劉小雷 王炎 田紀(jì)偉 丁志勇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松者常見(jiàn)的髖部骨折之一，保守治療易發(fā)生褥瘡、下肢血栓、感染等并發(fā)癥。有研究報(bào)道，保守治療的近期死亡率可達(dá)18.8%，總死亡率達(dá)50%[1]。因此，手術(shù)治療成為首選方案，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)符合生物力學(xué)要求，適用于各種類(lèi)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，骨折不愈合少，因此較少行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。然而，高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者往往合并多種內(nèi)科疾病，此類(lèi)患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可早期下床活動(dòng)，避免內(nèi)科疾病加重，同時(shí)改善患肢髖關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式是目前學(xué)者們探討的焦點(diǎn)[3-4]?，F(xiàn)將2016年1月至2018年6月南京江北人民醫(yī)院收治的98例高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅳ型；③意識(shí)清楚及認(rèn)知功能正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)方案為PFNA內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①保守治療；②陳舊性骨折、病理性骨折；③臨床資料不全，無(wú)法展開(kāi)有效隨訪。

1.2 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例患者，按手術(shù)方式分為PFNA組(56例)和人工股骨頭置換組(42例)。兩組性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折分型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

PFNA組：腰麻成功后在C形臂X射線機(jī)透視下對(duì)患肢予以牽引直至復(fù)位滿意，常規(guī)消毒、鋪單，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置作一長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)切口，鈍性分離臀部肌肉，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置三棱錐開(kāi)孔，插入導(dǎo)針，彈性鉆擴(kuò)髓后置入粗細(xì)恰當(dāng)?shù)腜FNA主釘，于股骨頸中下1/3位置、前傾15°左右鉆入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置滿意后鉆孔，將螺旋刀片置于股骨頸正中或偏下，最后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘及近端尾帽，透視檢查確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后用生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。

人工股骨頭置換組：腰麻成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護(hù)膜。取后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，翻開(kāi)大轉(zhuǎn)子，于止點(diǎn)處切斷外旋肌，縱斜形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后部，用螺旋取頭器取出股骨頭；選好前傾角行股骨開(kāi)口擴(kuò)髓，保留大、小轉(zhuǎn)子等大的骨塊附著筋膜，測(cè)量股骨頭直徑，選擇合適的股骨柄假體，試模滿意后沖洗髓腔，將適配的股骨柄假體插入髓腔遠(yuǎn)端，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子，根據(jù)骨折粉碎嚴(yán)重程度，選用可吸收線、鋼絲張力帶或鋼纜環(huán)扎復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子骨折；復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。透視檢查假體位置，清點(diǎn)器械、紗巾，無(wú)誤后逐層縫合各層。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期臨床資料如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用等，以及術(shù)后隨訪資料如骨科并發(fā)癥(再次骨折、髖內(nèi)外翻等)、內(nèi)固定并發(fā)癥(內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)等)和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)。PFNA組有6例術(shù)前透視顯示骨折端明顯移位，閉合復(fù)位困難，轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位，術(shù)中見(jiàn)股骨大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，內(nèi)后側(cè)存在較大骨缺損，骨折不穩(wěn)定性增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。PFNA組有26例閉合復(fù)位不佳，其中16例股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位丟失，8例外側(cè)壁不完整，2例內(nèi)、外側(cè)壁均不完整。人工股骨頭置換組有10例股骨大、小轉(zhuǎn)子達(dá)到解剖復(fù)位，22例股骨大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，術(shù)中予以鋼纜加吸收線復(fù)位維持穩(wěn)定，6例股骨小轉(zhuǎn)子粉碎嚴(yán)重而無(wú)法復(fù)位，4例股骨大轉(zhuǎn)子粉碎嚴(yán)重，予以鋼絲張力帶維持骨折斷端穩(wěn)定。PFNA組圍手術(shù)期因肺部感染、心功能不全、術(shù)后譫妄而轉(zhuǎn)入ICU治療者分別為5例、6例、3例。人工股骨頭置換組因肺部感染、心功能不全、術(shù)后譫妄而轉(zhuǎn)入ICU治療者分別為2例、1例、1例。

兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于人工股骨頭置換組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而人工股骨頭置換組在術(shù)后臥床時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)方面短于PFNA組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后輸血、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但PFNA組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于人工股骨頭置換組。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)切口感染。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～16個(gè)月，平均(12.42±1.56)個(gè)月，隨訪資料見(jiàn)表3。兩組再次骨折、下肢短縮及內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)和退釘發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。PFNA組有4例發(fā)生再次骨折，2例出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，均行手術(shù)治療；人工股骨頭置換組出現(xiàn)2例假體周?chē)钦?，其?例進(jìn)行保守治療，1例進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，人工股骨頭置換組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分顯著高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

末次隨訪時(shí)，人工股骨頭置換組有45例完全無(wú)痛，9例行走時(shí)輕度疼痛，2例行走時(shí)明顯疼痛；53例行走正常無(wú)跛行，3例輕度跛行；52例下蹲活動(dòng)正常，4例下蹲活動(dòng)輕度受限；51例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。PFNA組有24例完全無(wú)痛，12例行走時(shí)輕度疼痛，6例行走時(shí)明顯疼痛；26例行走正常無(wú)跛行，8例輕度跛行，4例明顯跛行，4例扶拐行走；26例下蹲活動(dòng)正常，10例下蹲活動(dòng)輕度受限，6例下蹲活動(dòng)明顯受限；26例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，16例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

表3 兩組患者隨訪資料比較

圖1 典型病例1：患者女性，86歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans Ⅳ型)行PFNA內(nèi)固定 a. 術(shù)前X線片顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折b. 術(shù)后1個(gè)月X線片顯示內(nèi)固定位置良好 c. 術(shù)后5個(gè)月X線片顯示發(fā)生髖內(nèi)翻及退釘

圖2 典型病例2：患者女性，82歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans Ⅳ型)行人工股骨頭置換術(shù) a. 術(shù)前X線片顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折 b. 術(shù)后1個(gè)月X線片顯示假體位置良好 c. 術(shù)后3個(gè)月X線片顯示假體位置良好

3 討論

隨著我國(guó)老齡化日益加重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年增加，占髖部骨折的50%[5]。保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折易發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，致死、致殘率高[6]，因此除了絕對(duì)禁忌證，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。PFNA的抗旋轉(zhuǎn)性、角度穩(wěn)定性以及抗切出能力較強(qiáng)，已取得非常好的臨床療效[8]。但不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者存在髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形等，常致PFNA內(nèi)固定失敗而需重新接受治療，給患者帶來(lái)生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。研究報(bào)道，對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行PFNA內(nèi)固定，近30%需二次翻修[10]。因此，對(duì)于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇合適的治療方式尤為重要。

本研究對(duì)象是股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者，此類(lèi)患者由于骨質(zhì)疏松，其骨折分型常為Evans Ⅲ、Ⅳ型，股骨外側(cè)壁極易出現(xiàn)破壞，而外側(cè)壁不完整會(huì)影響螺釘在骨內(nèi)的固定強(qiáng)度[11]。若同時(shí)存在股骨內(nèi)、外側(cè)壁不同程度的破壞，內(nèi)后側(cè)存在較大骨缺損，術(shù)中極易造成骨折復(fù)位困難。PFNA組有6例閉合復(fù)位困難而轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位，術(shù)中見(jiàn)大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折；有26例閉合復(fù)位不佳，其中16例小轉(zhuǎn)子復(fù)位丟失，8例外側(cè)壁不完整，2例內(nèi)、外側(cè)壁均不完整。因此，高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中極易復(fù)位不良，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定性增加，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘把持力下降，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、退釘、骨折再移位及因螺旋刀片產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力而造成再次骨折[12]。本研究中，PFNA組有12例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，10例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，2例發(fā)生斷釘，4例發(fā)生再次骨折而行手術(shù)治療。由于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，此類(lèi)骨折愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)，易繼發(fā)延遲愈合、不愈合等。本研究中PFNA組骨折平均愈合時(shí)間為(4.83±1.72)個(gè)月，顯著高于年輕患者。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，大大增加失敗風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道稱(chēng)其存在20%內(nèi)固定失敗率[13]。因此，有學(xué)者提出PFNA內(nèi)固定并不適用于所有類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。目前PFNA內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在爭(zhēng)議[14]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)目的是矯正髖關(guān)節(jié)畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而人工股骨頭置換術(shù)是一種快速治愈方法，但由于舍棄生物愈合機(jī)會(huì)，帶來(lái)關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)下沉、翻修困難等風(fēng)險(xiǎn)，其是否作為首選治療方案目前仍存爭(zhēng)議[15]。但本研究中PFNA組術(shù)后臥床時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)長(zhǎng)于人工股骨頭置換組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也高于人工股骨頭置換組。鑒于80歲以上患者常合并多種基礎(chǔ)疾病及長(zhǎng)期失能臥床帶來(lái)的家庭負(fù)擔(dān)，患者及家屬期望髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。本研究顯示，人工股骨頭置換術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①假體固定可早期達(dá)到穩(wěn)定，而PFNA內(nèi)固定后有一定的內(nèi)固定松動(dòng)率，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者常合并內(nèi)科疾病，手術(shù)失敗行翻修術(shù)，各種并發(fā)癥往往是致命的；②術(shù)后可獲得即刻的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能，可進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能[16]；③人工股骨頭置換術(shù)后無(wú)需等待漫長(zhǎng)的骨折愈合過(guò)程，避免出現(xiàn)骨折愈合不良[17]；④術(shù)中直視下對(duì)大、小轉(zhuǎn)子骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，恢復(fù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)并予以堅(jiān)強(qiáng)固定；⑤盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，明顯縮短臥床時(shí)間，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，同時(shí)避免原有內(nèi)科疾病加重[18]。因此，對(duì)于80歲以上的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，人工股骨頭置換術(shù)可考慮作為首選的手術(shù)方式。

綜上所述，兩種術(shù)式均可治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對(duì)于80歲以上高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、合并多種基礎(chǔ)疾病、術(shù)前評(píng)估可耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷且期望值較高的患者，建議選擇人工股骨頭置換術(shù)，早期行髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量。但本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，故結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量的回顧性研究加以證實(shí)。