黃菲，王金娜，唐霜

我國肺癌發(fā)病率和病死率居所有腫瘤之首，是嚴重危害我國居民身心健康的惡性腫瘤[1]，60～70歲的老年人是肺癌的主要發(fā)病人群[2]。癌癥篩查和治療方案不斷優(yōu)化顯著延長了癌癥患者的生命周期，但癌癥診斷、癥狀及放化療等對患者造成身心折磨，常會出現(xiàn)睡眠障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及疾病康復(fù)。癌癥患者睡眠障礙檢出率為49.7%[3]，睡眠障礙的形成多與心理社會因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，反芻思維與睡眠障礙存在正性相關(guān)，尤其癌癥患者睡前不斷進行強迫思維和自我反省會導(dǎo)致入睡困難[4-5]。積極心理學(xué)認為個體在癌癥等創(chuàng)傷事件中能發(fā)現(xiàn)或?qū)ふ疑罨蛏囊饬x，表現(xiàn)為認知和行為上的積極應(yīng)對，最終達到與癌癥共存的適應(yīng)狀態(tài)。這種積極的過程，被研究者們定義為“益處發(fā)現(xiàn)”[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，益處發(fā)現(xiàn)可改善患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者對疾病的適應(yīng)水平[7]。而有研究認為當(dāng)個體遭受疾病、事故等重大打擊事件時，反芻思維會加重個體被動地關(guān)注消極情緒或經(jīng)歷的原因和后果，誘發(fā)焦慮和抑郁[8]。因此有研究認為益處發(fā)現(xiàn)與反芻思維之間可能存在負性相關(guān)[9]。根據(jù)以上文獻回顧，筆者提出如下假設(shè)：益處發(fā)現(xiàn)可能與老年肺癌患者睡眠質(zhì)量存在直接作用；反芻思維可能與老年肺癌患者睡眠質(zhì)量存在直接作用；益處發(fā)現(xiàn)可能通過反芻思維間接影響老年肺癌患者睡眠質(zhì)量。本研究以結(jié)構(gòu)方程模型探討以反芻思維為中介變量介導(dǎo)益處發(fā)現(xiàn)與睡眠質(zhì)量間的相互作用路徑和關(guān)系，以期豐富老年癌癥患者心理因素影響睡眠質(zhì)量機制的研究內(nèi)容，為改善老年癌癥患者睡眠質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取方便抽樣方法，選取2019年3月至2020年5月在十堰市3所綜合醫(yī)院腫瘤科住院治療的肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為原發(fā)性支氣管肺癌；年齡≥60歲；意識清醒，能理解問題并能如實回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴重疾??；服用助眠藥物或正在接受睡眠干預(yù)。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者250例，獲得有效資料225例。男135例，女90例；年齡60～78(67.65±6.30)歲；肺腺癌106例，肺鱗癌56例，肺小細胞癌63例；病程1～24個月，中位數(shù)9個月；病理分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期105例，Ⅲ期84例；文化程度：小學(xué)以下157例，初中及高中47例，大專以上21例；家庭人均月收入(1026.37±846.44)元；醫(yī)療保險208例，自費17例；婚姻狀況：有伴侶157例，無伴侶68例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[10]。該量表包括18個自評條目構(gòu)成7個維度，即睡眠質(zhì)量(1個目)、入睡時間(2個條目)、睡眠時間(1個條目)、睡眠效率(2個條目)、睡眠障礙(9個條目)、催眠藥物(1個條目)和日間功能紊亂(2個條目)，以維度為單元按很好、較好、較差、很差依次計0～3分，總分范圍為0～21分，分數(shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差，以總分>7分診斷有睡眠質(zhì)量問題。②益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale，BFS)[11]。該量表包括19個條目，采用4級評分法，“完全沒有”至“非常多”依次計1～4分，總分19～76分，分數(shù)越高表示益處發(fā)現(xiàn)水平越高。③反芻思維量表(Ruminative Response Scale，RRS)。RRS由Nolen-Hoeksema等[12]于1991年編制，本研究采用韓秀等[13]漢化修訂的中文版。該量表包括癥狀反芻(12個條目)、強迫思考(5個條目)、反省深思(5個條目)3個維度共22個條目，采用4級評分法，“完全沒有”至“非常多”依次計1～4分，總分22～88分，得分越高表示個體反芻思維水平越高。

1.2.2資料收集方法 資料收集由課題組成員完成。收集資料前進行培訓(xùn)，正確理解題意，統(tǒng)一指導(dǎo)語。發(fā)放問卷后由研究對象獨立填寫，若有讀、寫困難者，由收集者逐字逐句讀給研究對象聽并代為填寫；每份量表經(jīng)檢查確認無漏項后收回。共收回問卷250份，經(jīng)再次逐項檢查剔除不合格問卷25份(回答雷同8份，選項同一13份，邏輯不符4份)，最終獲得有效問卷225份，有效率為90.00%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件進行一般統(tǒng)計學(xué)分析，采用AMOS7.0建構(gòu)并驗證反芻思維介導(dǎo)益處發(fā)現(xiàn)與睡眠質(zhì)量關(guān)系的中介假設(shè)模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年肺癌患者睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)、反芻思維得分及相關(guān)性 見表1。

表1 老年肺癌患者睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)、反芻思維得分及相關(guān)性(n=225)

2.2老年肺癌患者睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)、反芻思維的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 以睡眠質(zhì)量為外衍變量，益處發(fā)現(xiàn)和反芻思維為內(nèi)衍變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型；選用最大似然法對模型的路徑系數(shù)進行擬合。模型擬合結(jié)果見表2，擬合模型中各路徑顯著性檢驗及各變量間的效應(yīng)結(jié)果見表3，結(jié)構(gòu)方程模型圖見圖1。該模型中，老年肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)通過直接作用和反芻思維的間接作用解釋該人群睡眠質(zhì)量43.21%的變異量(R2=0.4321)。

表2 睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)、反芻思維的結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)

表3 擬合模型中各路徑顯著性檢驗及各變量間的效應(yīng)結(jié)果

圖1 老年肺癌患者睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)、

3 討論

3.1老年肺癌患者睡眠質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)及反芻思維水平現(xiàn)狀分析 本研究顯示，老年肺癌患者睡眠質(zhì)量均分為9.02分，根據(jù)臨床上睡眠質(zhì)量總分>7分為診斷有睡眠質(zhì)量問題，說明在老年肺癌人群中普遍存在睡眠質(zhì)量低下問題，臨床護理中在關(guān)注患者治療效果的同時應(yīng)重視其睡眠質(zhì)量。老年肺癌患者睡眠質(zhì)量得分明顯高于國內(nèi)普通老年人(7.81分)[14]，也高于老年乳腺癌患者(8.63分)[15]，但低于老年晚期肺癌患者(15.46分)[16]。原因分析如下：癌癥患者易引起癌性疲乏和心理壓力等身心紊亂癥狀，相較于未患癌老年人更容易出現(xiàn)睡眠問題。乳腺癌近年來隨著早篩、治療手段不斷進步，生存率逐漸上升，預(yù)后良好，對睡眠質(zhì)量的影響程度相較于預(yù)后較差的肺癌患者可能要輕一些。本次調(diào)查老年肺癌患者病理分期多集中在Ⅱ期，其預(yù)后和機體消耗情況又優(yōu)于老年晚期肺癌患者，這可能是導(dǎo)致老年肺癌患者睡眠質(zhì)量低于老年乳腺癌患者、高于老年晚期肺癌患者的原因。

益處發(fā)現(xiàn)反映個體在遭遇逆境時對困難的一種積極心態(tài)，患者在疾病治療以及康復(fù)階段能夠發(fā)現(xiàn)疾病帶來的積極影響。本研究顯示，老年肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)得分為43.23分，處于中等水平。低于乳腺癌患者(53.41分)[7]，也低于老年冠心病患者(54.33分)[17]。這可能與肺癌預(yù)后效果差有關(guān)，相比起老年肺癌患者，冠心病作為老年人群中的常見慢性病，其對生命的危害性及病死率相對較低，冠心病患者的心理負性情緒相對較輕，而且更能在冠心病康復(fù)期體會到采用健康積極生活方式后對疾病癥狀改善的成就感，因此其益處發(fā)現(xiàn)水平較老年肺癌患者高。

反芻思維是個體反復(fù)地、被動地關(guān)注應(yīng)激性事件所產(chǎn)生的癥狀，以及就其癥狀可能的原因、后果和事件過程中的細節(jié)做持續(xù)而重復(fù)的思考[18]。作為一種思維方式，反芻思維對應(yīng)激事件中的個體具有積極性和消極性影響。經(jīng)文獻查閱發(fā)現(xiàn)對于部分慢性病尤其癌癥患者，反芻思維更多體現(xiàn)出其消極作用[19-21]，患者不由自主、無意識及反復(fù)地關(guān)注自我行為和思想的負性改變，對患病狀態(tài)的負性情感變化、患病原因以及預(yù)后進行長久和多次的反復(fù)思考，沉浸在負性思維當(dāng)中，促使癌癥患者更傾向采取消極應(yīng)對模式。本研究結(jié)果顯示，老年肺癌患者反芻思維得分為43.66分，高于老年慢性病患者(39.84分)[20]，低于乳腺癌患者(64.06分)[21]。表明老年肺癌患者相較于老年慢性病患者更容易出現(xiàn)反芻思維，與肺癌預(yù)后不良及癌癥機體高消耗等狀態(tài)，更容易導(dǎo)致患者沉浸在悲觀的思維中。而乳腺癌患者多為女性，手術(shù)等治療使患者失去女性特征，加之預(yù)后的不確定性，更容易反復(fù)陷入負性思維模式。

3.2老年肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)、反芻思維與睡眠質(zhì)量相互作用分析 結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明，益處發(fā)現(xiàn)能直接正向促進睡眠質(zhì)量，同時益處發(fā)現(xiàn)還能通過反芻思維間接影響睡眠質(zhì)量，反芻思維能直接負向影響睡眠質(zhì)量。由此3個變量構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型擬合較好，驗證了前述根據(jù)文獻分析提出的假設(shè)。益處發(fā)現(xiàn)對老年癌癥患者睡眠質(zhì)量可以起到促進作用，益處發(fā)現(xiàn)水平高的老年肺癌患者能更好地控制自己的情緒，將關(guān)注點放在有意義感興趣的事物上[22]。通過與部分研究對象訪談得知，有部分老年患者坦言在患病后相比較患病前能更加意識到家庭朋友的重要性，更能感受到自身有愛與被愛的需要，更能讓他們明白人生的目標(biāo)不僅僅是癌癥的預(yù)后，而去關(guān)注那些可以實現(xiàn)他們?nèi)松鷥r值的事情上，盡力過好每一天，改善積極悲觀的應(yīng)對狀態(tài)，從而減輕入睡困難和改善睡眠質(zhì)量。老年肺癌患者反芻思維負性影響睡眠質(zhì)量，這與以往的研究結(jié)果一致[23]，經(jīng)了解發(fā)現(xiàn)部分老年肺癌患者常因為反復(fù)思考癌癥治療費用、放化療不良反應(yīng)，擔(dān)心預(yù)后而經(jīng)久不能入睡，加之癌癥對機體的影響，導(dǎo)致老年肺癌患者出現(xiàn)入睡困難、容易驚醒、多夢及睡眠質(zhì)量下降。同時本研究結(jié)果還顯示反芻思維在益處發(fā)現(xiàn)與睡眠質(zhì)量之間起中介作用，本組患者既想積極應(yīng)對疾病帶來的負面影響，面對癌癥不可治愈的現(xiàn)實，又不斷反復(fù)思考患病原因、療效、費用，甚至死亡時間。這一矛盾心理，體現(xiàn)為反芻思維干擾益處發(fā)現(xiàn)促進睡眠質(zhì)量的作用。

4 小結(jié)

睡眠質(zhì)量是一個容易受到多種因素共同影響的變量，本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)益處發(fā)現(xiàn)對老年肺癌患者睡眠質(zhì)量有直接促進作用，同時反芻思維作為中介變量可以降低益處發(fā)現(xiàn)對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生的促進作用，反芻思維對睡眠質(zhì)量有直接負性作用。研究發(fā)現(xiàn)，益處發(fā)現(xiàn)對反芻思維的路徑系數(shù)不高，經(jīng)分析一方面可能與問卷測量主觀變量有關(guān)，其次還可能與其他重要變量如焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)、癌因疲乏及社會支持等未納入到本次建模研究中，今后將進一步根據(jù)理論框架，補充影響老年肺癌患者睡眠質(zhì)量其他重要心理社會影響因素，同時擴大樣本量進行下一步研究驗證。