陳小康 李燚 蔡儼 張永恒 葛靜 劉建平

1 遂寧市中心醫(yī)院心血管外科 ，四川 遂寧 629000

2 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜、致死率及致殘率極高的心血管危急重癥；部分主動脈夾層與遺傳因素有關(guān)，如馬凡綜合征和特納綜合征等，還有一類僅累及心血管系統(tǒng)的家族性胸主動脈瘤/夾層（familial thoracic aortic aneurysm and dissection，F(xiàn)TAAD）[1-2]。

FTAAD 指在有血緣關(guān)系的家庭成員中，1 例及以上患有胸主動脈瘤/夾層；該病具有明確家族史，但不伴有其他系統(tǒng)、綜合征樣病變或畸形胸主動脈瘤/夾層[3]。研究表明FTAAD 是一組外顯率低、基因表達差異大且臨床表型特征不突出的常染色體顯性遺傳的主動脈疾病[2-4]，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與FTAAD 有關(guān)的基因有編碼原纖蛋白1（fibrillin-1）的FBN1基因、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor beta，TGF-β）信號通路相關(guān)基因、編碼平滑肌肌動蛋白（smooth muscle alpha-actin，SMA）的ACTA2等基因[5-6]。目前關(guān)于FTAAD 治療方式報道較少，且未形成共識，遂寧市中心醫(yī)院心血管外科收治1 例FTAAD 患者，采用胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后近中期療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47 歲，患者胸腹部疼痛不適5 月余，呈持續(xù)性隱痛，在活動或情緒激動時疼痛稍有加劇，安靜休息時緩解。2019 年2 月13 日到遂寧市中心醫(yī)院就診，胸腹部計算機斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA)及三維重建提示：Stanford B 型夾層，夾層第一個破口位于左側(cè)鎖骨下動脈以遠端的胸主動脈上段，胸腹主動脈有多個破口，假腔部分血栓化、假腔周圍多發(fā)鈣化，見圖1A～E。門診以“慢性Stanford B 型主動脈夾層”收入院。入院查體：患者生命體征平穩(wěn)、神志清楚、慢性病容、皮膚色澤正常、體型勻稱，未見脊柱側(cè)彎、四肢細長、關(guān)節(jié)松動等骨骼系統(tǒng)異常，無懸雍垂裂、腭裂、眼距過寬，無近視、無晶狀體脫位或半脫位，胸部外形正常，無明顯雞胸、漏斗胸，未聞及心臟雜音，腹部外型平坦，未捫及波動性包塊；育有一子，生產(chǎn)過程順利。醫(yī)師追問患者家族病史發(fā)現(xiàn)：患者父親于2013 年1 月在我院診斷為Stanford B 型主動脈夾層，行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，2014 年6 月死于急性心肌梗死及心力衰竭；患者直系弟弟患有Stanford B 型主動脈夾層，2013 年5 月上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，現(xiàn)無胸痛等不適癥狀。患者入院完善心臟彩超等相關(guān)檢查，未見動脈導(dǎo)管未閉、二葉主動脈瓣畸形等先天性心臟病。醫(yī)師考慮該患者、患者父親和患者直系弟弟均患有Stanford B 型主動脈夾層，有明確家族史；患者查體未見骨骼系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、皮膚和女性生殖系統(tǒng)等其他系統(tǒng)畸形和病變，診斷為FTAAD。采用全身麻醉下為患者行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中造影未見明顯內(nèi)漏。術(shù)后12 個月，患者無胸痛、胸悶、呼吸困難等不適癥狀；復(fù)查胸腹主動脈CTA 顯示：支架位于胸3～10 椎體平面，植入支架未見扭曲、脫落、斷裂、移位等異常征象，胸腹主動脈直徑未見明顯增大、瘤樣擴張；見圖2。目前患者正常生活，無胸背部疼痛、胸悶等不適，遠期效果繼續(xù)隨訪中。

圖 1 患者術(shù)前CTA 影像

圖 2 患者術(shù)后胸腹主動脈CTA 影像

2 討論

目前，F(xiàn)TAAD 治療缺乏有效阻止家族性胸主動脈瘤患者主動脈直徑擴張藥物[3,7]，現(xiàn)建議使用β 受體阻滯劑積極控制血壓和心率，目標血壓≤120/80 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、目標心率＜70 次/分；積極控制加速大血管病變進展的因素，如吸煙、高脂血癥、肥胖，減慢家族性胸主動脈瘤進展速度[8]。主動脈瘤直徑越大，發(fā)生破裂或夾層風(fēng)險越高；家族性胸主動脈瘤手術(shù)干預(yù)的常規(guī)閾值為直徑5.0 cm[9-10]。有研究顯示ACTA2基因突變所致的家族性胸主動脈瘤患者，1/3 患者在胸主動脈直徑小于5 cm 時發(fā)生破裂或夾層，推薦ACTA2基因突變所致的FTAAD 在主動脈直徑達到4.5 cm 時給予手術(shù)干預(yù)[11]。同時研究顯示轉(zhuǎn)化生長因子β 受體Ⅱ（TGFBR2 ）所致的家族性胸主動脈瘤發(fā)生夾層的最小直徑為4.2 cm，建議由TGFBR2 所致的FTAAD 在升主動脈直徑達4.2 cm 時給予手術(shù)干預(yù)[12]。因此FTAAD 破裂或發(fā)生夾層的主動脈直徑大小可能與不同致病基因有關(guān)。但臨床工作中遇到主動脈夾層患者，有明確家族史又不伴綜合征樣其他系統(tǒng)畸形或病變時，推薦患者及家屬進行遺傳基因檢測、明確致病基因，可為治療時機、治療決策提供臨床依據(jù)，進一步指導(dǎo)臨床隨訪頻次和干預(yù)時機[13-14]。因此，筆者認為FTAAD 手術(shù)干預(yù)指征應(yīng)結(jié)合致病基因、患者年齡、主動脈直徑、擴張速度和是否伴有家族性惡性血管事件等個體因素綜合考慮。

目前FTAAD 治療報道較少，多為案例報道，楊精銳等[15]報道使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療家族性Stanford B 型胸主動脈夾層，術(shù)后患者康復(fù)出院。2014 年歐洲心臟病學(xué)會主動脈疾病診療指南及2017 年中國主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識中指出[1,16]：Stanford B 型夾層患者，如果病因馬凡綜合征、Loeys-Dietz 綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等結(jié)締組織疾病時，除非有主動脈夾層破裂或者瀕臨破裂等緊急情況，優(yōu)先考慮外科手術(shù)而非創(chuàng)傷較小的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因為胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏及支架移位的發(fā)生率較高[1,16]，指南中未提及家族性胸主動脈夾層治療的推薦意見。本例患者診斷為家族性胸主動脈夾層，考慮到患者為慢性期Stanford B 型夾層，假腔內(nèi)已經(jīng)存在部分血栓，為了降低破裂風(fēng)險選擇創(chuàng)傷較小的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后未見明顯內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥。術(shù)后12 個月，患者未訴胸部疼痛不適，正常日常生活；遠期效果需要進一步隨訪觀察。本例患者及直系弟弟術(shù)后均在我院隨訪，未見明顯內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥及胸痛、胸悶等不適癥狀。

現(xiàn)將結(jié)合收治FTAAD 患者及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻后體會列舉如下：（1）臨床工作中收治胸主動脈夾層的患者時，特別是無高血壓病的年輕患者要追問患者的家族史；同時詢問和查體時警惕患者是否有遺傳性主動脈疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)和體征；（2）遺傳性主動脈疾病的臨床表現(xiàn)不典型、并且部分疾病之間臨床表現(xiàn)具有重疊，依靠臨床癥狀和體征很難做出亞型分類診斷；臨床醫(yī)師應(yīng)該仔細追問患者家族病史、生育史、疾病史及詳細的全身體格檢查，并建議患者及家屬行遺傳性主動脈疾病相關(guān)基因檢測，為隨訪頻次、治療時機、治療方式提供指導(dǎo)意義；（3）目前中國及國外指南專家共識不推薦胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)用于綜合征樣、結(jié)締組織疾病相關(guān)夾層的擇期治療；未明確指出不能用于FTAAD 治療，本例患者及直系親屬均采取胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，目前中期效果可，遠期效果需進一步隨訪。