塔娜 劉斌 余天欽 胡肖凡 李健 閆偉

(1.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心，北京 100081；2.美敦力(上海)管理有限公司，上海 201203；3.北京愛康宜誠(chéng)醫(yī)療器材有限公司，北京 102200)

脊柱是人體的支柱，由多塊脊椎骨與韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成。脊柱上端承托顱骨，下連骶骨，中附肋骨，并作為胸廓、腹腔和盆腔的后壁，具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)用于植骨后增加脊柱穩(wěn)定性，在脊柱伸展時(shí)提供張力作用，在脊柱屈曲時(shí)起到支撐作用。現(xiàn)對(duì)脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的組成與分類，國(guó)外發(fā)展歷程、現(xiàn)狀與趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)組成和分類

通常脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)由鋼板和螺釘兩個(gè)部件組成[1]。鋼板（這里鋼板為泛指固定板，不代表使用不銹鋼材質(zhì)的固定板）為主要承力結(jié)構(gòu)，可以將鄰近椎體進(jìn)行有效固定，防止椎體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)脊柱的受力。螺釘為固定裝置，可以將鋼板與椎體進(jìn)行剛性連接。按照使用的節(jié)段，脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)分為頸椎前路和胸腰骶前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.1 頸椎脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

頸椎脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)從最早的AO 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、Caspar 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、Morscher釘板內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸發(fā)展到Orion釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、Zephir 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、Slim-loc 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)和Skyline 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。

根據(jù)鋼板鎖定方式的不同，Haid 等[1]將臨床應(yīng)用較廣泛的頸前路鋼板按鎖定方式分為4 類：非鎖定非堅(jiān)固型、鎖定堅(jiān)固型、變角半限制型和滑移半限制型。

1.1.1 非鎖定非堅(jiān)固型鋼板

非鎖定非堅(jiān)固型鋼板手術(shù)簡(jiǎn)單，螺釘方向可以變換多種角度，以AO Orozco 及Caspar 鋼板為代表，如圖1 所示。但非鎖定鋼板強(qiáng)調(diào)螺釘貫穿椎體雙側(cè)骨皮質(zhì)，以獲得足夠的穩(wěn)定性，因其進(jìn)入椎管而損傷脊髓和神經(jīng)根的危險(xiǎn)性及螺釘?shù)陌纬雎示^高，現(xiàn)已較少使用。

圖1 Caspar 鋼板

1.1.2 鎖定堅(jiān)固型鋼板

鎖定堅(jiān)固型鋼板螺釘無需貫穿椎體后側(cè)骨皮質(zhì)，從而減少了脊髓損傷的危險(xiǎn)性[4]，以CSLP 及Orion 鋼板（圖2 和圖3）為代表，特點(diǎn)是兩端的螺釘與椎體成三角形增加抗拔出力，和鋼板共同形成弓形，使用自攻螺釘不穿透椎體后緣骨皮質(zhì)，自鎖裝置將螺釘和鋼板聯(lián)為一體可防止螺釘拔出，大大提高了手術(shù)的安全性。

圖2 Caspar 鋼板

圖3 Orion 鋼板

CSLP 及Orion 鋼板為代表的現(xiàn)代頸椎前路板，基本涵蓋了當(dāng)前主要的設(shè)計(jì)理念，提供了頸椎前路板設(shè)計(jì)的基本設(shè)計(jì)要求。但該類固定板也遇到了應(yīng)用中的問題，在隨訪7 年使用單節(jié)段ORION 的病人發(fā)現(xiàn)，有大約12%的病人發(fā)生假關(guān)節(jié)。隨著對(duì)于生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，已經(jīng)清楚是由于堅(jiān)強(qiáng)固定遮擋了融合所必需的應(yīng)力造成。

1.1.3 變角半限制型鋼板

變角半限制型鋼板包括以Codman、Peak、AtlantisStandard 及Zephir 鎖定鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘（可旋轉(zhuǎn)松質(zhì)骨螺釘）類型，圖4 為Zephir 鋼板。

圖4 Zephir 頸椎前路鋼板固定系統(tǒng)

將螺釘在釘孔內(nèi)旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)結(jié)合到頸椎前路板的設(shè)計(jì)中，可以持續(xù)提供植骨塊軸向應(yīng)力以提高融合率，從而有效的降低了在退變手術(shù)中使用堅(jiān)強(qiáng)固定型結(jié)構(gòu)可能產(chǎn)生的假關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。半限制型結(jié)構(gòu)降低了鋼板上的應(yīng)力，也促進(jìn)更多產(chǎn)品結(jié)合低切跡設(shè)計(jì)特點(diǎn)（如Zephir）及提供更大置釘角度范圍（如Zevo）的探索。

目前市場(chǎng)上變角半限制型和堅(jiān)強(qiáng)固定型兩種結(jié)構(gòu)并存[5,6]，分別對(duì)應(yīng)不同的適用病例。對(duì)于堅(jiān)強(qiáng)固定型，臨床更加意識(shí)到其應(yīng)力遮擋的問題，因此更多應(yīng)用于外傷、腫瘤等術(shù)后需要堅(jiān)強(qiáng)維持固定的手術(shù)方案；而對(duì)于大部分的退變手術(shù)更多使用變角半限制型結(jié)構(gòu)。

1.1.4 滑移半限制型鋼板

滑移半限制型鋼板為以ABC、DOC、Window和Premier 鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘（可滑移松質(zhì)骨螺釘）類型，圖5 為ABC 鋼板。

圖5 ABC 鋼板

隨著對(duì)堅(jiān)強(qiáng)固定型可能產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋問題認(rèn)識(shí)的加深，除了使用變角半限制型以外，滑移半限制也可以同樣持續(xù)提供植骨塊軸向應(yīng)力以提高融合率。早期ABC、DOC、Window 和Premier 等系統(tǒng)在板上預(yù)留了螺釘滑移的卡槽，伴隨植骨塊融合過程中保證上位椎體及螺釘保留滑動(dòng)持續(xù)對(duì)植骨塊加壓，但同時(shí)產(chǎn)生了可能導(dǎo)致板在滑移過程中侵惹到上位健康間隙的風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)有的滑動(dòng)板（如Atlantis Translational）設(shè)計(jì)中，通過在板身內(nèi)置的鉸鏈結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可以伴隨滑動(dòng)的同時(shí)縮短整個(gè)板的長(zhǎng)度從而降低對(duì)鄰近節(jié)段的激惹[7]。

1.2 胸腰骶前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

胸腰椎前路的內(nèi)固定主要包括Trinica 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)和Z-Plate 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。腰骶內(nèi)固定主要包括美國(guó)Medtronic 公司生產(chǎn)的L5S1 前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)和法國(guó)SCIENT'X 公司生產(chǎn)的PACH 腰骶椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。其中腰骶椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)（PACH）是近年來在脊柱外科針對(duì)腰骶椎應(yīng)用較多的內(nèi)固定器械之一[8]。

2 脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的國(guó)外發(fā)展歷程

脊柱疾病是因椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起癥狀或體征者。現(xiàn)已得到共識(shí)認(rèn)為對(duì)有手術(shù)指征者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，及對(duì)脊柱前路解剖的了解，對(duì)于脊柱疾病手術(shù)治療，經(jīng)歷了自后路向前路的發(fā)展。

2.1 頸椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

1952 年Abbott 公司首先提出了頸椎的前入路，1958 年Robinson 和Smith[9]發(fā)展了這一技術(shù)，并應(yīng)用自體骨移植以促進(jìn)融合率和保持椎間孔高度。自從Bohler[10]于1964 年首先報(bào)告了使用頸椎前路鋼板螺釘內(nèi)固定以來，多項(xiàng)研究證實(shí)頸前路鋼板系統(tǒng)有助于脊柱穩(wěn)定性的重建以及植骨塊的穩(wěn)定，并明顯提高了植骨的融合率[11]。

臨床上最初應(yīng)用的頸前路鋼板是普通的AO 小型鋼板，隨后出現(xiàn)了Caspar 鋼板。Caspar 鋼板上設(shè)計(jì)有橢圓形的槽，使用時(shí)在選擇固定螺的起始位置時(shí)有較大的自由度，而不再被鋼板的螺釘孔所限制。Morscher 設(shè)計(jì)了單皮質(zhì)鎖定螺釘釘板內(nèi)固定系統(tǒng)即CSLP 內(nèi)固定系統(tǒng)以減少脊髓損傷的幾率，如圖2所示。Aebi 等[12]研究認(rèn)為CSLP 內(nèi)固定系統(tǒng)的鎖定螺釘彌補(bǔ)了單皮質(zhì)螺釘沒有固定到椎體后皮質(zhì)所帶來的鋼板不穩(wěn)。Orion 相對(duì)CSLP 系統(tǒng)設(shè)計(jì)更趨于完善，其鋼板冠狀面與矢狀面有一定弧度以適應(yīng)椎體的生理曲度，可緊貼椎體，兩端椎體固定螺釘分別與椎體平面呈15°角，植骨固定螺釘與椎體垂直，位置可調(diào)整。

Paramore 等[13]研究認(rèn)為頸椎前路Caspar 鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定可能會(huì)引起植骨塊的應(yīng)力遮擋，不利于植骨區(qū)快速愈合。Brodke 等[14]也認(rèn)為靜力性鋼板（CSLP 和Orion 鋼板）可能會(huì)阻止由于植骨塊下沉或接觸性骨質(zhì)溶解的間隙閉合。為了解決以上問題，由此臨床上出現(xiàn)了變角半限制型和滑移半限制型鋼板，即動(dòng)力性鋼板。其中Codman 鋼板的兩端固定螺釘在各個(gè)方向上的可變角度大，螺釘與鋼板間的鎖定是通過鋼板上釘孔旁的半圓形小螺帽旋轉(zhuǎn)完成的，可根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行調(diào)整，操作方便。Peak 多軸向自鎖鋼板其鋼板釘孔間呈束腰狀，釘孔內(nèi)帶螺紋墊圈與螺釘尾部螺紋形成自鎖裝置，螺釘可向頭端或尾端變角25°，鋼板預(yù)設(shè)螺釘向中線成角7°。這兩種鋼板的共同特點(diǎn)是固定螺釘與鋼板之間角度可變，不穿透椎體后皮質(zhì)。DOC 鋼板上的固定螺釘可沿鋼板兩側(cè)的軌道移動(dòng)，通常尾端的螺釘固定在軌道上，而頭端的螺釘在需要的情況下可沿軌道向尾端移動(dòng)。

此外，ABC 鋼板和Premier 鋼板，兼有滑移半限制型鋼板和變角半限制型鋼板的特點(diǎn)。ABC 鋼板的鎖緊機(jī)制是在椎體固定螺釘?shù)念^端放置1 枚鎖釘來使螺釘準(zhǔn)確地與滑槽相對(duì)應(yīng)，使其既能沿鋼板的滑槽移動(dòng)，又不削弱鋼板固定后頸椎的穩(wěn)定性[15]。Premier 鋼板系統(tǒng)的鎖定機(jī)制是在滑槽之間放置鎖固片，通過鎖定椎體固定螺釘?shù)倪吘壱赃_(dá)到鎖緊的目的。Atlantis 鋼板[1]其椎體固定螺釘螺孔設(shè)計(jì)固定螺釘擰入后成固定角度，通過成角的張力帶來增加鋼板固定的穩(wěn)定性，如圖6 所示。其獨(dú)特之處在于其椎體固定螺釘有不同的組合方式以適應(yīng)臨床的應(yīng)用，當(dāng)鋼板兩端的椎體固定螺釘均為固定角度時(shí)，鋼板為靜力性鋼板，兩端椎體固定螺釘分別與椎體平面呈12°角，且有6°內(nèi)聚角；當(dāng)鋼板頭端椎體固定螺釘可以旋轉(zhuǎn)而尾端椎體固定螺釘成固定角度時(shí)，鋼板為雜交型鋼板（hybrid atlantis plate），頭端椎體固定螺釘在垂直方向可旋轉(zhuǎn)角度為24°，內(nèi)聚角最大可達(dá)17°，外傾角最大可達(dá)4°；當(dāng)鋼板兩端的椎體固定螺釘均可以旋轉(zhuǎn)一定角度時(shí)，鋼板為動(dòng)力性鋼板，兩端椎體固定螺釘在垂直方向可旋轉(zhuǎn)角度均為24°（22°～-2°），內(nèi)聚角最大可達(dá)17°，外傾角最大可達(dá)4°[16]。

圖6 Atlantis 頸椎前路鋼板系統(tǒng)

目前臨床應(yīng)用較廣的鋼板鎖定堅(jiān)固型鋼板，包括Slim-loc 鋼板和Skyline 鋼板，兩者都是采用凸輪鎖對(duì)螺釘進(jìn)行固定，如圖7、圖8 所示。其中，Slim-loc 鋼板可以與椎體平面進(jìn)行0°～7.5°的調(diào)節(jié)。Skyline 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)可以在垂直方向進(jìn)行±2.5°的調(diào)節(jié)，其內(nèi)聚角和外傾角都為2.5°，螺釘繞垂直于鋼板的軸向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)其邊緣可以圍成頂角為20°的圓錐。此外，還有采用壓緊固定的Zephir 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，壓板對(duì)螺釘?shù)妮S向運(yùn)動(dòng)起到限制作用，但是螺釘可以繞軸線旋轉(zhuǎn)，為螺釘提供了一定的活動(dòng)度。

圖7 Slim-loc 頸椎前路鋼板

圖8 Skyline 頸椎前路鋼板

2.2 胸腰骶前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

1964 年Dwyer 用脊柱前方內(nèi)固定器械手術(shù)治療脊柱側(cè)彎[17]，此后腰椎前路內(nèi)固定器械相繼出現(xiàn)，包括Dunn、Kaneda、Z-plate、Universit 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)等。這些器械固定于腰椎的側(cè)前方，在臨床上收到了較好的治療效果。近10 年來，又不斷有腰椎正前方內(nèi)固定器械研發(fā)的報(bào)道，如Triangular PYRAMID 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、Unity LX 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、ATB 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)等。

Dwyer 用于脊柱側(cè)凸的矯正、多點(diǎn)固定，是長(zhǎng)節(jié)段矯形內(nèi)固定器，通過鋼纜捆綁螺釘，增加Y 軸上的壓縮力來糾正冠狀面畸形，對(duì)Z 軸無作用，其對(duì)脊柱縮短減少了脊髓的牽拉性損傷。但不能有效矯正旋轉(zhuǎn)畸形，可能加重脊柱后凸畸形。1981 年有報(bào)道Dunn 應(yīng)用于臨床，如圖9 所示，雖因其有形成腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)已淘汰，但其設(shè)計(jì)原理為以后的器械所引用。

圖9 腰椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

1984 年日本北海道大學(xué)由Kaneda 設(shè)計(jì)的內(nèi)固定系統(tǒng)，如圖9 所示。它固定在椎體的側(cè)方，通過螺棒內(nèi)螺帽向上下旋轉(zhuǎn)可以撐開椎間隙，恢復(fù)椎間高度、矯正后凸畸形，配合椎間植骨可重建脊柱的穩(wěn)定性。Kaneda 等[19]對(duì)150 例使用Kaneda 內(nèi)固定系統(tǒng)固定的患者平均隨訪8 年發(fā)現(xiàn)融合率達(dá)到93%，10 例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，142 例神經(jīng)功能至少有1級(jí)的提高。Kaneda 裝置設(shè)計(jì)相對(duì)復(fù)雜，需要不斷旋轉(zhuǎn)螺帽完成安裝，前路手術(shù)部位深，加之膈肌、髂嵴、肋骨等的阻擋，暴露有限、手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間及出血量增加[20]，Kaneda 器械構(gòu)件多、結(jié)合面多、椎體板與椎體的嵌合作用欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位丟失、側(cè)彎畸形、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[21]，Ohnishi 等[22]報(bào)道應(yīng)用Kaneda 術(shù)后20 個(gè)月出現(xiàn)遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤1 例。

20 世紀(jì)80 年代后期美國(guó)德克薩斯州的Scottish Rite 醫(yī)院推出一種新型的脊柱三維矯形器械TSRH 內(nèi)固定系統(tǒng)，即Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation (TSRH)[23]。最初設(shè)計(jì)是長(zhǎng)節(jié)段固定器，主要用來矯正脊柱畸形。它可用于脊柱前路矯形、脊柱后路矯形，還可用于脊柱長(zhǎng)節(jié)段和短節(jié)段固定。椎體螺釘眼螺釘鎖緊機(jī)制與棒連接鎖緊，眼螺釘在預(yù)緊狀態(tài)下，既允許棒旋轉(zhuǎn)，又能保持螺釘在棒上的軸向位置不變。1991 年Benzel[24]首次報(bào)道應(yīng)用TSRH 內(nèi)固定系統(tǒng)治療28 例胸腰椎骨折平均9月的隨訪，效果良好、沒有內(nèi)固定失敗。TSRH 內(nèi)固定系統(tǒng)操作技術(shù)比Kaneda簡(jiǎn)單，但其穩(wěn)定性較差。文獻(xiàn)上TSRH 內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后有鉤的松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成、椎板骨折等內(nèi)固定并發(fā)癥，Richards 等[23]報(bào)道103 例TSRH 手術(shù)后3 例鉤松動(dòng)，松動(dòng)率3%。

VentroFix 內(nèi)固定系統(tǒng)由瑞士Mathys 公司提供、國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化棒內(nèi)固定系統(tǒng)，如圖9 所示。連接棒在固定卡中可伸縮移動(dòng)以調(diào)節(jié)長(zhǎng)度來適應(yīng)不同的椎體高度。它可以撐開椎間隙以矯正后凸和恢復(fù)脊柱矢狀序列，同時(shí)對(duì)椎間植骨可以加壓。其設(shè)計(jì)較簡(jiǎn)單，組裝容易，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。李龍等[25]治療19 例胸腰椎骨折，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨塊術(shù)后4～6 個(gè)月融合，骨折椎體高度恢復(fù)90%者13 例、80%者6 例。該系統(tǒng)不足之處在于螺釘?shù)闹踩敕较蚴艿絿?yán)格的限制錯(cuò)誤，未找到引用源。手術(shù)體位不當(dāng)也會(huì)影響進(jìn)釘角度及深度，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根及對(duì)側(cè)大血管損傷。

1994 年報(bào)道了美國(guó)威斯康星大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)中心Zdeblick 研制的Z-plate 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，如圖9 所示。Z-plate 內(nèi)固定系統(tǒng)通過2 根松質(zhì)骨帶鎖螺栓與鋼板組合，再通過2 個(gè)墊圈使鈦板、螺栓、椎體牢固連成一體，具有高度節(jié)段穩(wěn)定性，有助于植骨融合[26]。螺釘鉆孔在螺釘導(dǎo)向器的引導(dǎo)下操作，容易控制進(jìn)釘方向和深度，不易誤入椎間盤或椎管內(nèi)。Z-plate 具有低側(cè)面、光滑、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)便、安置方便、節(jié)省時(shí)間、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道其臨床使用效果優(yōu)于Kaneda[27,28]，Ghanayem 等[29]使用Z-plate內(nèi)固定系統(tǒng)治療了12 例胸腰段爆裂性骨折，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好，融合率為95%，沒發(fā)現(xiàn)器械斷裂。但是，隨訪發(fā)現(xiàn)有2 例后凸畸形超過50°者復(fù)位角度丟失10°和20°。

1997 年報(bào)道了胸腰椎前路帶鎖鋼板（anterior thoracolumbar locking plate,ATLP）的臨床使用，如圖9 所示，該裝置由Thalgott 研制，螺釘帶有兩種螺紋，前部的粗大螺紋用于與椎體的松質(zhì)骨固定，靠近尾部的細(xì)螺紋用于與鋼板圓孔上的螺紋進(jìn)行“鎖定”，使螺釘和鋼板成為一整體結(jié)構(gòu)。Thalgott等[30]對(duì)25 名患者行ATLP 固定，共發(fā)現(xiàn)3 例共5枚螺釘斷裂。

University-plate 內(nèi)固定系統(tǒng)由鋼板、后方垂直于鋼板的螺栓和前方控制旋轉(zhuǎn)的螺釘組成，如圖9所示。鋼板上的3 對(duì)空穴可提供較大范圍的螺栓和螺釘安放空間。螺栓置于鋼板的后排孔，螺釘置于前排孔。螺栓和螺釘之間有8°角，根據(jù)需要可達(dá)15°。鋼板基底后側(cè)的螺栓與螺帽匹配良好，保證螺帽擰緊時(shí)螺栓與鋼板之間的對(duì)線關(guān)系不發(fā)生改變。Howard 使用該裝置治療20 例胸腰椎骨折病人，隨訪18 個(gè)月，均獲骨融合，植骨塊無移位，后凸無進(jìn)展，器械無斷裂。

由Medtronic 生產(chǎn)的L5～S1 前路三角形金字塔鋼板Triangular PYRAMID 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，主要用來治療輕度腰椎滑脫。其特點(diǎn)是在腰5 椎體植入一顆螺釘，骶1 椎體植入兩顆螺釘，該器械可以經(jīng)腹腔鏡下安裝。2008 年Liquois[31]報(bào)道該器械用于腰椎滑脫及腰5/骶1 椎間盤退行性疾病手術(shù)40 例，平均1.5 年隨訪，融合率 95%，兩例病人出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛再次行后路翻修手術(shù)。

法國(guó)SCIENT'X 公司設(shè)計(jì)制造了PACH，已形成產(chǎn)品上市應(yīng)用于臨床，其形狀符合腰骶椎體前方解剖特點(diǎn)、擁有螺釘安全系統(tǒng)，適用于腰5/骶1 節(jié)段。2006 年引進(jìn)我國(guó)，因生物力學(xué)穩(wěn)定性無法保證，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。艾建國(guó)等[32]對(duì)PACH 進(jìn)行了改進(jìn)，其生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其屈曲、后伸、側(cè)屈位移及壓縮剛度比同等條件下的PACH 固定更有力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

劉發(fā)平等[33]根據(jù)國(guó)人腰骶椎前方血管解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)了一套新型L5～S1 前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，如圖10 所示。文獻(xiàn)報(bào)道該釘板有一次性鎖定裝置，可防止內(nèi)固定松動(dòng)；通過前入路可一次性完成L5～S1 的椎體間融合內(nèi)固定術(shù)，主要適用于椎間隙感染等。

圖10 L5～S1 前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

Unity LX 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)由Blackstone Medical研制，如圖11 所示，其鋼板表面有一較大蓋板可以同時(shí)阻擋四枚螺釘后退。2007 年Johnson 等[34]報(bào)道ALIF+固定于腰椎正前方的Unity LX 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，ALIF+固定于腰椎側(cè)前方的Unity LX 鋼板與ALIF+椎弓根螺釘三組比較，結(jié)果在屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)各方向的生物力學(xué)穩(wěn)定性均無明顯差異，腰椎前方固定能提供近似或稍弱于后路經(jīng)椎弓根固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性。目前，該內(nèi)固定器械尚無臨床應(yīng)用的報(bào)道。

圖11 Unity LX Plate 腰椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

Anterior tension brand 鋼板(ATB plate)由Synthes公司研制，如圖12 所示，2005 年Brian 等[35]和2008 年Michael 等[36]報(bào)道ATB 鋼板的生物力學(xué)結(jié)果，在屆伸、側(cè)屈活動(dòng)較后路椎弓根螺釘固定略差，但在限制脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方面有優(yōu)勢(shì)。2009 年Freudenberger 等[37]報(bào)道用于L3～S1 單節(jié)段的前路腰椎融合輔以ATB 釘板內(nèi)固定系統(tǒng)固定30 例與后路腰椎融合固定29 例對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)二組的骨融合率相似、臨床功能評(píng)分相當(dāng)，但在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面前路術(shù)式具有優(yōu)勢(shì)。

圖12 ATB plate 腰椎前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)

3 脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)

脊柱前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)在治療脊柱不穩(wěn)時(shí)有著巨大的作用[38,39]，但由于內(nèi)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)本身的局限性，臨床工作中可以經(jīng)常見到即使正確使用這些器械仍然出現(xiàn)不同的手術(shù)后并發(fā)癥。因此，可考慮從材料學(xué)、鋼板螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)、鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)及使用等方面進(jìn)行改進(jìn)，使之更加適合臨床工作的需要，為脊柱不穩(wěn)的恢復(fù)提供合適的環(huán)境，從而取得更好的臨床效果和有效的減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

理想的前路內(nèi)固定追求最高的植骨融合率和最低的并發(fā)癥發(fā)生率[40]，需要針對(duì)不同癥狀設(shè)計(jì)不同特點(diǎn)的產(chǎn)品。臨床醫(yī)生更應(yīng)該對(duì)每種鋼板的適用癥靈活掌握，為患者選擇最佳的鋼板固定系統(tǒng)。隨著新材料的應(yīng)用和新工藝的發(fā)展，為醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)提供了更多的選擇[41]，可以更好地滿足臨床的需要；隨著生物力學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，必定會(huì)產(chǎn)生更多優(yōu)良的釘板內(nèi)固定器械，促進(jìn)脊柱外科的飛速發(fā)展。