宋小軍 葉 煒

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

下肢靜脈曲張是一種十分常見(jiàn)的疾病，表現(xiàn)為腿部靜脈擴(kuò)張、凸起、迂曲。雖然每個(gè)國(guó)家關(guān)于下肢靜脈曲張的患病率報(bào)道有所不同，中國(guó)患病率在15%，美國(guó)是23%，而歐洲最高可達(dá)20%～50%，但可以看出下肢靜脈曲張?jiān)诿總€(gè)國(guó)家均有較高患病率。

1 臨床資料

1.1 病例1

張阿姨，今年58 歲，退休3 年。張阿姨退休后喜歡上廣場(chǎng)舞，每天晚飯后都會(huì)在小區(qū)里與其他人一起跳一會(huì)。張阿姨年輕時(shí)就發(fā)現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)鼓包，當(dāng)時(shí)直徑較小。這些鼓包在平躺時(shí)看不出來(lái)，站立時(shí)即出現(xiàn)，行走一段時(shí)間就更加明顯了。因?yàn)椴惶?、不癢，張阿姨并未及時(shí)就診醫(yī)治。隨著年齡增加，這些鼓包也越來(lái)越多，有些還連成團(tuán)，活動(dòng)增加時(shí)左腿比右腿出現(xiàn)明顯的酸脹，甚至后期腳腕處也出現(xiàn)同樣的鼓包，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)鼓包處顏色逐漸變黑。

2020 年8 月的一天，張阿姨跳完廣場(chǎng)舞后回家洗澡時(shí)，左邊腳腕突然出現(xiàn)“小噴泉”樣鮮血噴出。家人立即撥打120，緊急送往附近醫(yī)院急診室進(jìn)行治療。

1.2 病例2

陳老師，61 歲，2019 年退休。陳老師早期即發(fā)現(xiàn)右腿有許多“蚯蚓”狀鼓包，醫(yī)院就診并診斷為“下肢靜脈曲張”。醫(yī)師曾建議行手術(shù)治療，但陳老師了解手術(shù)要“抽筋”治療，擔(dān)心術(shù)后疼痛而耽誤工作，并未進(jìn)行治療。陳老師退休后幫助女兒照看孩子，近期感覺(jué)右腿走路時(shí)越來(lái)越沉重，酸痛難忍。陳老師與家人商議后決定就診。但陳老師還未及時(shí)就醫(yī)右腿就突發(fā)劇烈疼痛，原鼓包處出現(xiàn)紅腫且疼痛難忍無(wú)法觸碰，立即醫(yī)院急診就診顯示，原曲張的靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓。

2 發(fā)病原因及臨床癥狀

上述兩個(gè)病例都是明確診斷下肢靜脈曲張，且均已經(jīng)出現(xiàn)與靜脈曲張相關(guān)較嚴(yán)重的伴隨癥狀。靜脈曲張易在腿上形成是由于人體的血管系統(tǒng)分為動(dòng)脈和靜脈，動(dòng)脈里的血液通過(guò)心臟搏動(dòng)從左側(cè)心臟輸送到全身各個(gè)地方，動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)末梢的毛細(xì)血管網(wǎng)后再回到靜脈，靜脈血液再返回右側(cè)心臟，右側(cè)心臟將血液送入肺里，經(jīng)過(guò)氣體交換后再回到左側(cè)心臟，這樣構(gòu)成一個(gè)完整的循環(huán)。心臟搏動(dòng)是血液循環(huán)的第一動(dòng)力，但對(duì)于靜脈血液，經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)后心臟第一動(dòng)力的作用便極大減弱。這時(shí)靜脈血回流需要兩個(gè)助手，第一個(gè)助手是腿上的肌肉，腿活動(dòng)時(shí)會(huì)引起腿部肌肉收縮，肌肉擠壓靜脈，幫助血液部分正?；亓鳌Ｋ?，腿部肌肉收縮產(chǎn)生的力量就是靜脈血回流的“第二動(dòng)力”；第二個(gè)助手是靜脈瓣膜（圖1A），在肢體（包括上肢）的靜脈內(nèi)每隔一段距離就會(huì)有一對(duì)瓣膜，它是一個(gè)單向閥門(mén)，靜脈血向著心臟的方向流動(dòng)時(shí)瓣膜收起允許血液通過(guò)，而靜脈血要向逆心臟方向流動(dòng)時(shí)它就張開(kāi)攔住血液往回流。

人類進(jìn)化至直立行走，腿部靜脈血要回流至心臟，從最遠(yuǎn)端計(jì)算有1.2 m 距離需要克服。靜脈血重力所產(chǎn)生壓力會(huì)長(zhǎng)期作用在瓣膜上，這個(gè)作用會(huì)更明顯出現(xiàn)在經(jīng)常站立的人。瓣膜受力后會(huì)將壓力傳導(dǎo)至靜脈壁，導(dǎo)致局部的靜脈擴(kuò)張（圖1B）；靜脈一旦擴(kuò)張，瓣膜之間會(huì)出現(xiàn)裂隙，血液會(huì)沿著裂隙返流到下面的靜脈，使下面靜脈管腔內(nèi)壓力增大，從而變得迂曲、擴(kuò)張（圖1C～D），形成“靜脈曲張”。當(dāng)然，也存在其他情況可以導(dǎo)致瓣膜功能不全，如先天性瓣膜薄弱、炎性反應(yīng)等。這樣，當(dāng)瓣膜功能開(kāi)始變差，淤滯在腿上的靜脈血就會(huì)增多，加重靜脈負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)曲張；而靜脈曲張又會(huì)加重瓣膜功能的惡化，這就形成一個(gè)惡性循環(huán)。

圖1 靜脈曲張發(fā)病原因

因此腿上的靜脈血量大，回流至心臟的路程長(zhǎng)，重力作用明顯，所以腿上更容易發(fā)生靜脈曲張。而對(duì)于長(zhǎng)期站立工作者（如：老師、護(hù)士）以及肥胖人群和孕婦等增加靜脈血回流阻力者，更容易發(fā)生下肢靜脈曲張。

出現(xiàn)靜脈曲張，不僅是腿上“疙疙瘩瘩”影響美觀，更重要的是由于下肢血液淤積而出現(xiàn)一系列癥狀。癥狀比較輕時(shí)站立會(huì)出現(xiàn)腿酸脹，部分患者久站后腿部會(huì)出現(xiàn)浮腫；癥狀加重時(shí)，腿上皮膚會(huì)出現(xiàn)黑褐色斑點(diǎn)，曲張更嚴(yán)重時(shí)這些斑點(diǎn)甚至?xí)B成一片，通常被稱為 “色素沉著”；曲張靜脈內(nèi)會(huì)滯留血液，血液不流動(dòng)就極可能凝固形成血栓，這時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的靜脈曲張部位疼痛、紅腫，與病例2 中的陳老師相似臨床癥狀；同時(shí)也可以形成慢性炎性反應(yīng)，使局部的皮下脂肪和皮膚發(fā)僵發(fā)硬；局部皮膚和脂肪出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，受傷后就不容易愈合，形成“潰瘍”。按照癥狀的逐步發(fā)展，血管外科醫(yī)師將這些癥狀分了級(jí)別，如圖2 所示。

圖2 靜脈曲張臨床癥狀分級(jí)

3 治療

靜脈曲張的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。通?；颊咻^為關(guān)心的是保守治療能治好靜脈曲張或靜脈曲張一定要行手術(shù)嗎？ 首先，靜脈曲張形成的過(guò)程顯示，靜脈瓣膜的功能喪失和靜脈迂曲、擴(kuò)張，這個(gè)過(guò)程是不可逆。因此一旦形成靜脈曲張，如果單純通過(guò)保守治療方法，是無(wú)法使曲張的靜脈回復(fù)到正常狀態(tài)。那是否保守治療就沒(méi)有臨床意義呢？目前臨床上保守治療主要采用以下措施：（1）改變生活習(xí)慣，控制體重，避免久坐久站，避免負(fù)重過(guò)大；（2）佩戴合適的彈力襪，醫(yī)用彈力襪是治療靜脈曲張的重要措施，是各個(gè)專業(yè)指南中保守治療的首選方案，有效改善患者下肢腫脹、酸沉等癥狀，可以延緩靜脈曲張的發(fā)展；（3）服用促進(jìn)靜脈回流的藥物：七葉皂苷類（馬栗種子提取物）、黃酮類藥物（地奧司明片）、香豆素類（草木犀流浸片）、羥苯磺酸鈣。從這些措施表明保守治療主要目的是為了控制靜脈曲張的發(fā)展，減輕靜脈曲張所帶來(lái)的不適。因此對(duì)于輕癥的靜脈曲張患者，可考慮保守治療。

對(duì)于重癥的靜脈曲張患者，就需要采用手術(shù)治療方案了。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)又包括熱消融和硬化劑注射。傳統(tǒng)手術(shù)，即大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)，是在大腿根部開(kāi)一個(gè)小口，于大隱靜脈匯入到股靜脈的部位進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)將大隱靜脈主干和體表鼓起來(lái)的曲張靜脈予以剝除。此手術(shù)已經(jīng)有100 余年的歷史，是治療靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，醫(yī)師一般采用的麻醉是腰麻或全身麻醉。

微創(chuàng)手術(shù)，目前主要采取熱消融技術(shù)，包括射頻消融和激光，通過(guò)熱能對(duì)血管內(nèi)皮的熱損傷使病變靜脈管腔快速閉合。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，時(shí)間短、切口小、患者手術(shù)體驗(yàn)較傳統(tǒng)手術(shù)更佳，可以達(dá)到做完手術(shù)后完全正?；顒?dòng)的效果。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心有患者在上午做完手術(shù)后下午就開(kāi)始正常工作。國(guó)外研究報(bào)道，靜脈曲張患者手術(shù)后返回工作的時(shí)間，傳統(tǒng)手術(shù)是4 d，熱消融治療只有1 d。而治療效果方面，經(jīng)過(guò)臨床觀察、統(tǒng)計(jì)、分析，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)臨床療效相當(dāng)。另外，在本中心硬化劑注射一般作為熱消融治療的輔助措施，對(duì)于少量的靜脈曲張?zhí)幫ㄟ^(guò)注射硬化劑使病變靜脈萎陷，這樣可以有更好的遠(yuǎn)期效果。目前正是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展階段，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為原來(lái)以“靜脈曲張的治療窗口以重癥為主”的觀點(diǎn)應(yīng)該重新考慮，應(yīng)更傾向于輕癥靜脈曲張時(shí)就給予手術(shù)干預(yù)。

許多患者術(shù)后對(duì)靜脈曲張手是否會(huì)復(fù)發(fā)等問(wèn)題較為關(guān)心。術(shù)后會(huì)有部分患者出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)。但這個(gè)概率較低，而且傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)在這方面的概率并沒(méi)有顯著差異。排除一些解剖因素導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)，醫(yī)務(wù)工作者要求患者重視不良生活習(xí)慣改變。肥胖、抽煙等不良生活習(xí)慣是會(huì)增加靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)帶來(lái)其他的疾患。

綜上所述，下肢靜脈曲張是一類常見(jiàn)病，要重視但不要害怕這個(gè)疾病。目前的微創(chuàng)治療，開(kāi)創(chuàng)了靜脈曲張治療的新時(shí)代。