張璐璐 譚艷芬 張靚

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2.望?？敌牛ū本┛萍脊煞萦邢薰?，北京 100062)

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)，此次疫情波及范圍廣、病毒傳染性強(qiáng)，且目前對于COVID-19 的認(rèn)知還處在不斷研究階段。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，除了需要做好個人防護(hù)，隔離感染病人、疑似病人以及密切接觸者之外，醫(yī)療物資應(yīng)急管理成為控制及抗擊疫情的一個必要條件。針對醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)物資，以醫(yī)用外科口罩以及醫(yī)用防護(hù)口罩為例，對合理使用、有序發(fā)放及快速儲備進(jìn)行了闡述，同時對采購成本計算以及如何統(tǒng)計使用量及配發(fā)原則進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)分享。目的是幫助大家打贏疫情防控的阻擊戰(zhàn)。

1 醫(yī)院醫(yī)療物資應(yīng)急管理的現(xiàn)狀和問題

1.1 醫(yī)療應(yīng)急物資管理的現(xiàn)狀

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生的，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大失誤和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。應(yīng)急管理是指為應(yīng)對突發(fā)事件，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法和手段，集成和統(tǒng)籌各類資源，對突發(fā)事件的整體發(fā)展過程進(jìn)行監(jiān)測、控制和處理?！吨腥A人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》應(yīng)急管理原則體現(xiàn)四個階段，分別是預(yù)防與準(zhǔn)備、監(jiān)測與預(yù)警、處置與救援、恢復(fù)與重建。

醫(yī)院醫(yī)療物資應(yīng)急管理是面向突發(fā)公共衛(wèi)生事件整體應(yīng)急管理的重要組成部分，貫穿于上述四個階段，通常管理的是醫(yī)務(wù)人員以及外圍工作人員的醫(yī)用防護(hù)用品。在預(yù)防與準(zhǔn)備階段，醫(yī)療物資管理部門需要預(yù)留一定的物資冗余庫存，例如：針對重大傳染病疫情，建立應(yīng)急物資庫，儲備一定量的口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等應(yīng)急醫(yī)療物資。在監(jiān)測與預(yù)警階段，醫(yī)療物資管理部門需要不斷核查這些物資的庫存和有效期，以保證突發(fā)事件發(fā)生時的物資可用性。在處置與救援階段，醫(yī)療物資應(yīng)急管理更加注重這類物資的供應(yīng)保障以及合理調(diào)配，保證醫(yī)療救援的順利開展，同時兼顧防止二次危害發(fā)生或減少危害的任務(wù)。在恢復(fù)與重建階段，醫(yī)療物資管理部門需要針對突發(fā)事件的消耗重新評估和優(yōu)化應(yīng)急管理體系，如應(yīng)急醫(yī)療物資庫存持有量、供應(yīng)商評價與甄選、新技術(shù)應(yīng)用改造等。從醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)急醫(yī)療物資流轉(zhuǎn)中最容易出現(xiàn)“不能按需申領(lǐng)、多領(lǐng)亂用”的情況。

1.2 醫(yī)療物資應(yīng)急管理問題

上述管理現(xiàn)狀使資源調(diào)配不平衡，導(dǎo)致應(yīng)急物資沒有流向最需要的科室。此外，這種現(xiàn)象也極易出現(xiàn)醫(yī)院需求信息扭曲，導(dǎo)致整個醫(yī)用物資管理部門的采購決策失誤，由此向上傳導(dǎo)，形成供應(yīng)商、生產(chǎn)商和政府部門對行業(yè)和市場信息的誤判。必須規(guī)避全行業(yè)乃至全社會的醫(yī)療物資應(yīng)急管理失控風(fēng)險，杜絕產(chǎn)生不必要的社會恐慌。

2 醫(yī)療物資應(yīng)急管理的技術(shù)方法特點(diǎn)和需求

2.1 醫(yī)療物資應(yīng)急管理的技術(shù)方法特點(diǎn)

2.1.1 醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系的多元智能主體

醫(yī)院醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系涉及多個主體，如：醫(yī)院物資管理部門、臨床科室、供應(yīng)商、政府職能部門等。根據(jù)人工智能領(lǐng)域的定義——智能主體是具有主觀能動性、能感知環(huán)境、自適應(yīng)環(huán)境、改變環(huán)境的實(shí)體[2,3]，上述主體都是智能主體。這些智能主體間的突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息共享、應(yīng)急醫(yī)療物資信息共享和管理任務(wù)分解是管理體系建設(shè)的關(guān)鍵，基于多智能主體的應(yīng)急管理研究逐漸成為熱點(diǎn)[4]。

醫(yī)院醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系中的多元智能主體可從院內(nèi)和院外的維度分解。院外主體包括政府部門、供應(yīng)商；院內(nèi)主體包括物資管理部門、臨床科室。

圖1 以醫(yī)院物資管理部門為核心智能主體的醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系

（1）政府部門。該主體在醫(yī)療物資應(yīng)急管理全過程中起到了監(jiān)督、協(xié)調(diào)和決策的作用，同時也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的確定者和消息權(quán)威發(fā)布者。衛(wèi)健委、工信部、商務(wù)部等部門在藥品多個環(huán)節(jié)的政策出臺和落實(shí)中起著決定性作用[5]，醫(yī)療耗材相關(guān)政策也出自上述部門。在抗擊2019 年暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情中，提出的“聯(lián)防聯(lián)控”也強(qiáng)調(diào)多個政府部門聯(lián)合參與應(yīng)急管理。

（2）供應(yīng)商。供應(yīng)商是供應(yīng)鏈的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，連接著生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院，是物流、信息流、商流的中轉(zhuǎn)樞紐，負(fù)責(zé)提供質(zhì)量合格、供應(yīng)及時等供應(yīng)鏈流轉(zhuǎn)任務(wù)。在2019 新型冠狀病毒肺炎疫情中，供應(yīng)商既要保證醫(yī)療耗材的供應(yīng)，又要防止成為新冠病毒的傳播者。

（3）醫(yī)院物資管理部門。醫(yī)院物資管理部門充分掌握了醫(yī)療耗材的采購價格、使用消耗情況、庫存情況、臨床需求等動態(tài)信息。該部門的職能包括：根據(jù)臨床需求決定醫(yī)療耗材的采購量、管理庫存、保證醫(yī)療耗材的質(zhì)量、向臨床科室分配物資等。作為醫(yī)療耗材供給應(yīng)急管理過程中的主體之一，物資管理部門還需具備隨時向其他主體提供價格、短缺情況、質(zhì)量問題等有關(guān)信息的能力。

（4）臨床科室。臨床科室既是醫(yī)療耗材在醫(yī)院內(nèi)主要的需求方和使用方，也是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地。臨床科室掌握應(yīng)急醫(yī)療物資質(zhì)量、短缺情況等一手信息，是供應(yīng)鏈終端信息的源頭。如果臨床科室一手信息失真，那么數(shù)據(jù)失真的情況必將沿著供應(yīng)鏈向上游物資管理部門、供應(yīng)商和政府職能部門不斷放大，造成嚴(yán)重后果；因此，臨床科室應(yīng)急醫(yī)療物資庫存、使用等情況是管理的重中之重。

2.1.2 醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系結(jié)構(gòu)

多智能系統(tǒng)是由遍布信息網(wǎng)絡(luò)且相對獨(dú)立的智能主體個體集合組成的復(fù)雜系統(tǒng)，該系統(tǒng)為成員搭建了交流互動的框架[6]。以醫(yī)院物資管理部門為核心智能主體的應(yīng)急醫(yī)療物資供應(yīng)鏈管理體系如圖1 所示。

在這個體系結(jié)構(gòu)中，每個智能主體都有自身運(yùn)行的特點(diǎn)和主觀能動性。各個智能主體職能具有共性，如：監(jiān)測預(yù)警、信息交互、應(yīng)急決策和任務(wù)執(zhí)行等；依據(jù)自身所獲取信息的判斷和職責(zé)，對變化的環(huán)境做出反應(yīng)。

護(hù)理滿意度評級標(biāo)準(zhǔn)采用調(diào)查問卷方式來進(jìn)行，分為非常滿意、滿意以及不滿意。護(hù)理總體滿意度=（非常滿意+滿意）/每組總?cè)藬?shù)×100%。

允許關(guān)鍵信息在智能主體間充分流動，才能提高整個體系效率[7,8]。這就說明：智能主體之間的信息交互得越準(zhǔn)確、及時和充分，其自身以及協(xié)作應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的效率就越高。該體系中的看板則是智能主體間各類信息管理和共享的載體。

2.2 醫(yī)療物資應(yīng)急管理的技術(shù)方法需求

醫(yī)院對應(yīng)急醫(yī)療物資管理體系有很強(qiáng)需求，主要表現(xiàn)在多主體之間的信息交互對看板的需求。

第一，應(yīng)急物資使用標(biāo)準(zhǔn)的信息交互。醫(yī)政管理部門對全院醫(yī)療活動進(jìn)行統(tǒng)籌安排，根據(jù)不同區(qū)域、不同診療操作、不同患者建立醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品分級配發(fā)的管理制度；感染控制管理部門評估暴露和感染風(fēng)險，制定醫(yī)院整體醫(yī)療活動的防控等級，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范操作；物資管理部門根據(jù)防控等級嚴(yán)格配發(fā)防護(hù)物資，保證領(lǐng)取的物資和醫(yī)療活動防控等級一一對應(yīng)。

第二，物資管理部門與臨床科室?guī)齑嬷g的看板是整個物資應(yīng)急供應(yīng)鏈的前哨陣地。應(yīng)急物資在臨床科室的原有庫存基數(shù)、領(lǐng)用數(shù)據(jù)和動態(tài)消耗數(shù)據(jù)是看板的重要交互內(nèi)容。在申領(lǐng)環(huán)節(jié)，倉庫制定并與科室及時共享領(lǐng)取物資的種類及頻率，保證一線使用；在使用環(huán)節(jié)，科室詳細(xì)記錄應(yīng)急物資最小使用單元粒度的消耗數(shù)據(jù)并共享給倉庫，倉庫據(jù)此最大限度的對防護(hù)物資進(jìn)行院內(nèi)的流轉(zhuǎn)和調(diào)配。依托看板，針對各科室二級庫上報的需求數(shù)據(jù)、庫存數(shù)據(jù)、消耗數(shù)據(jù)，結(jié)合其醫(yī)療活動開展情況進(jìn)行監(jiān)控和異常原因分析，做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，更好的完成物資管理部門的應(yīng)急保障工作。

第三，醫(yī)院與供應(yīng)商間的看板，羅列出從供應(yīng)商處采購入庫的物資明細(xì)；使得供應(yīng)商能夠了解到醫(yī)院入庫和使用結(jié)算的真實(shí)數(shù)據(jù)，加快資金流轉(zhuǎn)和貨源準(zhǔn)備等活動。

以上種種需求均要求建立應(yīng)急醫(yī)療物資管理體系。以醫(yī)院物資管理部門作為應(yīng)急醫(yī)療物資管理的協(xié)同中心、數(shù)據(jù)中心和管理中心，依托數(shù)據(jù)的最小使用單元粒度的閉環(huán)管理體系，醫(yī)院防微杜漸地從源頭切斷了應(yīng)急物資管理的隱患，杜絕了信息失真沿著供應(yīng)鏈上傳到供應(yīng)商、生產(chǎn)商、醫(yī)療行業(yè)乃至全社會，防止二次危機(jī)的發(fā)生。

3 醫(yī)院醫(yī)療物資應(yīng)急管理體系運(yùn)用實(shí)踐

疫情期間口罩成為舉國關(guān)注的熱點(diǎn)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》指出，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩[9]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝追揽刂谐Ｒ娽t(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》指出，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及全院診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)使用外科口罩，原則上在發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)（房）、隔離病區(qū)（房）和隔離重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（房）等區(qū)域，以及進(jìn)行采集呼吸道標(biāo)本、氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)通氣、吸痰等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時使用[10]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染預(yù)防與防控，要求嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》執(zhí)行[11]。臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)專家也提示防護(hù)底線必須要有醫(yī)用口罩、工作服、手套[12]。

表1 應(yīng)急醫(yī)療物資二級庫看板

由此可見，管理部門、科學(xué)界都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)指出了口罩對于防護(hù)的重大意義。醫(yī)用外科口罩作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作常規(guī)使用的醫(yī)用防護(hù)用品，各類數(shù)據(jù)都相對完整、供應(yīng)鏈管理健全且運(yùn)轉(zhuǎn)良好，疫情期間的管理重點(diǎn)是配發(fā)數(shù)量和周期的合理調(diào)整。

3.1 二級庫看板與應(yīng)用

3.1.1 二級庫看板

如前所述，醫(yī)院物資管理部門與科室?guī)齑嬷g的看板是整個物資應(yīng)急供應(yīng)鏈的前哨陣地。我院建立的看板羅列出了醫(yī)院所有科室二級庫的庫存基數(shù)、領(lǐng)用量、日消耗量和最終匯總結(jié)存量。其中，白色列表示庫存基數(shù)，藍(lán)色列表示領(lǐng)用量，黃色列為每日消耗量，紅色列為最小使用單元存量。

醫(yī)用外科口罩的庫存基數(shù)，采取“科室自行申報、物資管理部門核查”的方式確定?？剖易孕猩陥蠡鶖?shù)的反饋速度快，但可能會存在不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。物資管理部門深入科室二級庫盤點(diǎn)真實(shí)基數(shù)，能夠保證盤點(diǎn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，但是對于人力成本和時間成本的消耗較大。所以，在管理中要求科室自行申報，物資管理部門結(jié)合以往領(lǐng)用數(shù)據(jù)和消耗數(shù)據(jù)與申報數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的情況下再進(jìn)行人工盤點(diǎn)。這樣可以大大提高管理部門的工作效率。

對于日消耗量，不同部門指定固定人員按照固定時間上報醫(yī)用外科口罩每日消耗數(shù)據(jù)，最終匯總到物資管理部門進(jìn)行綜合分析。監(jiān)控外科口罩日消耗數(shù)據(jù)的重點(diǎn)在于掌握依據(jù)當(dāng)日申領(lǐng)科室在崗工作人員排班表，對應(yīng)不同科室、不同崗位性質(zhì)、在崗時長以及特殊診療操作（如：吸痰、插管等操作會縮短醫(yī)用防護(hù)用品使用的時間）所造成的醫(yī)用外科口罩的消耗情況。這也要求物資管理部門的工作人員具備一定的臨床操作和護(hù)理的相關(guān)知識，良好的溝通能力，才能充分獲得醫(yī)用外科口罩的實(shí)際使用方法和理論使用方法的差距。

堅持以最小使用單元為原則，根據(jù)科室?guī)齑婊鶖?shù)以及日消耗數(shù)據(jù)，計算每一個科室當(dāng)日的庫存量。

3.1.2 二級庫看板數(shù)據(jù)應(yīng)用

第一，保障供應(yīng)時長分析。通過突發(fā)事件早期的日均領(lǐng)用量以及人員排班變化，同時參考以往一到兩年的醫(yī)用外科口罩入庫和出庫數(shù)據(jù)計算出一到兩年內(nèi)的日均消耗量，分析目前最小使用單元存量的可供消耗時長。

第二，采購量估算。根據(jù)當(dāng)日醫(yī)用外科口罩的庫存量，能夠制定合理的采購計劃。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急情況下，即便由于供應(yīng)商供貨不足或者不及時，也可以為保供贏得時間。

第三，最小使用單元存量監(jiān)控和異常預(yù)警。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，最小使用單元存量過多或過少，常有異常情況發(fā)生。如圖2 所示，在灰色列中，部分科室二級庫的醫(yī)用外科口罩的最小使用單元存量出現(xiàn)負(fù)值，顯然已經(jīng)出現(xiàn)異常。通過分析，異常情況的出現(xiàn)多與日消耗量不準(zhǔn)確相關(guān)，物資管理部門應(yīng)及時追查日消耗量，避免科室亂領(lǐng)亂用，進(jìn)而擾亂院內(nèi)調(diào)配和院外采購。

圖2 供應(yīng)商看板

第四，物資配發(fā)依據(jù)。通常情況下進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)后，物資的供應(yīng)和調(diào)配會出現(xiàn)一定的滯后，所以縮短物資的配發(fā)周期是非常有效的周轉(zhuǎn)物資的方法。在物資極度緊張、科室人數(shù)較多或者物資使用部門管理失效的情況下，為避免領(lǐng)用和發(fā)放不到位，物資管理部門可實(shí)行物資的日配給制度。但是，日配給制度會造成物資管理部門工作量的突然升高。

醫(yī)用外科口罩基于看板管理，數(shù)據(jù)清晰。在物資供應(yīng)能夠支持的情況下，適當(dāng)延長配發(fā)周期，即正常情況下實(shí)行2～3 日的配發(fā)周期。

在異常情況下，最小使用單元存量過多或過少，則視情況調(diào)整配發(fā)。如果申報的日消耗量準(zhǔn)確而存量數(shù)據(jù)顯示過多，會造成突發(fā)事件升級或者物資供應(yīng)不足時調(diào)動效率低下，因而，物資管理部門及時調(diào)低該科室的醫(yī)用外科口罩發(fā)放量，控制最小使用單元存量不超過一周的消耗量。如果申報的日消耗量準(zhǔn)確而存量數(shù)據(jù)顯示過少，特別是低于一日的理論消耗量，物資管理部門會及時補(bǔ)充最小單元的存量至一日消耗量，建議存量不低于兩日消耗量。

3.2 供應(yīng)商看板與應(yīng)用

3.2.1 供應(yīng)商看板

醫(yī)院物資管理部門作為采購部門，管理與供應(yīng)商的往來信息。醫(yī)院將入庫信息通過系統(tǒng)推送到供應(yīng)商端的看板，羅列出從該供應(yīng)商處采購入庫的明細(xì)。供應(yīng)商能夠了解到醫(yī)院入庫情況和使用結(jié)算的真實(shí)數(shù)據(jù)。

3.2.2 供應(yīng)商看板數(shù)據(jù)應(yīng)用

借助供應(yīng)商看板數(shù)據(jù)，物資管理部門將真實(shí)消耗和結(jié)算的醫(yī)用外科口罩信息瞬間推送給供應(yīng)商。一方面，數(shù)據(jù)共享方便供應(yīng)商依據(jù)醫(yī)院消耗迅速組織貨源，保障供應(yīng)；另一方面，在應(yīng)對疫情的緊張繁忙時刻，物資管理部門用看板數(shù)據(jù)取代了人工方式的低效交互，減少對賬結(jié)算的人為處置的錯誤和面對面接觸的傳染風(fēng)險，騰出更多人力從事其他更重要的工作。

4 討論

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，每個主體都有各自的職能任務(wù)和信息產(chǎn)出，要建立快速反應(yīng)和高效處理的應(yīng)急管理體系，彼此間的信息共享是協(xié)同應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵。數(shù)據(jù)發(fā)揮的重要作用貫穿整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的全過程。醫(yī)療耗材供應(yīng)鏈建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理的重點(diǎn)，信息化建設(shè)更是供應(yīng)鏈建設(shè)的基礎(chǔ)。2019 新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療耗材供應(yīng)鏈建設(shè)體系是一次真正的考驗(yàn)。物資管理部門日常的工作是否到位，信息系統(tǒng)是否足夠完善，數(shù)據(jù)支持是否全面都會真實(shí)的反應(yīng)出來。在物資管理部門中容易出現(xiàn)的短板也會充分的暴露，是一次結(jié)合理論的實(shí)戰(zhàn)。通過真實(shí)的應(yīng)用案例證明：從醫(yī)院物資管理部門的角度，體系結(jié)構(gòu)和看板機(jī)制不僅大大提升了物資的應(yīng)急管理效率，而且有力地遏制了突發(fā)事件不良影響的擴(kuò)散和二次傷害的發(fā)生。對于醫(yī)用耗材管理的重點(diǎn)離不開信息化建設(shè)，對于醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)就是數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。推動醫(yī)用耗材最小使用單元的標(biāo)準(zhǔn)化配置以及不斷調(diào)整合理的庫存基數(shù)是醫(yī)用耗材管理學(xué)科中不斷精細(xì)化的關(guān)鍵要素。