成忠莎，柏曉玲，謝貴華，張琢，樓婷

人工心臟瓣膜置換是治療嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的重要治療手段，可有效提高心臟瓣膜病患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。人工心臟瓣膜有機(jī)械瓣膜和生物瓣膜。機(jī)械瓣膜易產(chǎn)生血栓，置換術(shù)后患者必須終身抗凝治療，若抗凝效果不佳，易發(fā)生出血、腦梗死等并發(fā)癥；生物瓣膜無需終生抗凝，但瓣膜功能會逐漸衰退，預(yù)期使用壽命一般為15～20年，有較高的再次置換風(fēng)險(xiǎn)[2-3]?；颊咝g(shù)前需權(quán)衡兩種瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)和益處，結(jié)合自己的個(gè)人偏好謹(jǐn)慎選擇。2017年歐洲及美國心臟病協(xié)會強(qiáng)烈推薦各年齡段的心臟瓣膜病患者都應(yīng)參與到?jīng)Q策中，與醫(yī)生共享決策人工心臟瓣膜類型[4-5]。參與決策是共享決策的前提和基礎(chǔ)。有研究顯示，參與決策的患者比沒有參與的患者更了解病情，對治療方案的疑慮更少，感受到更多的尊重，疼痛感受減輕，焦慮和抑郁情緒得到緩解，對治療決策的滿意度提高，對治療及護(hù)理計(jì)劃的依從性更好，醫(yī)務(wù)人員也會面臨更少的醫(yī)療糾紛[6]。但目前國內(nèi)未見心臟瓣膜置換患者參與人工心臟瓣膜決策的相關(guān)報(bào)道。因此本研究通過調(diào)查心臟瓣膜置換患者參與人工心臟瓣膜決策的現(xiàn)狀，了解患者對參與人工心臟瓣膜決策的態(tài)度，探討在心臟瓣膜置換患者中開展共享決策的可能性，并分析患者參與人工心臟瓣膜決策的影響因素，為制定決策輔助方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審查(2019-34)。采用便利抽樣法，選取2019年1～8月在貴陽市2所三級甲等醫(yī)院行心臟瓣膜置換手術(shù)后的患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為心臟瓣膜病，行心臟瓣膜置換術(shù)后；②年齡≥18歲；③知情，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診行心臟瓣膜置換手術(shù)；②有精神疾患或意識障礙等不能配合調(diào)查。③不能理解問卷內(nèi)容。按上述標(biāo)準(zhǔn)有效調(diào)查171例，男54例，女117例；年齡23～80(49.93±10.81)歲；疾?。猴L(fēng)濕性心臟瓣膜病152例，退行性心臟瓣膜病14例，感染性心臟瓣膜病3例，先天性二尖瓣畸形2例。置換生物瓣56例，置換機(jī)械瓣115例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷。由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、病程、對本次醫(yī)療服務(wù)的滿意度、置換人工心臟瓣膜類型、人工心臟瓣膜相關(guān)知識(是否知曉生物瓣膜使用壽命較機(jī)械瓣膜短，是否知曉機(jī)械瓣膜有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，是否知曉機(jī)械瓣膜需要終生抗凝治療)。②患者參與治療決策問卷。該問卷由芬蘭護(hù)理學(xué)專家Sainio等[7]編制，本研究采用馬麗莉等[8]的漢化問卷，包括治療決策實(shí)際參與程度和參與態(tài)度2個(gè)維度各12個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 3級評分法，從實(shí)際參與程度很大到?jīng)]有實(shí)際參與依次計(jì)1～3分；參與態(tài)度從很重要到不重要依次計(jì)1～3分。實(shí)際參與程度得分<1.5分表示參與實(shí)際程度高，≥1.5分表示參與實(shí)際程度低。參與態(tài)度得分<1.5分表示參與態(tài)度積極，≥1.5分表示參與態(tài)度消極。問卷在正式調(diào)查前選取20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，2周后重測信度為0.756，內(nèi)容效度為0.917。

1.2.2調(diào)查方法 于患者出院前1 d進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向調(diào)查對象說明此次調(diào)查的目的、填表要求及保密原則，調(diào)查對象簽署知情同意書后自填問卷，若調(diào)查對象因身體原因不便填寫，由研究者逐一陳述并協(xié)助完成，問卷填寫結(jié)束后當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷177份，剔除填寫內(nèi)容不完整的無效問卷6份，獲得有效問卷171份，有效回收率96.61%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、Logisitic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者治療決策參與程度與參與態(tài)度 參與程度得分2.17±0.67，其中參與程度高37例，占21.64%；參與程度低134例，占78.36%。參與態(tài)度得分1.37±0.60，其中態(tài)度積極123例，占71.93%；態(tài)度消極48例，占28.07%?；颊邔?shí)際參與程度得分排序前3和參與態(tài)度得分排序后3的條目得分，見表1。

表1 患者實(shí)際參與程度得分排序前3和參與態(tài)度得分排序后3的條目得分(n=171)

2.2患者一般資料及不同特征參與治療決策的單因素分析 見表2。

表2 患者一般資料及不同特征參與治療決策的單因素分析 例

2.3患者參與治療決策的多因素分析 以決策實(shí)際參與程度和參與態(tài)度為因變量(實(shí)際參與程度低=0，程度高=1；參與態(tài)度消極=0，態(tài)度積極=1)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果，人工心臟瓣膜知識掌握程度(全部答錯(cuò)=0，答對1題=1，答對2題=2，答對3題=3)為患者參與治療決策實(shí)際程度與態(tài)度的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 患者參與治療決策的影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1患者掌握人工心臟瓣膜相關(guān)信息不足 本研究中超過1/3的患者不知曉手術(shù)后置換的是何種類型瓣膜。僅有38.60%(66/171)的患者表示知曉關(guān)于人工心臟瓣膜的3項(xiàng)知識，說明患者掌握人工心臟瓣膜相關(guān)信息不足，這與荷蘭學(xué)者Korteland等[9]報(bào)道的有很大差距，其研究報(bào)道99%的患者知曉有不同類型的人工心臟瓣膜可以選擇，且所有患者都知曉其置換的是何種類型人工心臟瓣膜，74%的患者認(rèn)為他們掌握足夠多的人工心臟瓣膜相關(guān)信息。這可能是

由于中國同西方的醫(yī)療決策責(zé)任主體不同有關(guān)，西方的決策責(zé)任主體為患者，關(guān)于患者的相關(guān)醫(yī)療決策信息，西方醫(yī)生首先告知的是患者，而我國患者受傳統(tǒng)文化影響，決策責(zé)任主體常常為其家庭，中國醫(yī)生首先告知的是患者家屬，在其家屬的同意之下，再選擇合適的時(shí)機(jī)告知患者[10]。因此在我國患者家屬的肯定及支持對于促進(jìn)患者參與治療決策很重要。

3.2患者參與人工心臟瓣膜決策實(shí)際程度低 本研究結(jié)果顯示，心臟瓣膜置換患者實(shí)際參與治等療決策程度得分為2.17±0.67，顯示患者實(shí)際參與治療決策程度低，僅有21.64%患者參與程度高，與馬麗莉等[8]報(bào)道的腫瘤患者結(jié)果一致，略高于慢性傷口患者參與治療決策實(shí)際程度[11]，說明我國無論重癥還是慢性疾病患者實(shí)際參與治療決策程度普遍偏低，低于期望參與程度[12]?；颊邔?shí)際參與程度最低的3個(gè)條目：我自己決定治療方案、我與醫(yī)生共同決定我的治療方案、我參與治療方案的討論。說明患者在參與治療決策中處于被動位置。究其原因，一為患者在就醫(yī)過程中有依賴心理，認(rèn)為自己是非專業(yè)人士，缺乏專業(yè)知識[13]；且普遍認(rèn)為“醫(yī)生知道什么是最好的”，依賴醫(yī)生做決策[14]?；颊呶匆庾R到自己具備的決策能力與知識。二為醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者不愿意參與到治療決策中[15]，且未采取足夠有效的措施鼓勵患者參與[16]。但是以患者為中心的醫(yī)療模式下，鼓勵患者參與是道德、倫理、法律的要求[17]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，采取有效措施鼓勵患者重視和應(yīng)用自己的“決策權(quán)”，這樣還有利于患者積極學(xué)習(xí)人工心臟瓣膜相關(guān)知識，積極參與到治療決策中。

3.3患者參與人工心臟瓣膜決策態(tài)度相對積極 心臟瓣膜置換患者參與治療決策態(tài)度總分1.37±0.60，相比于患者實(shí)際參與治療決策程度，參與決策態(tài)度相對積極，愿意參與治療決策，這與其他種類疾病患者態(tài)度一致[18-19]。本研究中患者認(rèn)為參與治療決策最重要的條目為：醫(yī)生決定我的治療方案、向我提出各種治療選擇方案、在開始治療前征詢我的意見。說明在治療決策過程中患者信任醫(yī)生為其做出決策，但是患者同樣希望能獲取治療決策的相關(guān)信息并且表達(dá)自己的意見。在共享決策模式中醫(yī)生告知治療疾病有幾種治療方法，并各有利弊，患者可充分表達(dá)自己的意見，雙方信息充分共享，就決策達(dá)成共識。共享決策模式可完全實(shí)現(xiàn)患者最看重的的3個(gè)條件，滿足患者參與治療決策的需求。

3.4人工心臟瓣膜知識掌握程度是患者參與治療決策的獨(dú)立影響因素 Logistic回歸分析顯示，人工心臟瓣膜知識掌握程度為患者參與治療決策實(shí)際程度和參與態(tài)度的獨(dú)立影響因素，人工心臟瓣膜知識掌握程度越高患者參與治療決策的實(shí)際程度越高，并且對參與治療決策的態(tài)度越積極。Marshall等[20]研究發(fā)現(xiàn)，不愿參與治療決策的腫瘤患者在獲取到?jīng)Q策相關(guān)信息后改變態(tài)度愿意參與到?jīng)Q策中。申文佳等[21]研究表明，房顫患者對決策相關(guān)信息越了解，參與決策的積極性越高?？梢妿椭颊哒莆罩委煕Q策的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識成為促進(jìn)其參與治療決策的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)提升患者對疾病相關(guān)知識的理解力，以提高他們參與治療決策的能力。目前已有研究證明，使用決策輔助工具可幫助患者提高對決策相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的理解，促進(jìn)患者更多地參與到治療決策中[22]。醫(yī)護(hù)人員可開發(fā)人工心臟瓣膜決策輔助工具促進(jìn)患者參與治療決策。

4 小結(jié)

本研究顯示，心臟瓣膜置換患者掌握人工心臟瓣膜相關(guān)知識程度較低，該項(xiàng)是影響患者參與治療決策的關(guān)鍵因素；但患者參與決策態(tài)度積極，提示在心臟瓣膜置換患者中開展共享決策工作有較大的空間。醫(yī)護(hù)人員可開發(fā)和使用患者決策輔助工具，促進(jìn)和便于患者參與到?jīng)Q策中，提高患者對治療決策的滿意度及術(shù)后治療的依從性。本研究的局限性：研究對象僅為心臟瓣膜置換患者，未納入家屬及心外科醫(yī)生護(hù)士，因此不了解這三類人員在患者治療決策中的作用點(diǎn)及其程度，下一步將從不同角度探索影響患者參與治療決策的因素，以完善相關(guān)證據(jù)，為患者最大程度參與治療決策創(chuàng)造條件。