何友新 楊賀慶

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院肝膽腺體外科，河北秦皇島 066600)

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1]。當前主要采用Halsted 乳腺癌切除術(shù)同時行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph nodes dissection,ALND)進行治療。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是影響患者愈后的重要因素，也是術(shù)后輔助治療的決定性因素。有研究顯示[2]，ALND 可導(dǎo)致疼痛、麻木、腫脹以及同側(cè)上肢行動不便等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。單獨SLN活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)并發(fā)癥少于ALND?；颊呤欠襁M一步行ALND，應(yīng)根據(jù)患者SLN是否有轉(zhuǎn)移。為提高檢出率和準確率，同時降低并發(fā)癥風險，進行早期乳腺癌SLNB 安全臨床驗證研究，探討早期乳腺癌腋窩可疑淋巴結(jié)選取能否有效降低SLNB 假陰性率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年10 月至2015 年6 月入院治療的女性乳腺癌患者126 例，平均年齡（44.77±5.64）歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱa 期，患側(cè)腋窩無手術(shù)及放療病史，腫瘤位于內(nèi)上象限18 例，內(nèi)下象限20 例，外上象限67 例，外下象限21 例，行改良根治術(shù)或保乳切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者進行術(shù)前超聲(PHILIPS,IU22)檢查，涉及（1）淋巴結(jié)短徑與長徑比小于2；（2）髓質(zhì)形態(tài)消失、皮質(zhì)增厚≥3 mm 的靶環(huán)狀淋巴結(jié)；（3）淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失的不規(guī)則伴血流信號淋巴結(jié)；行鉤針穿刺定位（圖1、圖2）。

患者仰臥位、患側(cè)上肢外展90 度，肩背部墊高，充分暴露腋窩，麻醉成功后，取4ml 1%亞甲藍作為SLN 標記物，手術(shù)前10～15min 于乳暈區(qū)周圍3、6、9、12 點分別行皮下注射，15～30min后將SLN 與可疑淋巴結(jié)一并切除（如可疑淋巴結(jié)與SLN 一致則一并取出，如不一致則再沿活檢針將可疑淋巴結(jié)取出），切除標本送病理檢查。比較單獨SLNB 與SLNB 聯(lián)合可疑淋巴結(jié)選取評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的差異。

圖1 超聲下腋窩淋巴結(jié)

圖2 超聲引導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)穿刺

1.3 病理學(xué)檢查

所有標本快速冰凍或石蠟包埋，常規(guī)HE 染色和免疫組織化學(xué)檢測(Olympus,BX41)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

參照美國Louisville 大學(xué)對SLNB 評價標準：（1）檢出率=檢出SLN 的例數(shù)/接受活檢例數(shù)×100%；（2）準確率=（SLN 真陽性+真陰性例數(shù)）/SLNB 總例數(shù)×100%；（3）靈敏度=SLN 陽性例數(shù)/ALN 轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；（4）假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/ALN 轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。兩種淋巴結(jié)活檢方法的假陰性率差異用Fisher 確切概率法檢驗。

2 結(jié)果

每例檢出SLN 1～3 枚，平均1.8 枚。每例檢出可疑淋巴結(jié)1～3 枚，平均1.4 枚。其中97 例SLN 同可疑淋巴結(jié)一致，29 例不一致。術(shù)后病理證實腋窩淋巴結(jié)陰性82 例，陽性者40 例。由此可以得出：單純SLNB 成功率為99.2% (122/126)、假陰性率20%(8/40)、準確率96.72% (118/122)、敏感性80%(32/40)；SLNB 聯(lián)合可疑淋巴結(jié)選取總成功率100% (118/118)、陰性率降低為0%、準確率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。二者假陰性率（x2=6.89，P ＜0.05）、準確率（x2=8.96，P ＜0.05）、敏感性（x2=6.67，P ＜0.05），差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1、表2。

3 討論

長期以來，乳腺癌主要采用改良根治術(shù)治療，經(jīng)過多年發(fā)展，改良根治術(shù)已日趨成熟[3]。然而，大范圍的淋巴結(jié)清掃，使患者術(shù)后并發(fā)水腫、疼痛以及同側(cè)上肢活動障礙等[3]。隨著研究的深入，術(shù)后并發(fā)癥減少導(dǎo)致了乳腺癌根治術(shù)發(fā)生了重大改變，即SLNB 取代ALND，而對于腋窩淋巴結(jié)陽性患者再施行ALND[4]。

表1 SLN 活檢結(jié)果

表2 單純SLNB 與SLNB 聯(lián)合可疑淋巴結(jié)選取結(jié)果對比

SLN 是腫瘤原發(fā)灶引流區(qū)的特殊淋巴結(jié)，是腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，也是阻止乳腺癌從淋巴道擴散的第一道關(guān)卡，其臨床意義已受到人們的廣泛重視[5]。SLN 可準確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，而對于SLN 陰性的患者，免除腋窩淋巴結(jié)清掃，不僅縮小了手術(shù)范圍，縮短了手術(shù)時間，而且減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量[6]。腋窩淋巴結(jié)清掃對早期腋窩無轉(zhuǎn)移病人過度治療，手術(shù)范圍擴大及手術(shù)難度增加，引起術(shù)后并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。

雖然SLNB 目前在臨床上廣泛應(yīng)用，但假陰性問題卻困擾著該技術(shù)的進一步發(fā)展。目前來看，無論染料法、核素法或兩者結(jié)合，單純SLNB 的假陰性率都很難控制在理想水平，絕大多數(shù)為5%～15%[9-10]。怎樣下調(diào)SLNB 的假陰性率已成為能否繼續(xù)改進乳腺癌手術(shù)方式的關(guān)鍵。根據(jù)患者自身特點（年齡、體重、腫瘤部位等），在不增加手術(shù)負擔和患者痛苦的前提下，積極采取其它輔助措施聯(lián)合SLNB 可有效減少甚至消除假陰性等問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，乳腺癌的影像學(xué)診斷越來越顯示出其獨特的優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下能尋找腋窩可疑淋巴結(jié)(局部或彌漫性皮質(zhì)增厚≥3mm；皮髓質(zhì)分界不清；淋巴門阻塞或消失；細針穿刺提示一項或多項參數(shù)異常[11]（見圖3），并進行鉤絲定位，手術(shù)過程中將其取出送快速病理，以明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（見圖4）。此操作過程簡單，可與SLNB 結(jié)合，顯著降低假陰性率。對126 名早期乳腺癌患者行回顧性研究，術(shù)前對可疑淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示：其中118 人活檢證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SLN 與可疑淋巴結(jié)相符97 例，不相符29 例，術(shù)后石蠟病理及免疫組化證實腋窩淋巴結(jié)陰性82 例，陽性40 例（見圖5）。

圖3 超聲引導(dǎo)可疑淋巴結(jié)導(dǎo)絲定位

圖4 前哨淋巴結(jié)與可疑淋巴結(jié)相同

圖5 術(shù)后免疫組化

可以看出，單獨SLNB 成功率為99.2%(122/126)、假陰性率20%(8/40)、準確率96.72%(118/122)、敏感性80%(32/40)。SLNB 聯(lián)合可疑淋巴結(jié)選取總成功率100%(118/118)、陰性率0%、準確率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。兩者在手術(shù)前要同時進行，主要是避免了可疑淋巴結(jié)活檢造成的腋窩淋巴結(jié)破壞和對SLN 引流的影響，所造成的前哨假陰性。乳腺癌SLNB 假陰性的原因是：（1）肥胖者脂肪比較厚，降低對染料的吸收、轉(zhuǎn)運，阻礙了淋巴液引流入淋巴結(jié)內(nèi)；（2）老年患者淋巴系統(tǒng)退化，對染料的吸收、轉(zhuǎn)運減慢；（3）在SLN 活檢前已經(jīng)行腋下淋巴結(jié)切除術(shù)，由于手術(shù)的創(chuàng)傷，腋窩淋巴結(jié)一般會增大，影響前哨淋巴結(jié)活檢；（4）癌栓堵塞淋巴管引起淋巴液不能回流從而引起染料不能顯影。結(jié)合影像技術(shù)，聯(lián)合可疑淋巴結(jié)的判斷則能有效減少早期乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的誤判[12-13]。

可以預(yù)見，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，SLNB將不再局限于傳統(tǒng)方法，更簡便精確的分子材料可進一步解決SLNB 假陰性問題，使SLNB 能真正成為早期乳腺癌治療的常規(guī)手段。