戴晴，胡少華，李倫蘭，程光敏，戴芬

保障患者安全，從根本上完善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，已成為醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的核心任務(wù)。患者安全是指在醫(yī)療過程中采取必要措施，避免或預(yù)防患者的不良后果或傷害，包括預(yù)防差錯、偏倚和意外[1]。WHO指出發(fā)達(dá)國家平均每10例住院患者中就有1例因不安全的照護(hù)而受到傷害，而在中低收入國家平均每4例中就有1例患者受到傷害，醫(yī)療事故不僅給患者安全造成極大影響，也給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。美國等發(fā)達(dá)國家從國家層面建立相關(guān)行業(yè)組織，組織層面積極開展患者安全工作，個人層面注重提高患者參與患者安全管理的認(rèn)知，有效解決患者安全管理問題[3-6]。然而國內(nèi)患者安全管理研究集中在?？谱o(hù)理、流程優(yōu)化、情景教學(xué)、醫(yī)院安全文化調(diào)查及檢驗危急值管理等方面[7-10]，關(guān)于安全管理體系建設(shè)很少[11]。自2015年開始我院結(jié)合醫(yī)院實情，引入美國加利福尼亞大學(xué)的三位一體最佳患者安全項目(the Triad for Optimal Patient Safety Project，TOPS)及約翰霍普金斯醫(yī)院以病區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性安全項目(the Comprehension Unit-based Safety Program，CUSP)，旨在探索適合綜合醫(yī)院的患者安全管理新模式，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位2 825張，設(shè)有護(hù)理單元105個。全院共有護(hù)理人員2 224人，其中男101人，女2 123人；年齡22～59歲，平均33.0歲。學(xué)歷：博士2人，碩士50人，本科1 789人，大專336人，中專47人。職稱：主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師86人，主管護(hù)師753人，護(hù)師805人，護(hù)士578人。

1.2方法

1.2.1三位一體患者安全管理項目的構(gòu)建 通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)的回顧[12-15]，深入研究患者安全管理的內(nèi)涵與發(fā)展趨勢，回顧相關(guān)安全管理模式，護(hù)理部于2015年5～7月初步構(gòu)建我院患者安全管理項目。結(jié)合我院患者安全管理經(jīng)驗及調(diào)研中發(fā)現(xiàn)不良事件上報系統(tǒng)不完善，科室、部門之間溝通不暢，行政管理層對患者安全的管理支持不到位，護(hù)理人員安全文化理念較差，患者作為醫(yī)療過程的接受主體并未真正參與到自身的安全管理等一系列問題，對患者安全管理項目的架構(gòu)與內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。選取專家17人(中醫(yī)院/綜合醫(yī)院護(hù)理部主任4人，護(hù)士長10人，資深護(hù)士2人；高級職稱15人，中級職稱2人；博士2人，碩士12人，本科3人)進(jìn)行3輪咨詢和專家會議討論，構(gòu)建三位一體患者安全管理項目，具體包括成立多學(xué)科患者安全管理團(tuán)隊、開展CUSP、鼓勵患者及家屬主動參與。

1.2.2三位一體患者安全管理項目的實施

1.2.2.1成立多學(xué)科患者安全管理團(tuán)隊 由分管院長任組長、護(hù)理部主任任副組長，醫(yī)務(wù)處、藥劑科、感染管理科、信息科、醫(yī)工部、總務(wù)處各部門各派1人，共8人組成以護(hù)理部為主導(dǎo)的多學(xué)科患者安全管理團(tuán)隊。護(hù)理部下設(shè)護(hù)理安全項目管理組，成員來自ICU、兒科、門診、急診科的護(hù)士長及骨干護(hù)士，共計12人。多學(xué)科團(tuán)隊每季度召開團(tuán)隊會議，重大節(jié)日前組織聯(lián)合檢查及藥品管理、院感管理等重點環(huán)節(jié)的專項檢查。每年醫(yī)院“護(hù)理安全月”期間，藥劑科、感染管理科、醫(yī)工部等部門就與護(hù)理相交叉的內(nèi)容組織專題培訓(xùn)。護(hù)理部引入安全公正文化理念，健全不良事件上報體系，與信息科合作完善不良事件信息管理系統(tǒng)，鼓勵主動上報不良事件，及時采取措施、通報并組織學(xué)習(xí)、分享經(jīng)驗。

1.2.2.2開展CUSP 2015年護(hù)理部在全院使用醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表對護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示ICU、門診、急診科、兒科病區(qū)護(hù)士的患者安全認(rèn)知水平低，病區(qū)不良事件上報例數(shù)占全院總數(shù)的60%以上，因此率先在以上病區(qū)開展CUSP項目。具體步驟：①由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任CUSP小組組長，護(hù)理組長、病區(qū)安全護(hù)士及責(zé)任護(hù)士擔(dān)任小組成員；②病區(qū)CUSP小組成員結(jié)合自身安全文化測評結(jié)果，病區(qū)不良事件發(fā)生例數(shù)以及病區(qū)患者的特異性，識別病區(qū)可能存在的安全風(fēng)險，確定改進(jìn)的重點，病區(qū)CUSP小組邀請醫(yī)生參與，由小組成員與醫(yī)生一起圍繞識別出來的安全風(fēng)險開展專項培訓(xùn)；③每月召開病區(qū)CUSP小組組長座談會，分管院長等行政管理層、多學(xué)科患者安全管理團(tuán)隊成員參與，討論各病區(qū)在項目開展中存在的問題，需要其他部門協(xié)助解決的各部門的協(xié)調(diào)員提供資源與支持。④病區(qū)CUSP小組組長每月進(jìn)行工作總結(jié)，組織小組成員分析并反思出現(xiàn)的安全問題，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析，遵循循證護(hù)理步驟，查閱文獻(xiàn)，與臨床實際相結(jié)合，從病區(qū)設(shè)備、人員管理及改進(jìn)重點等方面制定出符合患者需求的護(hù)理安全計劃，并及時評價、反饋實施效果。⑤通過“患者安全之家”微信群、QQ群及定期召開的病區(qū)CUSP小組組長座談會等，保障行政管理層、多學(xué)科患者安全管理團(tuán)隊及病區(qū)CUSP小組間的及時有效溝通。

1.2.2.3落實以患者參與的安全管理服務(wù)舉措 護(hù)理部對全院不良事件進(jìn)行年度總結(jié)分析，制作患者安全系列手冊(跌倒篇、非計劃拔管篇、壓力性損傷護(hù)理篇、安全用藥篇等)發(fā)放全院病區(qū)，由護(hù)士長組織病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)。護(hù)理部下設(shè)的護(hù)理安全項目管理組每年以當(dāng)年發(fā)生例數(shù)最多的不良事件為例，撰寫腳本拍攝安全警示視頻，如《關(guān)愛護(hù)士，預(yù)防針刺傷》《一則漏治療的啟示》，由信息科協(xié)助安裝到各病區(qū)的護(hù)士移動工作站在線循環(huán)播放。我院設(shè)每年7月開展“護(hù)理質(zhì)量安全月”活動，如以“我的健康我關(guān)注”為主題的活動，各病區(qū)邀請患者及其家屬在活動會上進(jìn)行交流，護(hù)士與患者一起排練短情景劇，將安全管理的知識點貫穿其中，強(qiáng)化患者及家屬的安全意識，實現(xiàn)安全警示教育。

病區(qū)每月召開病員座談會，由病區(qū)健康教育護(hù)士、醫(yī)生共同宣傳安全知識，講解常見的治療護(hù)理以及病區(qū)存在的安全隱患，醫(yī)護(hù)患合作共同識別安全風(fēng)險，分析可能引起安全風(fēng)險的各類因素，達(dá)到安全風(fēng)險前饋控制效果。病房設(shè)置安全告知卡，責(zé)任護(hù)士主動邀請患者及家屬參與，共同討論防范安全風(fēng)險的措施，并寫在告知卡上；借助告知卡提示所有醫(yī)護(hù)人員幫助患者及家屬共同預(yù)防安全問題。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者或家屬參與給藥前查對，及時向醫(yī)護(hù)人員報告他們對藥物外觀、劑量、使用方法改變及未按時發(fā)藥的疑問，增強(qiáng)患者參與意識及能力。

1.2.3評價方法

1.2.3.1患者安全文化評價 采用李漓[16]漢化的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表(Hospital Survey On Patient Safety，HSOPS)中文版，包含評價醫(yī)院患者安全文化量表和反映醫(yī)院患者安全(2個單條目)兩部分。本研究選用評價醫(yī)院患者安全文化量表，其包含科內(nèi)團(tuán)隊合作、對錯誤的反饋與溝通、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)等12個維度共42個條目，采用Likert 5級評分法，“非常同意/總是”到“強(qiáng)烈反對/從不”，依次計5～1分。本次將“同意或非常同意”“多數(shù)時候或總是”計為同意，同意率>70%為患者安全優(yōu)勢領(lǐng)域，<50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。反映醫(yī)院患者安全的2個單條目，按國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)對患者安全文化測評[17]的要求，每2年對全院護(hù)士進(jìn)行患者安全文化調(diào)查，2015年、2017年和2019年3次調(diào)查的有效人數(shù)分別為1 036人、1 325人及1 607人。

1.2.3.2護(hù)理不良事件及護(hù)理敏感指標(biāo) 按安徽省護(hù)理質(zhì)量控制中心的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計2015～2019年的相關(guān)指標(biāo)。不良事件：分為4級，其中Ⅰ級最嚴(yán)重，包括造成永久性功能喪失或非預(yù)期死亡;Ⅱ級為造成患者機(jī)體功能損害等；Ⅲ級發(fā)生了錯誤事實，僅造成輕微損害可自愈，未造成損害；Ⅳ級為隱患事件即未形成事實[18]。本次統(tǒng)計Ⅰ級、Ⅱ級事件發(fā)生情況。給藥錯誤：錯誤發(fā)生率=(給藥錯誤發(fā)生次數(shù)/住院患者數(shù))×100%；住院患者壓力性損傷：發(fā)生率=(壓力性損傷發(fā)生例數(shù)/住院患者數(shù))×100%；住院患者跌倒墜床；發(fā)生率=(跌倒墜床發(fā)生次數(shù)/住院患者總床日數(shù))×1000‰；非計劃拔管：發(fā)生率=(拔管發(fā)生例數(shù)/管道留置總?cè)諗?shù))×1000‰。

1.2.3.3其他 自2015年起基于患者安全管理項目，全院發(fā)表的論文、開展的品管圈數(shù)量及獲獎情況。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行描述性分析和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同年份護(hù)士對醫(yī)院患者安全文化量表各維度同意率比較 見表1。

表1 不同年份護(hù)士對醫(yī)院患者安全文化量表各維度同意率比較 %

2.2護(hù)理不良事件及4項護(hù)理敏感指標(biāo)比較 護(hù)理不良事件：2015～2019年上報的不良事件中Ⅰ級、Ⅱ級不良事件依次為202例次(19.8%)、229例次(21.8%)、163例次(12.3%)、152例次(11.8%)、187例次(8.6%)。4項護(hù)理敏感指標(biāo)發(fā)生率，見表2。

表2 4項護(hù)理敏感指標(biāo)發(fā)生率

2.3患者安全管理項目其他成效 2015～2019年全院共開展CUSP項目28項；發(fā)表論文45篇，其中中文核心期刊5篇，統(tǒng)計源期刊13篇，一般正式期刊27篇；獲專利36項，其中發(fā)明專利1項，實用新型專利35項。開展安全相關(guān)品管圈活動51項，其中1項獲全國品管圈大賽二等獎；“三位一體患者安全管理項目”獲2018年全國護(hù)理管理創(chuàng)新優(yōu)秀獎。“運(yùn)用CUSP項目提升患者安全文化——以危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理項目為例”獲2019年全國“患者安全管理最佳貢獻(xiàn)案例”。

3 討論

WHO報告顯示，在中低收入國家，由于不安全的醫(yī)療照護(hù)，每年會有1.34億次不良事件發(fā)生，導(dǎo)致260萬人死亡；在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家中，用于治療患者安全問題的費(fèi)用占住院費(fèi)用的15%；然而高達(dá)80%的傷害是可以避免的[2]?；颊甙踩找?zhèn)涫懿毮?，保障患者安全已然成為各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大問題。

研究結(jié)果顯示，2015～2019年我院護(hù)理人員患者安全文化認(rèn)知水平逐年提高，分析原因如下：筆者所在醫(yī)院重視患者安全文化氛圍的營造，調(diào)查之后對患者安全文化得分較低的病區(qū)開展CUSP，調(diào)動護(hù)理人員的積極性，識別患者安全風(fēng)險，確定事件發(fā)生的根本原因，通過經(jīng)歷分享、專項培訓(xùn)解決患者安全問題，并與行政管理層建立合作關(guān)系，得到資源與政策支持，這與Ali等[19]的研究結(jié)果一致。同時，每年護(hù)理安全月開展多學(xué)科協(xié)同培訓(xùn)，多部門針對與護(hù)理相交叉的內(nèi)容組織專題安全培訓(xùn)；重大節(jié)日前組織聯(lián)合檢查及藥品管理、院感管理等重點環(huán)節(jié)的專項檢查等一系列活動均有助于提高護(hù)理人員患者安全文化水平。

我院自2016年護(hù)理信息化推進(jìn)以來，安全管理項目借助信息化不斷完善不良事件上報流程和管理，各病區(qū)通過護(hù)理管理系統(tǒng)可及時、直接將護(hù)理不良事件上報護(hù)理部，護(hù)理部統(tǒng)一收集全院各病區(qū)的上報內(nèi)容，及時對重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段進(jìn)行分析，并將分析結(jié)果反饋至各病區(qū)以便進(jìn)行重點監(jiān)管、整改，涉及其他部門問題多學(xué)科團(tuán)隊予以及時解決，護(hù)理部派專人巡查、督促整改。這與其他學(xué)者報告的建立完善的醫(yī)療不良事件報告、分析和反饋機(jī)制，在推進(jìn)患者安全建設(shè)中具有重要的作用觀點一致[20-21]。我院Ⅰ級及Ⅱ級不良事件發(fā)生率、壓力性損傷、跌倒/墜床及非計劃拔管等敏感指標(biāo)發(fā)生率從2016年始逐年下降，給藥錯誤一直控制在最低狀況，提示患者安全管理項目效果顯著。

在病房設(shè)置安全告知卡，既能鼓勵患者及家屬參與識別安全，達(dá)到安全風(fēng)險前饋控制效果，又能通過這種多途徑、多形式開展患者及家屬的安全教育，提高患者及家屬參與患者安全管理的依從性[22-23]。引入公正文化理念，更好地評估護(hù)理人員能力、監(jiān)管安全行為情況、處理安全問題等方面，更加關(guān)注系統(tǒng)問題而不僅個人的責(zé)任分配[24]，這在護(hù)理不良事件、敏感指標(biāo)管理中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢作用。三位一體患者安全管理模式的實踐成效，通過發(fā)表論文、申請專利、申報新技術(shù)新項目等形式完成成果轉(zhuǎn)化，對其他醫(yī)院的患者安全管理的發(fā)展具有一定的借鑒與啟示作用，可幫助改革完善現(xiàn)有的患者安全管理缺陷，真正實現(xiàn)資源共享。

本項目從現(xiàn)存的安全管理問題出發(fā)，將全院各病區(qū)、多部門緊密聯(lián)系，上下聯(lián)動，強(qiáng)調(diào)患者參與患者安全，真正實現(xiàn)“患者安全優(yōu)先”，有效地降低不良事件發(fā)生率，保障患者安全。通過該管理項目的實施，提高團(tuán)隊的溝通合作能力、安全文化認(rèn)知水平及科研能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊的凝聚力。患者安全管理中安全文化建設(shè)必不可少，如何避免安全文化建設(shè)流于形式，還有待進(jìn)一步深入探討。