任莉潔，邱靜，魏巧蘭

腎性水腫包括腎炎性水腫、腎病性水腫以及腎衰竭水腫，是以水鈉潴留、低蛋白血癥、腎小球濾過率降低為主要病理引起的水腫[1]，為各類腎臟病的突出臨床表現。研究認為,臨床上反復消長、纏綿難愈的腎性水腫多屬陰水[2]，病機以脾腎陽虛為本[3]，兼夾濕邪、血瘀等[4-5]，采取“溫陽化瘀”方法可緩解腎性水腫[6]。雷火灸能有效改善陽虛證糖尿病腎病下肢水腫癥狀，可溫陽化濕[7]。有研究顯示，雷火灸能有效改善陽虛型亞健康患者臨床癥狀[8]；運用于陽虛證患者療效優(yōu)于溫陽功效中成藥[9-10]。提示辨證運用雷火灸干預陽虛證患者療效較好。芒硝味咸苦，性善消，可軟堅散結，通化瘀滯[11]，用其干預下肢水腫具有一定優(yōu)勢[12-13]。但臨床尚無上述兩者聯合應用的文獻報道。鑒此，本研究采用芒硝外敷(化瘀)聯合雷火灸(溫陽)用于脾腎陽虛兼濕瘀證腎性水腫患者，以有效減輕水腫，減少利尿劑用量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2019年10月于我院腎內科住院的脾腎陽虛兼濕瘀證的腎性水腫患者為研究對象，納入標準：①年齡16～90歲；②診斷符合腎性水腫，未行替代治療；③中醫(yī)證型屬脾腎陽虛兼濕瘀證；④下肢皮膚完整，無芒硝過敏，無雷火灸禁忌證；⑤神志清楚，知情同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②過敏體質，下肢皮膚有破潰、炎癥或瘢痕組織；③有嚴重慢性呼吸道疾病，近半年發(fā)生過心腦血管疾病或有急性軟組織出血。剔除標準：①研究期間出現明顯不良反應或病情變化，不能繼續(xù)治療；②治療過程中因患者原因要求中止。按上述標準共納入71例，按隨機數字表法分為觀察組36例，對照組35例，研究過程中觀察組脫落1例，最終兩組各35例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組干預措施：①休息與飲食。輕度水腫患者以活動與臥床休息交替進行，重度水腫患者以臥床休息為主，在護士的指導下行踝泵運動并可適量下床活動。飲食按常規(guī)限制水、鈉鹽的攝入；適量補充優(yōu)質蛋白質，每天0.8～1.0 g/kg。②用藥護理。遵醫(yī)囑予利尿、免疫抑制、抗凝、控制血壓、血糖等基礎治療，了解常用藥物的使用方法及不良反應，關注患者用藥期間的生命體征和精神狀態(tài)。③觀察水腫動態(tài)變化，對有胸腔積液、腹水者，協助患者處于舒適體位，注意患者呼吸頻率，監(jiān)測指脈氧含量；準確記錄24 h尿量、腿圍、雙踝周徑，每日測量體質量。④皮膚護理。用溫水擦浴或淋浴，勤換衣物。保持床鋪干燥平整，協助患者定時勤換體位，避免皮膚破損。⑤心理護理。主動與患者積極溝通，鼓勵患者正確、積極看待疾病，促使其保持良好的心理狀態(tài)配合醫(yī)療護理工作。觀察組在對照組基礎上行芒硝外敷雙下肢及雷火灸，具體如下。

1.2.1.1芒硝外敷 采用本院制備的芒硝碎末，將1 000 g芒硝碎末密封入自行縫制37 cm×37 cm的布袋中備用。于22:00，先將芒硝混勻，然后將芒硝布袋置于患者下肢水腫部位正下方，用布袋四角的細繩固定，松緊以可放入一小指為宜，至次日7:00取下。每周連續(xù)5 d，休息2 d為1個療程，共2個療程。每次操作完畢后填寫記錄并簽字，期間注意觀察末梢血液循環(huán)。

1.2.1.2雷火灸 ①治療方法。于芒硝外敷當日9：00～10:00行雷火灸治療。選擇任脈經、足太陽膀胱經，具體穴位為關元、水分、脾俞、腎俞穴。施灸順序采取先灸上部，后灸下部；先灸陽部，后灸陰部的原則，具體順序為左脾俞-左腎俞-右脾俞-右腎俞-水分-關元。采取補瀉手法，遵循《靈樞·背腧》提出的“以火補者，勿吹其火，須自滅也”原則，以溫和火力施以補法。具體操作：點燃雷火灸艾條一端，手持艾條與施灸部位皮膚保持3 cm的距離進行回旋灸至患者感覺局部溫熱、皮膚潮紅，再溫和灸至局部透熱、酸、麻、脹、癢感等灸感消失時，距離皮膚1 cm，點穴2次。每穴灸3 min，每周連續(xù)5 d，休息2 d為1個療程，共2個療程。②注意事項。操作前充分評估患者病情，檢查下肢皮膚及施灸部位，確認皮膚完整后施灸。施灸過程中注意保暖，保持軀體靜止，詢問患者局部皮膚有無灼熱感，防止燙傷；若不慎發(fā)生皮膚燙傷、水皰，立即停止操作，小水皰暫不予處理，待其自行吸收；大水皰經皮膚消毒后用無菌注射器抽吸皰內液體，覆蓋無菌紗布?；颊呔窗l(fā)生燙傷等不良事件。

1.2.2評價方法 于干預前1 d及干預結束后第2天測量以下4項指標:①體質量。囑患者每日8:00空腹著相似衣物并排空大小便后測量。②尿量。囑患者于8:00前排空尿液，然后常規(guī)飲食，記錄至次日8:00共24 h尿量。③雙踝部周徑。每日晨起8:00測量雙踝部上2 cm周徑。④雙側大腿圍。每日8:00測量髕骨上緣10 cm周徑。⑤治療不良反應。統計兩組與本治療相關的肢體脹麻、瘙癢、皮膚灼痛發(fā)生例數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后4項評價指標比較，見表2。

表2 兩組干預前后4項評價指標比較

2.2兩組治療期間不良反應發(fā)生率比較 對照組發(fā)生肢體脹麻、瘙癢、皮膚灼痛依次為1、3、0例，觀察組依次為2、2、1例，兩組比較，均P=1.000，差異無統計學意義。

3 討論

臨床纏綿難愈之腎性水腫基本病機多為脾腎陽虛，兼夾濕邪、血瘀證。魏巧蘭等[6]將其概括為“腎虛濕瘀”并提出此類腎性水腫應以“溫陽化瘀”為基本治療大法。本研究中，觀察組在對照組基礎上加用芒硝外敷聯合雷火灸。一則利用芒硝的特殊藥理藥性，外敷具有通化瘀滯功效[11]。《血證論·汗血》指出，“水病而不離乎血，血病而不離乎水?！彼c血生理上皆屬于陰，互宅互生，瘀化則水行。芒硝以硫酸鈉為主要有效成分，夾有少量氯化鈉、硫酸鎂等無機鹽，呈高滲狀態(tài)[14]。芒硝外敷時，能大量攝取滲出體外的組織水分以減輕腫脹，除此之外，芒硝外敷可擴張局部血管，改善微循環(huán)[15]，從組織內外兩方面減輕水腫。另外，芒硝對正常皮膚無毒無害，使用時間不受限制，有良好的外用價值。二則利用雷火灸燃燒產生的熱輻射力通過脈絡及腧穴的循經感傳達到溫陽化濕通絡、調節(jié)人體功能的作用[16]。嚴氏于《濟生方》曰：“水腫為病，皆由真陽怯少……積寒化水?！敝赋霾〕汤p綿難愈的腎性水腫責之脾腎陽虛，是發(fā)病之關鍵，故本研究選穴遵循“溫補脾腎以利水”原則，選取足太陽膀胱經、任脈經腧穴為主，具體選穴脾俞、腎俞、水分、關元穴。足太陽膀胱經于足小趾趨足心與足少陰腎經相交接，兩經互為表里，膀胱經之脾俞、腎俞臨床上常用于主治水腫、腹瀉等病癥[17-18]，兩者配伍具有溫腎健脾、利濕化濁之效。腎陽得溫則蒸化開闔如常，水濕自得輸布，脾陽得復則運化如常，水濕則得轉輸。水分穴[19]臨床上常用于主治水腫、癃閉等腎系病癥，關元穴[20]乃足三陰經及任脈交會穴，為保健要穴，兩者相伍具有益腎健脾、行氣利水之功。加之配合使用溫補藥物的藥效及燃燒時產生的熱力，腧穴得以被雙重作用滲透，以達到溫腎暖脾、散寒化濕之功。本研究以兩者相伍，取其“溫陽化瘀”之治則，理論上對腎虛濕瘀證腎性水腫患者可取得較好療效。

從表2可見，兩組治療后4項指標顯著優(yōu)于治療前(均P<0.01)，提示執(zhí)行臨床常規(guī)方案對腎性水腫有明顯療效。輔以芒硝外敷聯合雷火灸干預2個療程后觀察組尿量較對照組同期顯著增加(P<0.01)，腿圍較對照組同期顯著縮小(P<0.05)。體質量、雙踝周徑經干預后兩組差異無統計學意義(均P>0.05)，分析可能與2項指標降幅較小有關。兩組不良反應發(fā)生率均較低，且差異無統計學意義(均P>0.05)，提示芒硝外敷聯合雷火灸治療相對安全。兩組共5例發(fā)生下肢瘙癢，其中4例可能與嚴重低蛋白血癥引起的高度水腫導致皮膚纖薄，外敷后引起相對壓迫所致，彭鹿等[21]亦于其研究中指出此觀點，下一步需針對高度水腫患者進一步研討使用方法以減少該不良反應的發(fā)生。1例糖尿病腎病終末期中度水腫患者下肢瘙癢可能與鈣磷代謝紊亂有關。

4 小結

本研究顯示，對腎虛濕瘀證患者行芒硝外敷聯合雷火灸可有效緩解水腫，且相對安全，同時藥材易于獲得，操作簡便，利于臨床應用。本研究不足之處在于觀察時間較短，未對遠期療效進行評價，有待于大樣本、多中心試驗進一步臨床研究評價。