傷，擦傷、昆蟲(chóng)叮咬等皮膚黏膜微小損傷，水痘感染，燒傷，肛周膿腫，肌肉拉傷或挫傷等軟組織損傷以及外科或婦產(chǎn)科手術(shù)等，均可成為壞死性筋膜炎的誘因。壞死性筋膜炎可發(fā)生在身體的任何部位，且最常累及四肢，但軀干或會(huì)陰部感染導(dǎo)致的壞死性筋膜炎死亡率更高[2]。壞死性筋膜炎的發(fā)生與患者全身狀況和病原體感染有關(guān)，自身免疫缺陷、糖尿病、慢性心臟病、肥胖等均可成為壞死性筋膜炎的危險(xiǎn)因素，但仍有近半數(shù)病例發(fā)生在既往健康狀況良好的人群中[3]。

1.2 分型和分類

根據(jù)病原體不同，壞死性筋膜炎可分為2型：Ⅰ型為多病原體型，Ⅱ型為單一病原體型[1]。雖然Ⅰ型和Ⅱ型發(fā)生率高低尚無(wú)定論，但有研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型在壞死性筋膜炎中占比可達(dá)55%～87%[4]。Ⅰ型可由厭氧菌和非厭氧菌等多種病原微生物感染導(dǎo)致，多見(jiàn)于老年或有基礎(chǔ)疾病的患者；Ⅱ型為單一病原微生物感染所致，革蘭陽(yáng)性菌中A組鏈球菌最常見(jiàn)，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[5]，可見(jiàn)于任何年齡段的無(wú)基礎(chǔ)疾病患者[6]。另有學(xué)者提出，由創(chuàng)傷弧菌和嗜水氣單胞菌感染導(dǎo)致的壞死性筋膜炎為Ⅲ型，通常與接觸海水及海洋生物有關(guān)[1]。

根據(jù)感染途徑不同，壞死性筋膜炎可分為2類：①有明確病原體侵入傷口的感染，病原體通過(guò)表皮或黏膜的傷口進(jìn)入深層組織[1]；②深層組織自發(fā)性感染，近50%的A組鏈球菌導(dǎo)致的壞死性筋膜炎原發(fā)于深層組織，病程中未見(jiàn)外部開(kāi)放性損傷，常見(jiàn)于肌肉挫傷或拉傷。A組鏈球菌易感人群可發(fā)生短暫性菌血癥，病菌隨血液轉(zhuǎn)運(yùn)至傷口并在局部增殖產(chǎn)生外毒素，最終造成壞死性筋膜炎[7]。當(dāng)此類壞死性筋膜炎出現(xiàn)表層皮膚水泡、瘀斑等臨床表現(xiàn)時(shí)，組織感染壞死已相當(dāng)嚴(yán)重，需要緊急治療。

2 臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎早期僅表現(xiàn)為輕度區(qū)域性軟組織紅腫，隨后迅速發(fā)展為明顯的筋膜炎，并伴全身系統(tǒng)性中毒。疾病早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，如在病程發(fā)展中出現(xiàn)水腫、紅斑及與傷口不相符的疼痛癥狀，則存在壞死性筋膜炎的可能。在已靜脈使用抗生素的情況下，紅斑和硬化皮膚邊界仍迅速擴(kuò)大是疾病早期的重要線索。

3 診斷

由于壞死性筋膜炎起病隱匿、發(fā)展迅速，延誤診斷是導(dǎo)致該病死亡率高的關(guān)鍵原因，因而早期診斷尤為重要。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

Wong等[8]于2004年首次提出壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)分(LRINEC)，該評(píng)分基于C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清鈉、血肌酐以及血糖水平6項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)(表1)?？偡肿畹蜑?分，最高為13分。評(píng)分≤5分，壞死性筋膜炎發(fā)生率<50%，為低風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分為6～7分，壞死性筋膜炎發(fā)生率為50%～75%，為中等風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥8分，壞死性筋膜炎發(fā)生率>75%，為高風(fēng)險(xiǎn)。以LRINEC 評(píng)分為6分作為壞死性筋膜炎診斷閾值時(shí)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92%和96%。一項(xiàng)納入16個(gè)研究846例患者的系統(tǒng)綜述研究也證實(shí)，LRINEC評(píng)分對(duì)壞死性筋膜炎早期診斷有價(jià)值[9]。

表1 壞死性筋膜炎LRINEC評(píng)分[8]

Cribb 等[10]對(duì)新西蘭Middlemore醫(yī)院2000年至2010年入院的壞死性筋膜炎患者和嚴(yán)重蜂窩織炎患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，依據(jù)LRINEC評(píng)分以及其它臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，并通過(guò)單變量及多變量logistics回歸分析，提出復(fù)合因素評(píng)分(SIARI)(表2)。該評(píng)分涉及感染部位、免疫缺陷史、年齡、肌酐、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP等多項(xiàng)指標(biāo)。該研究認(rèn)為，與LRINEC評(píng)分相比，SIARI評(píng)分診斷能力更強(qiáng)。不過(guò)，SIARI評(píng)分對(duì)壞死性筋膜炎的診斷能力還有待于進(jìn)一步的前瞻性研究予以確認(rèn)。

3.2 影像學(xué)檢查

雖然X線平片能發(fā)現(xiàn)軟組織中的氣體，但由于僅部分壞死性筋膜炎軟組織中含有氣體，因此其診斷作用有限。壞死性筋膜炎的CT檢查結(jié)果可顯示為皮下脂肪變薄，筋膜增厚以及軟組織內(nèi)或筋膜平面含有氣體，CT檢查對(duì)軟組織水腫及感染邊界更敏感。

MRI檢查對(duì)壞死性筋膜炎診斷的敏感性很高。由液化的壞死組織和炎性水腫產(chǎn)生的筋膜層面的液體在T2加權(quán)中可表現(xiàn)為高信號(hào)[11]，MRI檢查能清楚顯示感染范圍。

表2 壞死性筋膜炎SIARI評(píng)分[10]

與CT和MRI檢查相比，超聲檢查診斷更為快速。壞死性筋膜炎超聲檢查表現(xiàn)為筋膜和皮下組織增厚，深筋膜層積液，病情嚴(yán)重時(shí)可有皮下氣體，這些表現(xiàn)可以歸納為“皮下增厚，空氣和筋膜液體”[12]。超聲對(duì)軟組織感染的診斷特異性高，但敏感性低，因此不推薦采用超聲檢查對(duì)壞死性筋膜炎做排除性診斷。

3.3 細(xì)菌學(xué)檢查

抗生素的應(yīng)用對(duì)壞死性筋膜炎治療至關(guān)重要，而確定壞死性筋膜炎感染病原菌的種類及其藥物敏感性對(duì)改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。對(duì)壞死性筋膜炎清創(chuàng)手術(shù)中獲取的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)鑒定仍是目前確定病原菌的主要方法。傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)存在諸多限制，如那些需要特定培養(yǎng)基及特殊培養(yǎng)環(huán)境的細(xì)菌難以通過(guò)傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)獲得，細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)生長(zhǎng)導(dǎo)致劣勢(shì)菌生長(zhǎng)緩慢等。另外，微生物培養(yǎng)通常需要約1周時(shí)間，有滯后性。

最近一項(xiàng)研究對(duì)包含壞死性筋膜炎在內(nèi)的人類壞死性軟組織感染(NSTI)樣品進(jìn)行16S rRNA測(cè)序，發(fā)現(xiàn)NSTI中常見(jiàn)的病原體為普雷沃桿菌、擬桿菌、嗜胨菌、牙齦卟啉菌和腸球菌等5個(gè)屬[13]。與傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)方法相比，應(yīng)用基因測(cè)序技術(shù)鑒定感染組織的細(xì)菌種屬，其檢出率、準(zhǔn)確率和效率均更高，有利于后續(xù)針對(duì)性應(yīng)用抗生素，改善患者預(yù)后，可作為壞死性筋膜炎早期快速診斷的新手段。

4 治療

4.1 手術(shù)清創(chuàng)

手術(shù)探查有3個(gè)主要目的：①明確感染范圍；②評(píng)估是否需要清創(chuàng)或截肢；③獲取樣本并對(duì)其進(jìn)行染色和細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。手術(shù)清創(chuàng)是減少細(xì)菌負(fù)荷并阻止組織壞死繼續(xù)發(fā)展最快速有效的辦法。清創(chuàng)目標(biāo)是在第一次清創(chuàng)時(shí)去除所有壞死組織，包括壞死的皮膚、肌肉和筋膜。清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)到正常皮膚和筋膜附著于深筋膜處以及可見(jiàn)血管的組織，缺乏灌注的組織可成為細(xì)菌重新增殖的溫床。傷口需在清創(chuàng)手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查，且需每天評(píng)估，必要時(shí)需重復(fù)清創(chuàng)，直至不再有組織感染表現(xiàn)。清創(chuàng)后傷口可覆蓋海藻酸和水凝膠敷料或局部負(fù)壓治療，有利于防止二次感染，促進(jìn)肉芽組織形成和炎癥滲出物吸收[14]。入院24 h內(nèi)即行清創(chuàng)手術(shù)的壞死性筋膜炎患者存活率顯著升高。壞死性筋膜炎患者手術(shù)越早，其預(yù)后越好[15]。

4.2 藥物治療

應(yīng)用抗生素可減少細(xì)菌載荷，阻止毒素產(chǎn)生，防止器官衰竭，是手術(shù)治療的重要補(bǔ)充。由于筋膜本身欠缺血管化，壞死性筋膜炎狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步減少其血供，導(dǎo)致抗生素難以作用于感染部位，因此抗生素不可作為單一的治療方法。

首先，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素有助于對(duì)抗革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌，針對(duì)性選用抗生素待藥敏實(shí)驗(yàn)有結(jié)果后再進(jìn)行。針對(duì)性選用抗生素應(yīng)參考當(dāng)?shù)乜咕V，如萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、頭孢洛林等抗生素可針對(duì)MRSA，哌拉西林、氨芐西林、替卡西林等廣譜抗生素可針對(duì)革蘭陰性菌以及甲硝唑或克林霉素可針對(duì)厭氧菌。

克林霉素是一種林可酰胺類抗生素，可通過(guò)抑制核糖體轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生殺菌作用并可抑制外毒素產(chǎn)生，從而預(yù)防感染性休克發(fā)生，對(duì)A組鏈球菌感染治療效果較好。因此，美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)(SIS)和感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)均推薦克林霉素與青霉素聯(lián)合使用10～14 d治療A組鏈球菌感染導(dǎo)致的壞死性軟組織炎[1]。由于A組鏈球菌耐藥率不斷增加，有報(bào)道在中國(guó)耐藥率已達(dá)到95.5%，因此一般不建議單獨(dú)使用克林霉素[16]。

抗生素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯和抗生素聚合而成，可作為治療壞死性筋膜炎的抗生素局部應(yīng)用方法?？杉尤牍撬嗟目股赝ǔ閺V譜抗生素，目前萬(wàn)古霉素、慶大霉素和妥布霉素等應(yīng)用均較為成熟?？股毓撬嗫稍陂L(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持較高的局部藥物濃度，而入血藥物濃度很低，因此有作用時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[17]。抗生素骨水泥常用于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)后感染翻修以及慢性骨髓炎、骨缺損的治療，可有效控制局部感染。

4.3 輔助治療

負(fù)壓封閉引流(VSD)是治療感染性傷口的一項(xiàng)技術(shù)，可改善傷口血運(yùn)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[18]。李永軍等[19]對(duì)32例壞死性筋膜炎患者在清創(chuàng)術(shù)后予臭氧水灌洗聯(lián)合VSD治療，發(fā)現(xiàn)該療法可縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)并可有效控制感染。對(duì)肌肉、筋膜等較緊密的創(chuàng)面組織，臨床上可選擇持續(xù)較高負(fù)壓(-40～-60 kPa)吸引，常規(guī)4～7 d更換1次VSD材料，也可根據(jù)吸引出的壞死組織量調(diào)整更換時(shí)間，量多需2～3 d更換1次，量少則延長(zhǎng)至10 d以內(nèi)。負(fù)壓維持7～14 d并觀察到創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成后，行游離植皮或皮瓣移植術(shù)。

20世紀(jì)30年代到40年代，美軍醫(yī)療部隊(duì)采用X線放射療法治療氣性壞疽取得良好效果[20]。Dhawan等[21]提出，治療壞死性筋膜炎的射線范圍為低劑量的0.2～2 Sv，其作用機(jī)理為增強(qiáng)巨噬細(xì)胞殺滅微生物能力和促進(jìn)組織修復(fù)，因此低劑量放射療法可作為潛在的壞死性筋膜炎輔助治療方法。

體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果均表明，靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可通過(guò)超抗原抑制T細(xì)胞活化并通過(guò)中和A組鏈球菌外毒素抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，由此認(rèn)為IVIG可用于治療A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎，但目前尚無(wú)研究支持IVIG對(duì)A組鏈球菌壞死性筋膜炎有效。另外，一項(xiàng)對(duì)美國(guó)130家醫(yī)院以及4 127例壞死性筋膜炎和鏈球菌休克綜合征患者的研究表明，IVIG對(duì)降低患者死亡率及縮短住院天數(shù)沒(méi)有效果[22]。

有研究提出，高壓氧療法可作為壞死性筋膜炎外科清創(chuàng)后的輔助治療。與周?chē)募∪夂推つw相比，筋膜缺乏血供，其所處的環(huán)境含氧量較低[23]。高壓氧療法可通過(guò)增加血氧濃度將氧氣輸送至壞死周?chē)鷧^(qū)域的缺乏供氧組織，直接殺傷厭氧菌并增加白細(xì)胞活性。目前，高壓氧療法對(duì)壞死性筋膜炎的實(shí)際應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議，加之能夠嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情的高壓氧艙十分稀少，因此臨床上并不推薦使用該方法。

5 結(jié)語(yǔ)

盡管壞死性筋膜炎的診斷和治療方法在不斷改進(jìn)，但其死亡率和截肢率仍較高?？焖贉?zhǔn)確診斷，盡快外科介入和使用適當(dāng)?shù)目股?，同時(shí)給予患者強(qiáng)有力的支持治療，是治療壞死性筋膜炎的基本原則。壞死性筋膜炎病原體的快速檢測(cè)以及有利于預(yù)后的輔助治療手段仍有待進(jìn)一步研究。