郭乃良，劉海健，楊廣遂，尹慶福，張家新

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院麻醉科，上海201318

老年人的心肺和免疫功能總體呈下降趨勢，隨著醫(yī)學(xué)的進步，預(yù)期壽命的延長，老年人、甚至高齡老人的手術(shù)有逐年增加趨勢。高齡老人在麻醉與圍術(shù)期心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心臟不良事件增多,肺部感染可能性增加，甚至并發(fā)重癥肺炎，造成不良預(yù)后[1-5]。因此，高齡老人麻醉圍術(shù)期對重要臟器的保護至關(guān)重要。本研究對高齡老人應(yīng)用兩種不同麻醉方式下行中上腹部手術(shù)，觀察手術(shù)后心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等情況的發(fā)生，比較麻醉前5min與拔管后5 min 的血清肌鈣蛋白（TNT）、TH1/TH2、腫瘤壞死因子、FNT-a、IL-2、IL-4、IL-6、和IL-10等指標(biāo)，擬評估高齡老人行中上腹部手術(shù)兩種不同麻醉方式下圍手術(shù)期對降低心臟不良事件與炎性反應(yīng)的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月—2019年9月行中上腹部手術(shù)的高齡患者80 例，年齡80～90 歲，平均年齡(84.0±3.0) 歲，ASA II～III 級，其中胃癌根治術(shù)26 例，結(jié)腸癌根治術(shù)24 例，胰腺癌根治術(shù)20 例，肝癌切除術(shù)8 例，膽囊癌2 例。在適合參與臨床試驗對象中，運用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組為全麻復(fù)合硬膜外阻滯，對照組為單純?nèi)?。研究方案?jīng)上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件編號2017-C-010-E02），由患者或其指定的合法代理人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為80歲及以上，性別不限，中上腹部開放手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：一般情況較差，確診為晚期腫瘤的惡液質(zhì)者，術(shù)前已有發(fā)作性心絞痛、近期曾有心肌梗死、心律失常、心力衰竭、急性上呼吸道感染、急性肺炎、胸腰椎間盤病變、腫瘤胸腰椎轉(zhuǎn)移者，長期服用抗凝藥物者，凝血功能異常者以及不愿入組者。

1.2 麻醉方法 2 組患者均無術(shù)前用藥，進入手術(shù)室后，將患者轉(zhuǎn)移到鋪有電加溫毯的手術(shù)臺上，采用GE S/5 監(jiān)護儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（HR）、心率（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）；觀察組在右側(cè)臥位選擇胸7～8 或8～9 椎間隙穿刺放置硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后，在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，采血標(biāo)本后分別接靜脈補液及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測；消毒局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置入導(dǎo)管并監(jiān)測平均動脈壓（MAP），固定后連接Flotrac傳感器至Vigileo 監(jiān)測儀(Edwards Lifesciences,美國)，在血液動力學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)下的目標(biāo)靶控液體治療。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量1%利多卡因2～3mL，15 min后測定并確定硬暝外阻滯效果后；純氧去氮全麻誘導(dǎo)，在密切觀察有創(chuàng)血壓的情況下，緩慢靜脈推注異丙酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨劑量為0.7 mg/kg，2 min 后再緩慢推注舒芬太尼0.5g/kg，氣管插管后機械通氣；麻醉維持：七氟烷吸入0.75～1.5 MAC、異丙酚TCI 輸注血漿濃度3.0～3.5 g/mL、瑞芬太尼1.0～1.6 g/kg/min持續(xù)靜脈麻醉、間斷追加適量維庫溴胺維持肌松、間隔1 h 推注1%羅哌可因3～4 mL 硬膜導(dǎo)管；輸液速度調(diào)節(jié)維持SVV13%以內(nèi)，必要時以去甲腎上腺素5～20g/kg/min 續(xù)靜脈泵入維持血壓；使用輸液加溫儀及電子加溫毯，避免患者低體溫，在沖洗腹腔時，使用37℃恒溫箱內(nèi)的瓶裝醫(yī)用無菌生理鹽水；在腹膜關(guān)好后，降低麻醉深度，關(guān)閉七氟烷吸入、靜脈推注舒芬太尼10～15g，減少靜脈麻醉藥泵入；術(shù)畢根據(jù)肌松監(jiān)測指導(dǎo)使用肌松藥拮抗劑，待神志恢復(fù)、自主呼吸的潮氣量達(dá)到6 mL/kg 以上，拔管后送蘇醒室觀察并吸氧治療30 ～60 min 再回ICU。術(shù)后硬膜外導(dǎo)管連接PCIA 鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定持續(xù)背景劑量+PCIA 模式，使用48 h 左右撤去鎮(zhèn)痛泵。記錄麻醉前5 min，硬膜外阻滯后15 min,全麻誘導(dǎo)后插管時、切皮時、探查時、術(shù)畢、拔管后5 min 各時期監(jiān)測HR、MAP、CVP、心臟指數(shù)(CI)、每搏變異度（SVV）、體循環(huán)血管陽力(SVR) 和ST 段壓低情況。2 組均在麻醉前5 min 和麻醉結(jié)束拔管后5 min，分別抽血標(biāo)本20 mL 測定血清肌鈣蛋白（TNT）及IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、FNTa 及TH1/TH2 等免疫指標(biāo)。對照組除不進行放置硬膜外導(dǎo)管操作外，記錄內(nèi)容基本相同，術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，設(shè)定持續(xù)背景流量+PCIA 模式，使用48 h 左右拔除鎮(zhèn)痛泵。2 組均術(shù)后隨訪，心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等病情，直至出院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0 版本對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、2 組指標(biāo)組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。肌鈣蛋白及免疫學(xué)指標(biāo)采用組內(nèi)比較用配對 檢驗，組協(xié)方差分析；2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用確切概率法，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基本情況 觀察組與對照組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、男/女、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；而觀察組的蘇醒時間及住院時間均較對照組縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 血流動力學(xué)變化 觀察組拔管后5 min 的MAP、SVV、SVR 較麻醉前5 min 的差異分別具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。而對照組拔管后5 min 的MAP、SVV 較麻醉前5 min 的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），與對照組比較，觀察組切皮和探腹時HR增快不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），拔管后及術(shù)畢對照組SVR 升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 ST 和肌鈣蛋白改變 觀察組中有29 例ST 段壓低程度在拔管5 min 后較麻醉前5 min 改善具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），對照組25 例在拔管后5 min 的ST 段壓低程度較麻醉前5 min差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表3。2 組血清肌鈣蛋白（TNT）指標(biāo)中，觀察組肌鈣蛋白（TNT）于拔管后5 min 較麻醉前5 min 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；對照組肌鈣蛋白（TNT）于拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。見表4。

2.4 炎性指標(biāo)變化 觀察組的FNT-α、Th1/Th2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 于拔管后5 min 較麻醉前5 min 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；而對照組的FNT-α于拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；同時，對照組的IL-2、IL-4 和IL-6 濃度在拔管后5 min 較麻醉前5 min 升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；而且，對照組拔管后5min 后的FNT-、Th1/Th2、IL-2、IL-4、分別較觀察組拔管后5 min升高具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表5。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組的患者在術(shù)后發(fā)生的心律失常、心絞痛病例數(shù)較對照組增加具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；2 組的心肌梗死、術(shù)后肺炎、其他部位感染及死亡病例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表6。

表1 2 組一般情況比較

表2 2 組麻醉手術(shù)期間血液動力學(xué)改變的結(jié)果

表3 ST 段改變（mm）

表4 2 組拔管后肌鈣蛋白改變（ng/mL）

表5 2 組拔管后炎性因子改變

表6 2 組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

老年人的各系統(tǒng)功能退變，心肺疾患幾率增加，特別是高齡老年患者，較中年青年相同的手術(shù)死亡率明顯增高[1-2]。其中有一重要的因素可能是在圍術(shù)期高齡老人應(yīng)激、創(chuàng)傷、疼痛等可增加交感神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致原有心肺疾病的基礎(chǔ)上增加了心肺不良事件的發(fā)生，同時免疫功能因應(yīng)激反應(yīng)受到抑制，更易并發(fā)肺部炎癥[3-4]。中上胸節(jié)段硬膜外阻滯可有效地阻滯心交感神經(jīng)和手術(shù)部位感覺神經(jīng)的傳入和傳出纖維，對心肌有一定的保護作用，同時減少應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯的麻醉方法，可以減少老年患者的麻醉藥物用量，縮短蘇醒時間，減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，并減輕大手術(shù)時血流動力學(xué)劇烈波動，對呼吸功能影響小，可降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險[8-9]。但對80 歲及以上的高齡患者在全麻復(fù)合硬膜外阻滯下的相應(yīng)部位手術(shù)，降低心臟不良事件，減低應(yīng)激反應(yīng)，類似文獻報告未能從國內(nèi)外專業(yè)網(wǎng)站上搜尋到相關(guān)結(jié)果。為此，本研究選擇80 歲及以上的高齡患者進行臨床研究，結(jié)果提示：全麻復(fù)合硬膜外阻滯下中上腹部手術(shù)麻醉與圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后肌鈣蛋白檢測增加較少，ST 段壓低較輕，說朋全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉方法減輕麻醉術(shù)期間的心肌損傷，降低心律失常和心絞痛發(fā)作等心臟不良事件[5，9]。

全麻復(fù)合硬膜外阻滯下中上腹部手術(shù)麻醉與圍術(shù)期，可減少血清TNF-α、TH1/TH2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 等炎癥因子的水平；而單純?nèi)橄赂啐g患者對應(yīng)激反應(yīng)的抑制不完全，激活炎性細(xì)胞，炎性因子釋放。TNF-α能加強免疫抑制作用，可引起機體代謝性以及血流動力學(xué)的改變；手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接地引起TNF-α合成及釋放增加，并加重機體全身炎癥反應(yīng)[10]，全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉方法，使Th1 型細(xì)胞因子、Th2 型細(xì)胞因子相互改變與調(diào)整，血清TH1/TH2的比例都因基本還在穩(wěn)定于一定范圍內(nèi)。這樣有利于機體集中最大的免疫能力排除外來抗原。機體在發(fā)生促炎性應(yīng)答的同時,也存在著抗炎性應(yīng)答以維持細(xì)胞因子平衡，從而限制促炎性應(yīng)答產(chǎn)生過度損傷[11]。Xu等[12]發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合硬膜外下行肝癌切除術(shù)患者的白介素（IL-10）下降的趨勢，而單純?nèi)樾g(shù)后明顯升高，提示肝癌手術(shù)患者全麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯下肝癌切除手術(shù)，對細(xì)胞免疫影響較小，是值得推薦的麻醉方式。在結(jié)腸手術(shù)實施快速術(shù)后康復(fù)計劃（enhanced recovery after surgery,ERAS）的患者組在術(shù)后的白介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、較傳統(tǒng)組顯著性降低，而術(shù)后排氣、排便、攝入、活動的時間較傳統(tǒng)組顯著性縮短，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生也較傳統(tǒng)組顯著降低[15]。

本研究結(jié)果顯示高齡患者行中上腹部手術(shù)時，相對與單純?nèi)?，硬膜外阻滯?fù)合全麻可抑制手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，心肌損傷較輕，降低術(shù)后心臟不良事件，加快麻醉蘇醒，縮短住院時間，促進術(shù)后康復(fù)。