蔡丹宇 夏琰 章云童 許碩貴 王攀峰

肩關節(jié)脫位是最常見的關節(jié)脫位，占全身關節(jié)脫位的50%[1]。肩關節(jié)脫位患者中，約96%為前脫位，且常合并肱骨大結節(jié)骨折及肩袖損傷。對肩關節(jié)脫位患者，應及時進行可靠、安全的手法復位，以恢復盂肱關節(jié)對應關系，緩解疼痛，同時可避免脫位肱骨頭對肌肉、神經、血管長時間壓迫而產生繼發(fā)損傷。肩關節(jié)脫位的復位方法較多[2-3]，成功率各不相同，操作不當時甚至會繼發(fā)肱骨近端及肩胛骨的骨折或引起神經、血管損傷，因此選擇理想的復位方法至關重要。快速、可靠、安全(FARES)復位方法為一種新方法，其具有簡單、快捷、成功率高、無痛及并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸得到推廣。本研究通過回顧性分析，觀察FARES法與傳統(tǒng)Hippocrates法復位肩關節(jié)脫位患者的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡>18歲；②受傷至就診時間在24 h內；③既往無肩關節(jié)脫位史；④就診前未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮藥物；⑤完全清醒，能夠配合復位操作。

排除標準：①合并肱骨近端Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型骨折；②合并關節(jié)盂骨折相關脫位；③多發(fā)損傷；④既往有頸椎病、肩周炎等引起肩關節(jié)功能障礙的疾病史；⑤昏迷或酗酒。

1.2 一般資料

回顧2014年3月至2019年3月上海長海醫(yī)院骨科急診因肩關節(jié)前脫位的106例患者的病例資料。將患者分為兩組，A組54例患者，均采用FARES法復位，其中男39例女15例；年齡為(52.1±12.5)歲；致傷原因為摔傷26例，交通傷6例，運動傷22例；受傷至復位時間為(8.84±3.14) h(0.5～21 h)。B組52例患者，均采用Hippocrates法復位，其中男42例，女10例；年齡為(53.7±11.7)歲；致傷原因為摔傷20例，交通傷11例，運動傷21例；受傷至復位時間為(9.0±3.34)h(0.5～20 h)。所有患者均行常規(guī)X線攝片、肩關節(jié)CT平掃檢查確診為肩關節(jié)前脫位。兩組患者的性別、前脫位類型、受傷原因、合并大結節(jié)骨折的分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組患者的年齡、受傷至復位時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 復位方法

A組：患者仰臥于檢查床，術者立于患側，雙手于中立位握住患肢腕部，于肘關節(jié)伸直位對患肢施以軸向牽引，牽引過程中逐漸外展患肢。在此過程中，以2～3次/s的頻率、約5 cm的幅度垂直于患者身體冠狀面進行反復抖動，當肩關節(jié)外展達90 °時，在持續(xù)牽引、抖動及外展肩關節(jié)的同時外旋患肢，肩關節(jié)外展達120 °時肩關節(jié)脫位復位。

B組：患者仰臥于檢查床，術者立于患側面對患者，兩手緊握患肢腕部，一足著地，另一足跟伸至患側腋下，向上蹬腋部和附近胸壁(右肩用右腳，左肩用左腳)，臂外展沿患肢縱軸方向牽引并外旋，在牽引過程中利用杠桿原理復位肱骨頭。

1.4 術后隨訪及觀察指標

復位成功標準如下：①肩關節(jié)疼痛明顯緩解；②肩峰“方肩”畸形消失，Dugas征陰性；③影像學檢查提示復位成功。兩次嘗試復位未獲成功者為復位失敗，需在手術室行全身麻醉下手法復位。

復位成功后肩肘吊帶固定3周，3周后指導患者進行積極功能鍛煉。

記錄復位成功率，復位操作時間，嘗試復位次數，及復位后的并發(fā)癥(包括肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、臂叢神經及血管損傷)。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者傷后至復位前、復位過程中及復位成功后的疼痛感覺。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

所有患者術后隨訪時間為6～15個月，平均(11.0±2.7)個月。A組患者均功能恢復良好。B組患者中1例并發(fā)肱骨解剖頸骨折，輕度移位，予外展架固定，6周后復查X線片示骨折愈合良好，后期功能輕度受限；1例合并肱骨大結節(jié)骨折的患者于復位過程中并發(fā)Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，擇期行人工肱骨頭置換術，功能恢復滿意。

2.1 復位情況

A組患者中51例成功復位，成功率94.4%；其中1次復位成功43例(79.6%)，2次復位成功8例；3例復位失敗者，均在全身麻醉下成功復位。B組患者中42例成功復位，成功率80.8%；其中1次復位成功30例(57.8%)，2次復位成功12例；10例復位失敗者中，1例并發(fā)肱骨近端粉碎性骨折，行人工肱骨頭置換手術治療(圖1)，余9例在全身麻醉下成功復位。兩組間復位成功率存在差異(χ2=2.496，P=0.039),1次及2次復位成功比較存在差異(χ2=1.967，P=0.008)。A組復位操作時間為0.5～5 min，平均(2.16±0.96)min；B組復位時間為1.5～10.5 min，平均(5.68±1.33)min。A組復位操作時間明顯短于B組(t=6.126，P=0.001)。

圖1 72歲女性患者，摔傷致右肩部疼痛、畸形、活動受限3 h，X線檢查提示右肩關節(jié)前脫位伴大結節(jié)骨折(a)，急診嘗試Hippocrates手法復位失敗，X線及三維CT檢查提示并發(fā)肱骨近端Neer Ⅳ型骨折(b,c)，傷后3 d行人工肱骨頭置換術治療，術后隨訪患者功能良好，X線檢查示人工肱骨頭與關節(jié)盂對合良好(d)

2.2 VAS評分

患者受傷至復位前VAS評分A組為(7.26±0.47)分,B組為(7.44±0.37)分，兩組間無差異(t=0.161，P=0.764)。復位過程中VAS評分A組為(1.60±0.96)分，顯著低于B組[(5.44±0.44)分,t=6.461,P=0.000]。復位成功后VAS評分A組為(1.45±0.38)分，B組為(2.51±0.42)分，兩組間無差異(t=2.741，P=0.081)。

2.3 復位并發(fā)癥

A組無并發(fā)癥出現，B組2例患者出現并發(fā)癥，其中1例并發(fā)肱骨解剖頸骨折，輕度移位，予外展架固定6周后復查X線片示骨折愈合良好，后期功能輕度受限；1例合并肱骨大結節(jié)骨折的患者，復位過程中并發(fā)Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，擇期行人工肱骨頭置換術治療。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生存在差異(χ2=7.128，P=0.000)。

3 討論

肩關節(jié)脫位是最常見的關節(jié)脫位，常伴有骨折及軟組織損傷。約10%～30%的肩關節(jié)前脫位患者伴肱骨大結節(jié)骨折，其發(fā)生機制可能與肩袖牽拉、肩峰撞擊及盂緣剪切有關[4]。Atef等[5]報道了240例創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位患者，其中60%存在合并損傷，主要為肩袖損傷、肱骨大結節(jié)骨折、Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、腋神經損傷等，其發(fā)生率與患者年齡、受傷機制等相關。對肩關節(jié)脫位患者應及時進行可靠、安全的手法復位，恢復盂肱關節(jié)的對應關系，緩解疼痛，同時避免脫位的肱骨頭對肌肉、神經、血管長時間壓迫而產生繼發(fā)損傷。

肩關節(jié)脫位的復位方法較多，其各具優(yōu)缺點，復位成功率也各不相同，操作不當時甚至會導致肱骨近端骨折、肋骨骨折、臂叢神經損傷等并發(fā)癥。Hippocrates法是臨床最常用方法，其操作簡單，多數情況下可由1位醫(yī)師獨立完成。但是，當患者肌肉發(fā)達或肌肉痙攣出現不自主對抗術者牽引時，會加重疼痛，導致復位失敗。此外，粗暴的牽引及不當操作常導致盂肱關節(jié)軟骨損傷、血管及神經牽拉傷、骨折等醫(yī)源性損傷[6-7]。老年患者肩關節(jié)脫位時，無論是否伴肱骨大結節(jié)骨折，復位時均更易出現骨折，加重病情。Guo等[8]的研究發(fā)現，76例合并大結節(jié)骨折的肩關節(jié)脫位患者中，18例發(fā)生醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折，其中13例為Hippocrates法復位所致。本研究中，采用Hippocrates法復位的2例患者并發(fā)醫(yī)源性肱骨近端骨折，其中1例為肱骨解剖頸骨折，予外展支具固定保守治療，1例因骨折為粉碎性而不得不行人工肱骨頭置換手術。Tamaoki等[9]認為，在行肩關節(jié)復位時，予利多卡因局麻后再行手法復位可減輕疼痛，縮短復位時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。許多學者建議行肩關節(jié)復位時使用靜脈鎮(zhèn)靜，特別是對于初次發(fā)生肩關節(jié)脫位的患者[10]。常用藥物是阿片類和苯二氮卓類，但它們有引起心血管不良反應和呼吸抑制的潛在風險，在老年患者中風險更高[11]。Kothari等[12]報道了一種安全有效的俯臥位肩胛骨復位法，復位前予芬太尼和咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其成功率達96%。不過采用該方法復位時間較長，且對肥胖患者難以適用，限制了其進一步推廣[13]。

FARES法用于肩關節(jié)前脫位的復位具有快捷、復位成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸被廣泛應用。本研究表明，FARES法復位成功率高達94.4%，與既往報道相符。FARES法操作簡單，可一人獨自操作，無需麻醉，在牽引過程中輕柔抖動患肢，可使肌肉放松，避免對抗；而患肢外展至90 °后逐漸外旋，肱骨頭緩慢靠近關節(jié)盂后順利滑入，復位效果好，同時顯著降低復位過程中的疼痛感。

綜上所述，FARES法是治療肩關節(jié)前脫位較理想的方法,值得臨床上推廣應用。