李公奇，范厚臻，矯丹丹，王民玉

1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，山東臨沂 276003；2.山東省威海市中醫(yī)院檢驗科，山東威海 264200；3.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院檢驗科，山東濟南 250014

質(zhì)量控制(簡稱質(zhì)控)是臨床實驗室工作的重點，正確地選擇質(zhì)控策略可以為臨床提供可靠的實驗室檢測結(jié)果。目前，大多數(shù)實驗室主要采用Westgard多規(guī)則中的12s為警告，22s和13s為失控來控制檢測系統(tǒng)的分析性能，各項目均使用統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)則，存在較大的局限性[1]。2014年，相關學者將經(jīng)典的Westgard規(guī)則與6σ結(jié)合建立了Westgard西格瑪規(guī)則[2-3]，通過允許總誤差(TEa)、檢測系統(tǒng)的不精密度(以CV表示)和偏倚(Bias)，計算σ度量[4]，為相關項目選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，實現(xiàn)了質(zhì)控的個性化設計。國家衛(wèi)生健康委員會新頒布的行業(yè)標準WS/T 641-2018在室內(nèi)質(zhì)控的設計中也推薦了此方法[5]，但其未明確提供連續(xù)分析過程中所需的分析批長度。2018年美國臨床化學年會(AACC)上，相關學者又提出了分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則[6]，它是一種新的、基于患者風險的統(tǒng)計質(zhì)控(SQC)[7]策略工具，以不可接受結(jié)果最大預期數(shù)目為基礎，將σ度量分析批長度列線圖[8]與Westgard西格瑪規(guī)則流程圖相結(jié)合而建立，規(guī)則中確定了標本分析批長度，降低了不可靠結(jié)果對患者造成傷害的風險，使實驗室質(zhì)控管理邁上了一個新臺階。本文就分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則在室內(nèi)質(zhì)控中的應用價值進行探討，并結(jié)合質(zhì)量目標指數(shù)(QGI)，發(fā)現(xiàn)具體問題，制訂改進策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心常規(guī)化學20個項目第1次室間質(zhì)評(EQA)數(shù)據(jù)及2019年1-3月臨沂市中醫(yī)院實驗室20個項目2個水平的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)。

1.2儀器與試劑 美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，美國貝克曼庫爾特實驗室系統(tǒng)原裝試劑，美國貝克曼庫爾特公司配套校準品，英國朗道實驗診斷有限公司2個水平質(zhì)控品(批號：1133UN、793UE)。

1.3方法

1.3.1計算項目的σ水平 σ=(TEa-|Bias︱)/CV，其中TEa采用國家衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 403-2012《臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標》規(guī)定的TEa；Bias取2019年國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心第1次EQA測定每個項目5個水平Bias絕對值的平均值；CV采用2019年1-3月同一批號質(zhì)控品的累計CV，由于本實驗室采用高、低2個水平的質(zhì)控品，故使用2個水平質(zhì)控品的合并CV，CV合并=[(CV12+CV22)/2]1/2。

1.3.2質(zhì)控策略的選擇 根據(jù)σ值和分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則選擇相應的質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控品數(shù)目、質(zhì)控次數(shù)及分析批長度。分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則：(1)σ≥6時，采用單規(guī)則13s，運行中只檢測2個水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長度為1 000，每測定1 000份標本就需要做1次質(zhì)控。(2)5≤σ<6，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，運行中只檢測2個水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長度為450，每測定450份標本就需要做1次質(zhì)控。(3)4≤σ<5，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，運行中檢測2個水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)，分析批長度為200，每測定200份標本就需要做2次質(zhì)控。(4)3≤σ<4，采用13s/22s/R4s/41s/6x，運行中檢測2個水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)，分析批長度為45，每測定45份標本就需要做3次質(zhì)控。

1.3.3計算QGI QGI=Bias/(1.5×CV)，根據(jù)以下判斷標準制訂質(zhì)量改進策略：(1)當QGI≤0.8時，提示精密度較差，需優(yōu)先改進精密度。(2)當0.8

2 結(jié) 果

2.1評價項目σ值與質(zhì)控策略的選擇 根據(jù)σ值和分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則，堿性磷酸酶(ALP)、尿酸(UA)2個項目σ≥6，采用單規(guī)則13s，每測定1 000份標本需要檢測2個水平的質(zhì)控品1次；總膽紅素(TBIL)、淀粉酶(AMY)2個項目5≤σ<6，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，每測定450份標本需要檢測2個水平的質(zhì)控品1次；三酰甘油(TG)、肌酸激酶(CK)2個項目4≤σ<5，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，每測定200份標本需要檢測2個水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽固醇(CHO)、磷(IP)5個項目3≤σ<4，采用13s/22s/R4s/41s/6x，每測定45份標本就需要檢測2個水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)；總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)等9個項目σ<3，無更嚴格的質(zhì)控策略可選。見表1。

2.2評價項目QGI值與質(zhì)量改進 計算QGI值(表1)，其中ALP、UA 2個項目σ≥6，提示達到世界一流水平，暫時無須改進；ALT、AST等17個項目QGI≤0.8，提示精密度較差，需優(yōu)先改進精密度；血糖(GLU)項目0.8

表1 評價項目σ值與QGI

續(xù)表1 評價項目σ值與QGI

3 討 論

質(zhì)控策略的設計，追求的是將誤差結(jié)果對患者的影響風險降到最低?；陲L險的SQC建議對連續(xù)分析過程設定區(qū)間SQC，即在限定的一組標本檢測前后都要實施一次質(zhì)控，該組標本數(shù)量即為分析批長度，分析批長度的計算以MaxE(Nuf)為參數(shù)，控制每批不可接受患者結(jié)果預期數(shù)≤1，實現(xiàn)以患者風險為基礎的質(zhì)控目標[9]。分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則提供了明確的標本分析批長度，同時對部分質(zhì)控規(guī)則和每次質(zhì)控測定數(shù)量進行了調(diào)整，能夠更加方便地幫助實驗室在高通量連續(xù)檢測標本時選擇合適的質(zhì)控策略。合理的分析批長度有助于及時檢出誤差，降低患者的風險[10]。較高的σ值需要使用長的分析批，而質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則將減少，既節(jié)約成本又有高的檢測效率；較低的σ值需要使用短的分析批，增加質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則。要想增加分析批長度，減少質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則就要提高檢測系統(tǒng)的性能[11]。分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則為高通量連續(xù)工作分析儀限定區(qū)間SQC實踐打下了良好的基礎，但不同的檢測項目要采用不同的質(zhì)控規(guī)則、選擇不同的分析批長度，這個目標能否實現(xiàn)是目前實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)及各檢測平臺面臨的一大挑戰(zhàn)。

本研究中ALT、AST等5個項目3≤σ<4，每測定45份標本就需要檢測2個水平的質(zhì)控品3次，用5個規(guī)則(13s/22s/R4s/41s/6x)判讀，在當前高通量連續(xù)檢測且檢測平臺缺少分析批長度自動化設定的形勢下，如此高的質(zhì)控頻率是難以實現(xiàn)的。因此，對于4σ水平以下的檢測系統(tǒng)，實驗室不應追求更嚴格的質(zhì)控規(guī)則及質(zhì)控頻率，而是需要進一步提高檢測系統(tǒng)的分析性能。本研究中4σ水平以下的項目有14個，占評價項目總數(shù)的70%(14/20)，盡管這些項目EQA回報結(jié)果均合格，但是依然存在較多的問題，需要提升和改進的空間還很大。目前國內(nèi)對分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則還鮮有報道，其實用性還需進一步研究和探討，但筆者認為，在不久的將來，分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則能真正應用于實驗室質(zhì)控。

提高檢測系統(tǒng)分析性能，降低患者風險，是質(zhì)控的核心目標。對分析性能未達到6σ的項目，通過QGI分析有助于實驗室發(fā)現(xiàn)問題，了解質(zhì)量缺陷的具體原因，提出相應的改進措施，進而指導檢驗質(zhì)量持續(xù)改進[12]。本研究中85%(17/20)的評價項目QGI≤0.8，主要與CV值相對過高有關，說明如何改進檢測系統(tǒng)的精密度是本實驗室首先需要解決的問題。可以從加強人員的質(zhì)控操作培訓、嚴格管理試劑及質(zhì)控品的儲存和使用、提高儀器的維護和校準頻率、提高實驗室環(huán)境溫濕度的穩(wěn)定性和潔凈度等方面進行改進，并在實施質(zhì)量改進措施后對相關項目σ值重新進行評估，各項目CV值均有所改善，σ值逐步提高。

本研究因條件有限，選用EQA中每個項目5個水平Bias的平均值用于估計，這種方法由于質(zhì)控品互換性未知，結(jié)果僅由實驗室單次測定獲得，且靶值為實驗室公議值而非真實值，因此，此方法具有一定的局限性。有條件的實驗室可通過測量有證的標準物質(zhì)、參加國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心的正確度驗證計劃或參加室內(nèi)質(zhì)控、室間比對等方法得到比較客觀的Bias[13]，進而得到客觀的σ值以選擇正確的室內(nèi)質(zhì)控策略，降低患者風險。