滕兆麟 馬昕

跟骨截骨手術(shù)常用于糾正患者的跟骨內(nèi)翻和外翻畸形，該類畸形多見于平足、馬蹄內(nèi)翻足等疾病。目前，糾正跟骨內(nèi)翻的主要手術(shù)方式為跟骨外側(cè)閉合楔形截骨(Dwyer截骨)、跟骨外移截骨和“Z”型截骨；糾正跟骨外翻的主要手術(shù)方式為跟骨內(nèi)移截骨和“Z”型截骨；糾正跟骨外展的主要手術(shù)方式為跟骨外側(cè)延長截骨(Evans截骨)。有學(xué)者對采用不同跟骨截骨術(shù)式的手術(shù)后患者進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果顯示選擇合適的手術(shù)方式能夠有效糾正后足畸形[1]。

盡管跟骨截骨手術(shù)糾正后足畸形的效果已得到廣泛認(rèn)可，但其對神經(jīng)、關(guān)節(jié)等組織結(jié)構(gòu)的影響常不被術(shù)者重視，而這些影響可能導(dǎo)致患者的預(yù)后不理想。我們回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對目前主流的跟骨截骨手術(shù)方式對周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的影響進(jìn)行綜述。

1 跟骨外移截骨術(shù)

行跟骨外移截骨術(shù)后，患者可能出現(xiàn)跗管綜合征[2-3]，其原因?yàn)椋孩偈中g(shù)中對脛神經(jīng)分支造成損傷；②跟骨外移使跗管容積減少，內(nèi)踝軟組織壓迫脛神經(jīng)分支。一些學(xué)者通過MRI圖像測量患者跟骨外移截骨手術(shù)前后的跗管容積，發(fā)現(xiàn)術(shù)后跗管容積減少程度與跟骨外移距離呈正相關(guān)[4-5]。據(jù)此有學(xué)者建議，跟骨外移截骨手術(shù)中應(yīng)行預(yù)防性跗管松解，以避免引發(fā)跗管綜合征，尤其對于那些存在軟組織攣縮、嚴(yán)重原發(fā)畸形和神經(jīng)生理障礙的患者[6]。VanValkenburg等[3]的研究顯示，未行跗管松解的患者，術(shù)后約22.8%出現(xiàn)1根以上脛神經(jīng)分支受損情況，而行跗管松解者則無。Krause等[7]報(bào)道，2例腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth病)患者術(shù)后出現(xiàn)脛神經(jīng)麻痹，他們提出術(shù)中應(yīng)松解神經(jīng)及下屈肌支持帶。Jaffe等[8]報(bào)道，在其實(shí)施的24次內(nèi)側(cè)入路外移截骨手術(shù)中，患者均未發(fā)生脛神經(jīng)麻痹癥狀，他們認(rèn)為采用內(nèi)側(cè)入路可以減少外移截骨對脛神經(jīng)分支的影響。我們認(rèn)為，行內(nèi)側(cè)入路有利有弊。其優(yōu)點(diǎn)是截骨時(shí)可對脛神經(jīng)采取保護(hù)措施，同時(shí)內(nèi)側(cè)入路操作有松解軟組織的作用，可減少術(shù)后軟組織壓迫神經(jīng)的可能，缺點(diǎn)是行內(nèi)側(cè)切口時(shí)容易損傷神經(jīng)。對于采用內(nèi)側(cè)入路的利弊仍需要更多隨訪研究來證實(shí)。

實(shí)施跟骨截骨術(shù)糾正后足力線后，踝關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)的受力分布會有所改變。Davitt等[9]的研究表明，當(dāng)跟骨外移1 cm時(shí)，踝關(guān)節(jié)壓力中心外移1.1 mm，同時(shí)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的壓力分布明顯前移。Schmid等[10]的研究則顯示，跟骨外移5 mm時(shí)，踝關(guān)節(jié)壓力中心外移2 mm，峰值壓力下降41%；跟骨外移10 mm時(shí)，踝關(guān)節(jié)壓力中心外移3 mm，峰值壓力下降49%。踝關(guān)節(jié)峰值壓力下降，可以減少踝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或使原有的骨關(guān)節(jié)炎好轉(zhuǎn)。有關(guān)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面壓力前移對距下關(guān)節(jié)和足內(nèi)翻、外翻活動的影響，以及其他一些問題，目前仍缺少相關(guān)研究結(jié)論。

2 Dwyer截骨術(shù)

Dwyer單純閉合楔形截骨術(shù)后患者發(fā)生跗管綜合征的報(bào)道較少。Ayres等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，29例行Dwyer截骨術(shù)的患者僅1人出現(xiàn)跗管綜合征。VanValkenburg等[3]報(bào)道，9例患者行單純閉合楔形截骨術(shù)后出現(xiàn)4例脛神經(jīng)受損，43例患者行楔形截骨合并外移術(shù)后出現(xiàn)16例脛神經(jīng)受損，28例患者行外移截骨術(shù)后出現(xiàn)7例脛神經(jīng)受損。我們認(rèn)為，行單純閉合楔形截骨術(shù)可避免術(shù)中直接損傷脛神經(jīng)分支，但截骨導(dǎo)致的跟骨短縮也可能使跗管容積減小，這一猜想可通過MRI檢查對比手術(shù)前后的跗管容積來驗(yàn)證。楔形截骨合并外移的手術(shù)則更為復(fù)雜，其不僅存在跟骨短縮和外移對跗管的影響，且截骨操作也使內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷的可能性增加。

Dwyer截骨術(shù)可能引起跟腱力量減弱[12]。跟骨短縮后，跟腱起止點(diǎn)間的距離有所減小，等同于跟腱得到松解，從而導(dǎo)致跟腱力量減弱，但減弱程度通常并不明顯，近年也未見Dwyer截骨術(shù)后患者出現(xiàn)跟腱明顯無力的文獻(xiàn)報(bào)道。

3 “Z”型截骨術(shù)

行糾正跟骨內(nèi)翻的“Z”型截骨術(shù)后，其跗管容積減少程度與行相同外移距離的跟骨外移截骨術(shù)后無明顯差異[5]。在解剖上，與外移截骨相比，“Z”型截骨時(shí)截骨面有脛神經(jīng)分支經(jīng)過的可能性更高[5, 13]。結(jié)合上文所述跟骨截骨術(shù)后發(fā)生跗管綜合征的原因，“Z”型截骨術(shù)后跗管綜合征發(fā)生率應(yīng)不低于跟骨外移截骨術(shù)。Knupp等[14]報(bào)道，18例行“Z”型截骨術(shù)患者術(shù)后4例出現(xiàn)神經(jīng)受損。有關(guān)“Z”型截骨術(shù)與外移截骨術(shù)后跗管綜合征發(fā)生率及兩者比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少，其原因一方面可能為發(fā)生率不高，另一方面可能由于“Z”型截骨較為復(fù)雜，臨床較多采用外移截骨。我們認(rèn)為，對軟組織攣縮明顯且有神經(jīng)功能障礙的患者行“Z”型截骨時(shí)，同時(shí)進(jìn)行跗管松解具有積極的預(yù)防作用，術(shù)者在截骨時(shí)更需謹(jǐn)慎保護(hù)截骨面上的神經(jīng)。

行糾正跟骨外翻的“Z”型截骨術(shù)后，距下關(guān)節(jié)的壓力中心向后外側(cè)轉(zhuǎn)移，接觸面積減小，峰值壓力增大[15]，這些改變可能增加距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，影響足內(nèi)翻、外翻活動，但目前未見關(guān)于截骨術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的研究報(bào)道。

與其他截骨手術(shù)不同，“Z”型截骨的截骨面距腓腸神經(jīng)較近，因此手術(shù)時(shí)可能損傷腓腸神經(jīng)。Feuerstein等[16]報(bào)道，行32例“Z”型截骨術(shù)后出現(xiàn)4例腓腸神經(jīng)炎。因此，“Z”型截骨術(shù)中需注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。

4 跟骨內(nèi)移截骨術(shù)

對跟骨內(nèi)移截骨術(shù)，有學(xué)者提出截骨的安全區(qū)域,即自跟骨后上結(jié)節(jié)與跖筋膜起點(diǎn)連線起向前延展11.2 mm，在此范圍內(nèi)截骨可減少對脛神經(jīng)分支的損傷[17]。為避免損傷腓腸神經(jīng)，Geng等[18]也進(jìn)行了相關(guān)解剖研究，并提出確定手術(shù)切口的方法，即斜行切口應(yīng)位于外踝尖與跟骨后上緣連線的前三等分點(diǎn)的后下方。綜合上述兩項(xiàng)研究，術(shù)者可以合理選擇手術(shù)切口及截骨面，避免損傷內(nèi)外側(cè)神經(jīng)。

跟骨內(nèi)移截骨對跗管容積的影響較小。Bruce等[4]的研究顯示，跟骨內(nèi)移0.75 cm或1.25 cm，跗管容積與術(shù)前相比均無明顯改變。因此行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)后患者少有脛神經(jīng)麻痹癥狀。

Patrick等[15]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)后距下關(guān)節(jié)出現(xiàn)以下改變：壓力中心向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移，峰值壓力減小，但與術(shù)前無顯著性差異。與行“Z”型截骨術(shù)相比，術(shù)后距下關(guān)節(jié)的改變并無顯著差異，表明兩種截骨手術(shù)對距下關(guān)節(jié)的影響可能無明顯區(qū)別。

5 Evans截骨術(shù)

Evans截骨延長跟骨外側(cè)柱，可造成跟骰關(guān)節(jié)面壓力增大[22]，導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)退變。Ettinger等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，17例Evans截骨術(shù)后隨訪患者中41%出現(xiàn)跟骰關(guān)節(jié)退變，而Hintermann截骨術(shù)后出現(xiàn)跟骰關(guān)節(jié)退變的患者僅約16%。

行Evans截骨術(shù)時(shí)，由于在解剖上截骨面距離腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱均較近，術(shù)中存在損傷神經(jīng)及肌腱的危險(xiǎn)[20]。有學(xué)者認(rèn)為，在距離跟骰關(guān)節(jié)5～15 mm范圍內(nèi)截骨，腓腸神經(jīng)及腓骨短肌腱均處于截骨面上，在距離跟骰關(guān)節(jié)10 mm內(nèi)截骨對腓骨長肌腱也可能造成損傷[23]。

6 結(jié)語

跟骨截骨手術(shù)是糾正后足力線較為有效的方法，但術(shù)中及術(shù)后對周圍解剖結(jié)構(gòu)的損傷和影響不容忽視。選擇截骨方式時(shí)不僅需要考慮糾正力線的效果，也要注意避開重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中還需注意對神經(jīng)及肌腱的保護(hù)。對于術(shù)后容易產(chǎn)生跗管綜合征的跟骨外移截骨及“Z”型截骨等術(shù)式，建議同時(shí)行跗管松解。跟骨截骨手術(shù)后踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的受力分布有所改變，可能加劇或改善關(guān)節(jié)退變。有關(guān)距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)以及足部其他關(guān)節(jié)在跟骨截骨術(shù)后的生物力學(xué)改變尚未完全闡明，仍需開展相關(guān)研究以指導(dǎo)術(shù)者更好地選擇截骨術(shù)式以及對術(shù)式的進(jìn)一步改良。