李曉娟，邱育紅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

盆腔炎是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜炎癥的總稱[1]，是婦科常見(jiàn)病和多發(fā)病，好發(fā)于生育年齡婦女[2]。該病其可單一發(fā)生于某一部位，亦可同時(shí)累及多個(gè)部位，甚至?xí)由熘琳麄€(gè)盆腔。按照臨床表現(xiàn)，盆腔炎可分為急性與慢性，急性盆腔炎可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅患者生命安全，急性期未徹底治愈則發(fā)展成為慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)，該病往往病情頑固，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者個(gè)人、家庭和社會(huì)均會(huì)造成負(fù)擔(dān)。西醫(yī)常規(guī)采用激素、抗菌藥物治療，雖能一定程度上控制癥狀，但存在不足。由于盆腔內(nèi)豐富的靜脈叢，CPID患者易出現(xiàn)瘀血，而細(xì)菌毒素的刺激會(huì)大量釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致預(yù)后不良的發(fā)生，降低血液高凝狀態(tài)、抑制炎癥反應(yīng)是治療的重點(diǎn)[3-4]。中醫(yī)藥憑借治療經(jīng)驗(yàn)豐富、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在婦科疾病的治療中逐漸顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。CPID從中醫(yī)的角度看是由慢性疾病引起的血瘀，屬于正虛邪實(shí)之證，治療當(dāng)以清熱利濕、化瘀止痛為主。本次研究以紅藤湯加減保留灌腸治療CPID，觀察其對(duì)免疫-炎癥因子的調(diào)節(jié)作用，探討中藥紅藤湯的治療作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2018年12月期間于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診并接受治療的CPID作為研究對(duì)象，共有77例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為灌腸組39例和常規(guī)組38例。灌腸組年齡20～45歲，平均年齡(35.72±6.34)歲；病程1～7年，平均(2.82±0.65)年；生育史：有27例，無(wú)12例；人流或清宮史：有23例，無(wú)16例；盆腔炎類型：子宮內(nèi)膜炎13例，輸卵管卵巢炎11例，盆腔結(jié)締組織炎15例。常規(guī)組年齡21～50歲，平均年齡(36.32±6.17)歲；病程1～6年，平均(2.79±0.68)年；生育史：有25例，無(wú)13例；人流或清宮史：有24例，無(wú)14例；盆腔炎類型：子宮內(nèi)膜炎11例，輸卵管卵巢炎12例，盆腔結(jié)締組織炎15例。兩組一般體格檢查及心肝腎功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯異常，一般情況比較無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可與支持，實(shí)施過(guò)程中全程報(bào)備進(jìn)度。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]：①急性盆腔炎史；②臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，白帶增多，下腹墜脹痛或，腰骶部脹痛，或伴有肛門墜脹感，低熱，易疲乏，或伴有不孕；③臨床體征表現(xiàn)為子宮活動(dòng)受限，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管呈索狀增粗，子宮片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、觸痛，附近包塊、壓痛；④經(jīng)宮頸分泌物培養(yǎng)或B超檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證為濕毒壅盛證，主癥：下腹部劇痛，高熱惡寒或低熱持續(xù)，帶下量多、色黃、氣臭；次癥：頭痛，惡心，納差，乏力，月經(jīng)不調(diào)，口干喜飲，小便黃而少，大便燥結(jié)或腹瀉；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)。

1.3 臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CPID西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～60歲；④患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并子宮內(nèi)膜異位、盆腔結(jié)核或腫瘤等婦科疾?。虎诤喜⑴K器或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③合并精神類疾病，或視覺(jué)、聽(tīng)力、意識(shí)障礙，無(wú)法配合或不愿配合；④多種藥物過(guò)敏；⑤急性盆腔炎危急重癥；⑥妊娠期、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；⑦合并肛門或肛周疾病不適合灌腸治療；⑧近期內(nèi)服用相關(guān)藥物致難以判斷療效。

1.4 方法

所有患者均叮囑其注意飲食結(jié)構(gòu)(忌生冷、辛辣等刺激性食物)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，注意衛(wèi)生，治療期間避免性交。常規(guī)組給予左氧氟沙星(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067901，規(guī)格：0.2 g×12 s)0.4 g/次,口服，1次/d；甲硝唑(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020388，0.2 g×100 s)0.4 g/次,口服，2次/d。灌腸組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予紅藤湯加減治療，組方：紅藤30 g，敗醬草25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，沒(méi)藥12 g，兩面針15 g，魚腥草8 g。隨癥加減：炎性包塊加三棱、莪術(shù)、桃仁；壓痛明顯或熱象重者加柴胡、黃芩；胸痛甚者加香附、延胡索；腹中冷痛加附子。上述藥物冷水浸泡30 min后煎煮至100 mL取汁，藥液冷卻至體溫后裝入一次性灌腸袋內(nèi)。于月經(jīng)結(jié)束后3 d開(kāi)始給藥，臨睡前灌腸，患者排空大小便，取側(cè)臥位，臀部略微抬高，暴露肛門，14號(hào)導(dǎo)尿管前端潤(rùn)滑，插入直腸約15 cm，注射器抽吸藥物緩慢灌入，時(shí)間以15 min左右為宜，臥床休息30 min，取平臥位，臀部略高于床，盡量延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，以超過(guò)4 h為宜，1次/d。兩組治療均以10次為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

①采用LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)子宮血流動(dòng)力學(xué)，包括搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、最大峰值流速(Vs)。②抽取外周靜脈血6 mL，行血常規(guī)檢查，記錄白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)值；采用LBY-N6Compact全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)血漿黏度(PV)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和紅細(xì)胞比容(Hct)；采用Attune聲波聚焦流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+陽(yáng)性率，試劑盒由上海一基實(shí)業(yè)有限公司提供；采用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、γ干擾素(IFN-γ)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。 ③根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對(duì)主癥、次癥分別按輕、中、重進(jìn)行分級(jí)量化計(jì)分，主癥按0、2、4、6分計(jì)分，次癥按0、1、2、3分計(jì)分，得分之和即為中醫(yī)證候積分。所有檢查均在治療前后各進(jìn)行1次。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：癥狀消失，婦科及理化檢查正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，停藥1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀消失或明顯減輕，婦科及理化檢查顯著改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：癥狀減輕，婦科及理化檢查有改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無(wú)效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響

治療前兩組間白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響

2.2 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

治療前兩組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組PI、RI降低，Vs升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組PI、RI低于常規(guī)組，Vs高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者血液流變學(xué)的影響

治療前兩組間血液流變學(xué)指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組PV、ESR、Hct均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組PV、ESR、Hct低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

表3 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者血液流變學(xué)的影響

2.4 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者細(xì)胞免疫因子的影響

治療前兩組間CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者細(xì)胞免疫因子的影響

2.5 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者炎癥因子的影響

治療前兩組間IL-10、IL-4、TNF-β、IFN-γ、GM-CSF比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組IL-10、IL-4升高，TNF-β、IFN-γ、GM-CSF降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組IL-10、IL-4高于常規(guī)組，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者炎癥因子的影響

2.6 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者中醫(yī)證候積分的影響

治療前兩組間中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后灌腸組中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者中醫(yī)證候積分的影響分)

2.7 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者臨床療效的影響

灌腸組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

3 討論

CPID是婦科常見(jiàn)疾病，若治療不當(dāng)或失時(shí)會(huì)導(dǎo)致慢性腹痛、月經(jīng)紊亂等癥狀[7]，且會(huì)反復(fù)發(fā)作，對(duì)正常的工作與生活造成嚴(yán)重的影響。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫功能及炎性因子失衡是導(dǎo)致CPID發(fā)生的重要因素[8]。西醫(yī)主要采取抗菌藥物治療，本研究中常規(guī)組以左氧氟沙星和甲硝唑聯(lián)合用藥，左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌抗菌作用強(qiáng)，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差[9]；因此輔以甲硝唑覆蓋厭氧菌，二藥合用是《盆腔炎性疾病診治規(guī)范》[10]中的推薦用藥，對(duì)CPID的治療具有較好的效果，但長(zhǎng)期單一應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)的發(fā)生，且菌株易出現(xiàn)耐藥性[11]。

表7 紅藤湯保留灌腸對(duì)慢性盆腔炎患者臨床療效的影響

CPID在中醫(yī)理論里歸屬于“帶下病”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。從《素問(wèn)·痹論篇》等古代醫(yī)學(xué)典籍，到現(xiàn)代中醫(yī)相關(guān)研究均證實(shí)，血瘀是CPID的主要病機(jī)[12-13]。患者外感濕邪之氣，滯于局部，形成瘀血，阻滯胞宮胞脈，阻礙全身血?dú)膺\(yùn)用，不通則痛；主要表現(xiàn)為血液“濃、黏、凝、滯”[14]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)CPID患者多呈高黏滯血癥狀態(tài)[15]，印證了血瘀的實(shí)質(zhì)。因此，中醫(yī)治療當(dāng)以清熱除濕、活血解毒、化瘀止痛為基本原則。本次研究中采用紅藤湯輔助抗菌藥物治療CPID。本次研究利用女性生殖器與腸道間隔較近這一特點(diǎn)，采用保留灌腸的方式進(jìn)行治療，將紅藤湯藥液灌入直腸內(nèi)，通過(guò)腸壁滲透性作用，直接作用于相近的盆腔病變組織，大大延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間，以防盆腔局部纖維化和粘連導(dǎo)致藥物不易吸收[16]，提高治療效果。紅藤湯組方中，紅藤通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛、理氣行血為君藥；敗醬草、蒲公英、紫花地丁清熱解毒為臣藥；佐以沒(méi)藥散瘀定痛、消腫生肌，兩面針活血化瘀、通絡(luò)止痛、解毒消腫；使以魚腥草清熱解毒、利尿除濕。全方共奏活血散瘀、理氣止痛、清熱解毒之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[17]，紅藤中大黃素能抗微生物生長(zhǎng)，對(duì)臨床常見(jiàn)厭氧性細(xì)菌具有較強(qiáng)的抑制作用；敗醬草、蒲公英具有良好的殺菌、抑菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等敏感度高；紫花地丁所含黃酮甙類及有機(jī)酸抑菌作用明顯，其所富集微量元素對(duì)機(jī)體內(nèi)多種酶的活性有作用，從而調(diào)節(jié)免疫功能；沒(méi)藥亦有較強(qiáng)的抑菌作用，也可降低血管阻力，增加動(dòng)脈血流量；兩面針具有鎮(zhèn)痛、抗菌等作用；魚腥草則具有抗菌、抗病毒、增強(qiáng)免疫等作用?？梢?jiàn)，紅藤湯具有加強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，改善局部血液循環(huán)的作用。通過(guò)治療總有效率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，灌腸組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，證實(shí)紅藤湯保留灌腸可顯著提高臨床治療效果。

從現(xiàn)代科學(xué)的角度，可以從血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)來(lái)看中醫(yī)理論中的血瘀狀態(tài)，CPID患者血液黏度增高，血流速度減慢[18]。本次研究顯示，治療前兩組PI、RI偏高、Vs偏低，證實(shí)CPID患者存在局部血液循環(huán)障礙。PV、ESR、Hct作為血液流變學(xué)指標(biāo)，反映血液供應(yīng)和循環(huán)血量狀態(tài)，可以作為消除血瘀的重要參考。血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)可以作為衡量CPID療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究顯示，治療后灌腸組PI、RI、PV、ESR、Hct低于常規(guī)組，Vs高于常規(guī)組(P<0.05)，證實(shí)灌腸組采用紅藤湯保留灌腸能更好的改善血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)，消除血瘀，促進(jìn)康復(fù)，研究證實(shí)，血瘀狀態(tài)是由于體內(nèi)毒素、炎性反應(yīng)等多種因素共同作用而導(dǎo)致的[18]，機(jī)體高凝狀態(tài)引起局部循環(huán)障礙，引起炎癥的發(fā)生。而炎癥因子又與免疫因子息息相關(guān)。T淋巴細(xì)胞是影響細(xì)胞免疫的重要因素，CD3+反應(yīng)總體免疫水平；CD4+是輔助性T細(xì)胞(Th)，CD8+是細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)或抑制性T細(xì)胞(Ts)[19]，是T淋巴細(xì)胞兩個(gè)主要亞群，CD4+/CD8+比值的一般處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，決定機(jī)體免疫調(diào)控狀態(tài)及免疫水平；一旦比值下降，則機(jī)體免疫力降低，再次感染風(fēng)險(xiǎn)高。根據(jù)功能，Th細(xì)胞可分為Th1和Th2兩個(gè)亞型，前者分泌TNF-β、IFN-γ、IL-8等促炎因子，其應(yīng)答與抗感染能力和組織損傷有關(guān)，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)；后者分泌IL-10、IL-4等抗炎因子，主要調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)；Th1和Th2均能分泌GM-CSF，Th1/Th2動(dòng)態(tài)平衡使機(jī)體免于處于平衡狀態(tài)[20]。本次研究顯示，治療后灌腸組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+低于常規(guī)組(P<0.05)；治療后灌腸組IL-10、IL-4高于常規(guī)組，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常規(guī)組(P<0.05)，提示紅藤湯保留灌腸能顯著提高患者免疫功能，并能調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞因子，糾正Th1和Th2失衡，從而減輕炎癥損傷。

綜上所述，紅藤湯保留灌腸可顯著改善CPID患者盆腔血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，促進(jìn)血液微循環(huán)，有效抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，提高治療效果。