楊 軼 劉 洋 趙紀春 馬玉奎 黃 斌 袁 丁 熊 飛 曾國軍 陳熹陽 吳洲鵬 王鐵皓杜曉炯 郭 強 胡瀚魁 王家?guī)V 胡桓睿

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

1991 年，Parodi 等[1]介紹腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR），開創(chuàng)了腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）微創(chuàng)治療的新時代。微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)外科手術(shù)能夠明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率，因此目前EVAR 已在世界范圍內(nèi)被作為治療腎下型AAA 的一線選擇。但仍有20%～40%患者因不良近端瘤頸而無法接受EVAR 治療[2-3]， 近端瘤頸嚴重成角（severe neck angulation，SNA）是導(dǎo)致不良瘤頸的重要因素。近年來，隨著支架技術(shù)的不斷進步和臨床醫(yī)師經(jīng)驗積累，越來越多的SNA 且外科手術(shù)風(fēng)險較高的AAA 患者開始接受EVAR 手術(shù)，但SNA 對EVAR 術(shù)后臨床結(jié)局的影響尚且存在爭議，因此本研究納入行EVAR治療的腎下型AAA 患者，旨在進一步探討SNA 對EVAR術(shù)后臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2011 年1 月至2019 年1 月收治的719 例行EVAR 的腎下型AAA 患者，男性590 例，女性129 例，平均年齡（71.81±8.31）歲，其中合并高血壓463 例，糖尿病81 例，慢性阻塞性肺疾病105 例；冠脈支架植入79 例；吸煙患者430 例。近端瘤頸角度包括腎上成角α 角和腎下成角β 角，前者指腎上腹主動脈中心線與近端瘤頸中心線成角，后者指近端瘤頸中心線與腹主動脈瘤中心線成角，見圖1。本研究將SNA 定義為：（1）瘤頸長度＞15 mm 時，β 角＞75°或α 角＞60°；（2）瘤頸長度為10～15 mm 時，β 角＞60°或α角＞45°[4-5]。根據(jù)近端瘤頸是否嚴重成角將患者分為SNA 組（n＝212）和非嚴重成角組（non-severe neck angulation， nSNA）（n＝507）。所有患者術(shù)前均進行增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及三維重建，并進行相關(guān)的測量，測量的方法及數(shù)據(jù)記錄遵循美國血管外科學(xué)會血管外科標準化報告指南[6]。

圖1 近端瘤頸角度示意圖

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期管理

所有患者均在雜交手術(shù)室或介入手術(shù)室接受EVAR 手術(shù)，并由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊完成，其具體步驟按照常規(guī)進行，所有患者均接受Endurant 覆膜支架治療。術(shù)中復(fù)查數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明確支架是否存在內(nèi)漏、形態(tài)異常、長度異常。造影提示存在Ⅰa、Ⅰb 及Ⅲ型內(nèi)漏時，使用AB46 順應(yīng)性球囊貼附近遠端錨定區(qū)、腿支支架連接處，若再次造影近端內(nèi)漏仍未消失，則考慮植入近端cuff 支架。

患者術(shù)后繼續(xù)予以吸氧、心電監(jiān)護，積極監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等基礎(chǔ)生命體征，并予以補液、預(yù)防抗感染、改善微循環(huán)、抗血小板等治療，同時密切關(guān)注患者腹部體征、足背動脈搏動情況、下肢感覺及運動情況、大小便功能、胃腸道功能、臀部皮溫等。術(shù)后第1 d 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能生化檢查、凝血常規(guī)、心肌酶學(xué)。出院后囑患者長期服用阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 進行抗血小板治療。

1.3 觀察及隨訪

觀察并記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，患者于術(shù)后1、3、6、12 個月到我院血管外科專科門診進行隨訪，進行彩色多普勒超聲檢查或計算機體層血管成像（CT angiography， CTA）檢查，隨訪觀察指標包括患者臨床癥狀、動脈瘤形態(tài)、內(nèi)漏情況及支架位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（±s）表示；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher確切概率法，當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

719 例患者均采取EVAR 治療成功，技術(shù)成功率100%。術(shù)中共有19.75%（142/719）患者發(fā)生內(nèi)漏，患者可同時出現(xiàn)多種內(nèi)漏，包括98 例Ⅰ型內(nèi)漏、7 例Ⅱ型內(nèi)漏和52 例Ⅲ型內(nèi)漏。圍手術(shù)期間共有77 例患者出現(xiàn)不良事件，患者可同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括36 例肺部并發(fā)癥，13 例術(shù)后譫妄，12 例出血并發(fā)癥，11 例心臟并發(fā)癥，11 例腎臟并發(fā)癥，6 例支架髂支動脈血栓形成/栓塞，4 例臀肌缺血，3 例深靜脈血栓形成，3 例腦卒中，3 例結(jié)腸缺血，2 例股動脈假性動脈瘤。圍手術(shù)期6 例患者術(shù)后死亡，其中2 例死于心力衰竭，2 例死于多器官功能衰竭，1 例死于肺部感染，1 例死于腹腔高壓綜合征。兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況[n（%）]

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后共有18 例患者失訪。隨訪期間701 例患者中共有94 例死亡，除住院期間6 例死亡外，另有15 例死于腫瘤，12 例死于冠心病，10 例死于AAA 破裂或AAA 相關(guān)并發(fā)癥，10 例死于腦梗塞或腦出血，8 例死于慢性阻塞性肺疾病，3 例死于多器官功能衰竭，3 例死于外傷或意外事故，2 例死于消化道出血，2 例死于心律失常，1 例死于敗血癥，22 例不明原因死亡。 隨訪期間除院內(nèi)死亡及失訪患者，695 例隨訪患者，其中3.02%（21/695）發(fā)生中遠期Ⅰa 型內(nèi)漏，其中SNA 組患者9 例，nSNA 組患者12 例；3.31%（23/695）發(fā)生中遠期Ⅰb 型內(nèi)漏，其中SNA 組患者11 例，nSNA 組患者12 例；7.55%（122/695）發(fā)生中遠期Ⅱ型內(nèi)漏，其中SNA 組患者43 例，nSNA 組患者79 例，兩組患者中遠期Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

隨訪期間37 例患者需要再次干預(yù)，包括18 例Ⅰa/Ⅰb 型內(nèi)漏，6 例Ⅱ型內(nèi)漏，2 例Ⅲ型內(nèi)漏，4 例髂支血栓形成，3 例遠端動脈瘤形成，1 例股動脈假性動脈瘤，2 例腎動脈狹窄，1 例近端夾層形成。SNA 組患者15例需要再干預(yù)，nSNA 組患者22 例需要再干預(yù)，兩組患者隨訪期再干預(yù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

AAA 的SNA 增加EVAR 手術(shù)難度，導(dǎo)致EVAR 手術(shù)失敗[4]。同時SNA 時覆膜支架與近端瘤頸之間可能會出現(xiàn)貼壁不良、接觸面積下降等問題，導(dǎo)致支架摩擦力減小、位移力增加，從而造成Ⅰa 型內(nèi)漏和近端支架移位。Molony 等[7]通過建立覆膜支架流固耦合模型進行血流動力學(xué)分析，其結(jié)果表明隨著近端瘤頸角度增加，支架位移力也隨之增加。因此，SNA 的AAA 患者不能盲目使用EVAR，應(yīng)考慮行開放的腹主動脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換術(shù)[8]。然而，AAA 患者多為高齡、高?；颊?，術(shù)前常存在嚴重心、肺、腦、腎等臟器合并癥。在本研究中患者平均年齡為（71.81±8.31）歲，術(shù)前64.39%合并高血壓，14.60%合并慢性阻塞性肺疾病，10.99%冠狀動脈支架植入，與2018 年德國聯(lián)邦統(tǒng)計局發(fā)布2005—2013 年期間共計45 608 例EVAR 患者數(shù)據(jù)基本一致[9]。目前AAA患者沒有有效的保守治療方式，全身基礎(chǔ)條件較差、外科手術(shù)風(fēng)險較高，因此SNA 的AAA 患者也只能被迫接受EVAR 手術(shù)[8]。

在EVAR 發(fā)展早期，由于材料及設(shè)計局限，以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗相對不足，SNA 被視為EVAR 手術(shù)的相對禁忌證或超適應(yīng)證。Albertini 等[10]研究認為近端瘤頸大角度是EVAR 術(shù)后發(fā)生支架近端內(nèi)漏和移位的重要危險因素。Sternbergh 等[11]進一步發(fā)現(xiàn)瘤頸嚴重成角（＞60°）不僅增加術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏、再干預(yù)、住院期間并發(fā)癥和早期死亡，還與遠期Ⅰ型內(nèi)漏密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SNA組患者術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率、術(shù)中輔助操作及術(shù)后不良事件發(fā)生率增加。Hobo 等[12]大樣本研究發(fā)現(xiàn)瘤頸嚴重成角增加Ⅰa 型內(nèi)漏的發(fā)生率及術(shù)后再干預(yù)率，但并未影響AAA 患者的全因死亡率和動脈瘤破裂率。本研究結(jié)果顯示， 695 例隨訪患者，其中3.02%發(fā)生中遠期Ⅰa 型內(nèi)漏， 3.31%患者發(fā)生中遠期Ⅰb 型內(nèi)漏，17.55%發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，兩組患者Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

EVAR 學(xué)習(xí)曲線的積累及妥善的術(shù)中處理措施是防治內(nèi)漏發(fā)生，并改善嚴重成角患者遠期預(yù)后的重要保障。本中心對于嚴重扭曲瘤頸釋放支架時，選用相對柔順性更好的導(dǎo)絲作為支撐，讓近端支架能夠更好的適應(yīng)瘤頸的解剖形態(tài)，達到更好的貼附效果。若發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，則立刻采用順應(yīng)性球囊擴張貼附瘤頸，若改善不明顯，則增加近端cuff 支架，從而增加支架的徑向支撐力。同時也有報道通過采用Palmaz 支架增加徑向支撐力，術(shù)后2 年的隨訪期內(nèi)Ⅰa 型內(nèi)漏發(fā)生率為0%，顯示出Palmaz 支架良好的中遠期效果[13]。另有國外研究AAA 腔內(nèi)縫合系統(tǒng)將覆膜支架與瘤頸血管壁進行再次錨定、增強貼壁程度和徑向固定，在嚴重成角瘤頸EVAR 中表現(xiàn)出了極好的臨床效果[14-15]。

隨著支架設(shè)計和材料技術(shù)的不斷發(fā)展，新型支架在柔韌性、密封性、近端錨定方式和貼合度等能力都得到了大幅提升，擴展EVAR 手術(shù)的適應(yīng)證。本研究所采用的Endurant 覆膜支架在嚴重成角瘤頸的患者中的優(yōu)勢和有效性已經(jīng)在之前研究[16-17]和本研究同樣得到證實。其他的新型支架，如C3 Excluder 支架[18]、Aorfix 支架[19]和Anaconda支架[20]，在柔韌性、密封性和近端錨定方式等方面得到了進一步提升，因此越來越多地用于嚴重瘤頸成角腹主動脈瘤，同樣地取得了不錯的臨床效果。

綜上所述，與非嚴重成角AAA 相比，SNA 的AAA采用EVAR 手術(shù)治療雖然會增加術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏和相關(guān)輔助操作的發(fā)生率，累積學(xué)習(xí)曲線和充分了解支架器材特性的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)和及時的術(shù)中處理，以及術(shù)后嚴密的隨訪，同樣可以獲得安全有效的早期及中遠期臨床結(jié)局。